秦海峰 孫偉峰 趙春艷 趙子暢 張文娟 王佳 沈煒

（上海長海醫(yī)院 上海 200433）

淚小管炎主要是由于慢性淚囊炎上行或結(jié)膜炎下行，或者淚小管組織周圍的炎癥蔓延至淚小管所至，因此一般感染性淚小管炎較少見，比較常見的是放線菌感染以及沙眼感染引起[1]，大部分患者就診的原因是流淚、膿性分泌物增多或者淚小管息肉的出現(xiàn)等，發(fā)病率低，好多眼科臨床醫(yī)生診治的少，缺乏豐富的診治經(jīng)驗，大部分淚小管炎患者查體通常見淚下管口周圍腫脹，通常淚小點口噘起，部分可見淚小管息肉出現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者是因為淚小管息肉的原因就診，大部分低年資的臨床醫(yī)生會選擇單純的淚小管息肉切除，但是單純切除淚小管息肉會很快再次出現(xiàn)。通常此類患者都是淚小管結(jié)石引起的淚小管息肉，一般在隙燈顯微鏡下擠壓，或者霰粒腫刮匙能夠探及淚小管深部的沙粒感，大部分的結(jié)石都可以通過刮匙刮出，但因為還有部分結(jié)石殘留且出血后易造成淚小點畸形進一步加重炎癥和流淚，對患者日常工作生活影響較大。特別是在這個信息化時代，視頻終端已經(jīng)成為辦公必備工具，間斷性流淚和膿性分泌物會影響患者的工作和生活，臨床上常使用抗生素稀釋液沖洗淚道治療淚小管炎，但是效果不是很理想，復(fù)發(fā)率高，如果患者癥狀加重，特別是淚小管內(nèi)炎性物質(zhì)的集聚，可以使之?dāng)U張成粘液囊腫或膿腫，這時會有波動，內(nèi)側(cè)瞼緣腫脹，淚點凸起，必須通過手術(shù)治療，通常的手術(shù)方式有結(jié)石刮除術(shù)，淚小管切開聯(lián)合結(jié)石刮除術(shù)，部分還可以聯(lián)合人工淚小管植入術(shù)，但是各有利弊，單純的結(jié)石刮除復(fù)發(fā)率高，聯(lián)合人工淚管的植入，對術(shù)者要求高，不利于推廣，本研究采取淚小管后壁的楔形切除聯(lián)合結(jié)石刮除術(shù)，旨在觀察去除后壁的淚小管是否存在淚液引流功能異常，評價分析淚小管后壁的楔形切除聯(lián)合結(jié)石刮除術(shù)治療淚小管炎伴淚小管結(jié)石的效果，為門診手術(shù)或者社區(qū)手術(shù)推廣提供可行性的方法，緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月—2019 年6 月于上海長海醫(yī)院門診手術(shù)治療的60 例淚小管炎伴淚小管結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為實驗組和對照組，各30 例，實驗組其中男12 例，女18 例；年齡40 ～70 歲，平均（54.77±8.86）歲；病程1 ～23 個月，平均（10.47±5.82）個月，25 例患者存在流淚，擠壓淚囊區(qū)淚小管可見膿性分泌物排出，使用刮匙探查時可觸及砂礫感，8例患者出現(xiàn)淚小管息肉脫垂。對照組其中男8例，女22例；年齡39 ～72 歲，平均（55.67±10.48）歲；病程1 ～20 個月，平均（10.73±4.95）個月；23 例患者存在流淚，擠壓淚囊區(qū)淚小管可見膿性分泌物流出，使用刮匙探查可觸及砂礫感，所有患者就診時均進行淚道沖洗，鼻淚管均有水流入鼻腔，其中10例患者出現(xiàn)淚小管息肉脫出，按壓后均有分泌物溢出，淚小管處有紅腫。淚小管開口處噘起，兩組病人性別，年齡，病程等基礎(chǔ)資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中華眼科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）探針探測淚小點有砂礫感，探測淚小管發(fā)現(xiàn)大量結(jié)石樣脆性凝結(jié)物；（3）伴有淚小點周圍觸痛、紅腫以及淚小點口噘起；（4）手術(shù)耐性良好。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善常規(guī)眼部檢查，協(xié)助患者取仰臥位，局部使用利多卡因2ml 進行局部浸潤麻醉，對照組使用顯微剪沿瞼緣橫行剪開淚小管上壁，使用刮匙徹底清除結(jié)石，徹底清除結(jié)石后，使用生理鹽水沖洗淚道，術(shù)畢抗生素眼膏涂術(shù)眼后包扎，切口不用縫合，對照組麻醉后使用霰粒腫夾夾住淚小點周圍，并翻轉(zhuǎn)至皮膚面，使用顯微剪、使一葉剪刀面自淚小點插入淚小管，平行于瞼緣，剪開淚小管，自淚小點把顯微剪向下內(nèi)楔形插入，剪除淚小管后壁，使淚小管后壁剪成楔形，使用霰粒腫刮匙充分清除結(jié)石，清除結(jié)石后松開霰粒腫夾，使用生理鹽水沖洗淚道，如果出血比較多，可以在霰粒腫夾下分別縫合淚小管壁的上下緣，以達到止血的目的，包蓋術(shù)眼，完成手術(shù)。所有患者術(shù)后均采用左氧氟沙星滴眼液和氟米龍滴眼液，每天3 ～4 次，2 個滴眼液之間間隔10min，使用2 周即可停藥。如果有縫線（對照組均不縫合），5 ～7d 拆除縫線，囑咐患者定期復(fù)查，觀察期為3 個月。

