盧雄 張歡 李海慶

（1 廣西賀州市人民醫(yī)院介入科 廣西 賀州 542899）

（2 廣西賀州市人民醫(yī)院科教科 廣西 賀州 542899）

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，逐漸成為各種原因所致脾功能亢進(jìn)首選的治療手段[1]。但是，由于PSE 術(shù)后肺炎、上消化道出血、脾膿腫、脾壞死、頑固性腹水、胸腔積液、腸梗阻、胰腺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)，某種程度上限制了這一技術(shù)的廣泛使用[2]。掌握療效與術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一[3]。本文就PSE 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及應(yīng)對(duì)措施綜述如下。

1.脾栓塞綜合征

1.1 發(fā)熱

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4-6]PSE 術(shù)后發(fā)熱原因在于：栓塞術(shù)后部分脾臟組織缺血、缺氧、血栓形成，軟組織無菌性壞死，產(chǎn)生的吸收熱；曾國祥[7]等認(rèn)為脾栓塞術(shù)后對(duì)機(jī)體造成損傷，影響患者免疫功能，使免疫球蛋白水平下降，大量研究數(shù)據(jù)表明[8-10]脾栓塞術(shù)后機(jī)體會(huì)形成特殊抗體及移除特殊抗原物質(zhì)的能力下降，補(bǔ)體、調(diào)理素及吞噬作用激素的產(chǎn)生均發(fā)生障礙，因而降低了患者機(jī)體對(duì)感染的防衛(wèi)能力，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生反應(yīng)性發(fā)熱。

1.2 脾區(qū)疼痛

脾臟部分栓塞術(shù)后出現(xiàn)腹痛，目前認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）術(shù)后脾臟組織液化水腫牽拉脾臟包膜，刺激包膜痛覺感受器，導(dǎo)致疼痛；（2）局部炎癥反應(yīng)釋放5-羥色胺、白介素、前列腺素等可直接刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生痛覺；（3）脾臟炎癥滲出，刺激腹膜引起疼痛[11]。

1.3 肝功能損害

患者PSE 術(shù)后肝功能損害主要表現(xiàn)為血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）高出正常上限值2 倍以上，部分伴有天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）上升到正常值一倍以上，按照Child-Pugh 肝功能分級(jí)評(píng)為B 級(jí)，多項(xiàng)研究表明：肝損害與腸源性內(nèi)毒素血癥密切相關(guān)。肝損的原因考慮如下：PSE 后器官缺血缺氧，容易產(chǎn)生內(nèi)毒素，肝臟是清除內(nèi)毒素和解毒的主要器官，內(nèi)毒素可直接對(duì)肝臟造成損傷；再者PSE 后脾靜脈血流量減少，門脈血流量減少，入肝血流減少，血液重新分布，肝動(dòng)脈再灌注損傷，血小板快速凝集等都有可能造成肝損害，PSE 術(shù)后患者肝損害多為一過性，1 周后自動(dòng)恢復(fù)，給患者積極護(hù)肝保肝治療，定期復(fù)查肝功能，如肝損害嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝衰竭和肝性腦病，必要時(shí)請(qǐng)重癥科及肝科協(xié)助治療。

1.4 頑固性呃逆

主要是脾上極栓塞后壞死炎癥刺激膈胸膜和炎性滲出物通過淋巴引流至左側(cè)胸腔所致，這與多篇文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[10-12]，術(shù)后給予激素減輕炎癥水腫和對(duì)癥治療如：肌注氯丙嗪或口服巴氯芬后可緩解，中醫(yī)針灸對(duì)頑固性呃逆亦有一定療效。

1.5 麻痹性腸梗阻

主要臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、停止或減少排氣排便，影像學(xué)可見下腹部多發(fā)淺小液平，考慮與PSE 術(shù)后長時(shí)間臥床、腸蠕動(dòng)減慢、脾區(qū)疼痛致活動(dòng)減少，腸道炎性物質(zhì)分泌及刺激有關(guān)，治療上可口服乳果糖加快腸蠕動(dòng)，保留灌腸促進(jìn)排便，中醫(yī)針刺艾灸等處理。如內(nèi)科保守治療效果不佳，可請(qǐng)外科協(xié)助治療。

2.嚴(yán)重并發(fā)癥

2.1 左下肺炎、肺不張、左側(cè)胸腔積液

由于左側(cè)膈肌與脾上極緊貼的解剖關(guān)系，脾上極梗死后易出現(xiàn)無菌性炎性滲液，脾區(qū)疼痛引起呼吸運(yùn)動(dòng)受限，造成支氣管排痰不暢，甚至導(dǎo)致左下肺肺炎；門靜脈高壓使得胸壁靜脈回流不暢、胸壁靜脈淤血，可能導(dǎo)致頑固性胸水。因此，術(shù)前給予患者口服藥物降低門靜脈壓力，術(shù)后鼓勵(lì)患者自主呼吸、有效咳嗽，24h 后取半臥位或坐位等，可減少肺炎及胸腹水出現(xiàn)。

2.2 大量腹水

門靜脈高壓持續(xù)存在，易引發(fā)大量腹水，術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT和肝功能和血常規(guī)，如有感染依據(jù)，及時(shí)加強(qiáng)抗感染，如果出現(xiàn)低蛋白血癥，患者飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)，少吃多餐，靜脈輸注人血白蛋白，加大血漿蛋白攝入，加大利尿劑用量，必要時(shí)留置胸腔或腹腔引流管，對(duì)胸腹水進(jìn)行引流處理。

2.3 脾損傷

脾膿腫是脾栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，后果十分兇險(xiǎn)。其原因可能為：（1）脾功能亢進(jìn)伴發(fā)門靜脈高壓患者，行PSE 術(shù)后，正常的脾臟實(shí)質(zhì)發(fā)生醫(yī)源性梗死，使得脾臟一部分的免疫能力缺失，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；（2）脾栓塞術(shù)后，脾靜脈回流受限，血流速度減低，來自于腸道內(nèi)的細(xì)菌可經(jīng)脾靜脈逆流進(jìn)入脾臟內(nèi)，造成感染；（3）栓塞范圍的大小決定了脾膿腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，這與王彤等報(bào)道：PSE 栓塞體積過大及術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格是脾膿腫發(fā)生的主要原因是一致的，我們行脾動(dòng)脈栓塞前常規(guī)先經(jīng)動(dòng)脈灌注甲硝唑100ml，栓塞術(shù)后持續(xù)兩聯(lián)抗生素抗感染1 周，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防脾膿腫發(fā)生，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，堅(jiān)持使用一次性滅菌耗材，一旦發(fā)生脾膿腫，在積極抗感染基礎(chǔ)上，行膿腫穿刺引流，并用甲硝唑沖洗膿腔，促進(jìn)膿腔愈合。脾栓塞后，脾臟淤血腫脹，包膜水腫，短期內(nèi)脾臟體積較前增大，如合并脾膿腫或假性囊腫，受外力等因素極易發(fā)生脾破裂，脾破裂非常危重，可出現(xiàn)失血性休克甚至死亡，要引起重視，生命征平穩(wěn)情況下可以保守治療，保守治療效果不佳采取脾切除手術(shù)治療。

3.異位栓塞

3.