1.4 評價指標(biāo)

根據(jù)淚道沖洗，局部分泌物，是否流淚判定患者療效；（1）治愈，患者未見任何不適，無流淚，無分泌物，淚小點口周圍未見紅腫，隨訪3 個月未見復(fù)發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，僅有輕度流淚，伴有少量分泌物，淚小管紅腫消失；（3）復(fù)發(fā)，淚道口或者淚小管處依然紅腫，流淚同術(shù)前，停用藥物以后依然有分泌物，隨訪3 個月后未見好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后的療效比較

實驗組治愈率高于對照組，兩組相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪3 個月，對照組患者中淚小管炎復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率為13.33%。這4 例都改做了淚小管后壁楔形切除聯(lián)合結(jié)石刮除術(shù)，后面隨訪均未復(fù)發(fā)；實驗組未發(fā)現(xiàn)淚小管再次阻塞的情況，復(fù)發(fā)率為0.00%，低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均無淚道瘢痕出現(xiàn)，未再次出現(xiàn)息肉。

3.討論

淚小管炎伴淚小管結(jié)石大多發(fā)生在女性，中老年人多見，因為持續(xù)的淚小點紅腫及出膿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大部分患者主訴強烈，特別是在目前視頻終端使用日漸增多，患者對生活質(zhì)量要求偏高的文化生活的基礎(chǔ)上，臨床上感染性淚小管炎比較少見，病原體多為放線菌和沙眼衣原體，且淚小管炎伴淚小管結(jié)石普遍存在淚囊炎、結(jié)膜炎反復(fù)發(fā)作。臨床上將淚小管炎伴淚小管結(jié)石誤診為慢性淚囊炎是誤診中最常見的現(xiàn)象，大部分患者都會經(jīng)歷一次失敗的手術(shù)，有的是僅僅剪除脫垂于淚小點外的息肉，但是很快會再次發(fā)作，單純的取石術(shù)很難將淚小管結(jié)石全部清除干凈，還有的甚至做了淚道探通聯(lián)合逆行置管術(shù)[2-4]，其主要原因在于兩種眼科疾病癥狀和體征較為相似，實際沖洗過程中沖洗針頭沒有完全進入淚道，導(dǎo)致診斷不完整，難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石等特異性癥狀，從而發(fā)生誤診誤治[5-6]。目前主要的治療方法有結(jié)石的搔刮術(shù)，淚小管切開聯(lián)合結(jié)石搔刮術(shù)，淚小管切開聯(lián)合淚道置管術(shù)等，單純的結(jié)石搔刮以及淚小管切開聯(lián)合結(jié)石搔刮術(shù)復(fù)發(fā)率高，患者一般需要反復(fù)手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，淚小管切開聯(lián)合淚道置管治愈率高，但是淚道置管并不是每個醫(yī)院都有，特別是基層醫(yī)院，推廣起來有一定的難度，而淚小管后壁楔形切除聯(lián)合結(jié)石刮除術(shù)在社區(qū)醫(yī)院也可進行，推廣率高，手術(shù)簡單。

臨床診治過程中，最好術(shù)者手術(shù)前能親自進行淚道沖洗，對患者的阻塞位置及阻塞類型有充分的了解，術(shù)中霰粒腫夾的使用，在術(shù)中能保持很好的視野，很大程度上減少了術(shù)中的出血，節(jié)約手術(shù)時間。在使用刮匙搔刮結(jié)石的過程中，應(yīng)該盡可能的刮到淚小管里面，這樣能很好的避免結(jié)石的殘留。去除淚小管后壁后，傷口可以不縫合也可以縫合，縫合的主要目的就是為了單純的止血，根據(jù)隨訪結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)縫合與否對預(yù)后沒有任何影響，楔形切除淚小管后壁后能極大的改善患者的溢淚情況，即使存在結(jié)膜松弛，因為后壁缺口大，也能很好的減輕溢淚癥狀，本研究結(jié)果顯示，60 例患者術(shù)中均見大量黃白色結(jié)石，并伴有膿性分泌物，探針探查淚小管壁質(zhì)地粗糙，可確診為淚小管炎伴淚小管結(jié)石，確診率為100%。術(shù)后隨訪3 個月，實驗組患者流淚、結(jié)膜充血、膿性分泌物等癥狀均消失，淚小管腫脹消失且擠壓后無分泌物流出，沖洗淚道通暢，創(chuàng)口愈合良好，不見明顯瘢痕，治愈率為100%，治愈高可能和術(shù)后隨訪時間短有關(guān)。對照組部分患者淚小管的橫行切口有的會自行愈合，愈合后因為特殊的淚小管結(jié)構(gòu)可能會造成再次的復(fù)發(fā)，以上結(jié)果說明淚小管后壁的楔形切除及結(jié)石刮除術(shù)能夠有效治療淚小管炎伴淚小管結(jié)石，對淚小管分泌物及結(jié)石具有較好清除作用，促進淚小管功能恢復(fù)，且術(shù)后未復(fù)發(fā)未出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究中手術(shù)方法在使用霰粒腫夾后淚小管后壁的楔形切除聯(lián)合結(jié)石刮除為主要目的，具有操作簡便、視野清晰的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，清除率較高，能夠有效避免復(fù)發(fā)，術(shù)后給予局部抗炎治療可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后，一次性解決患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。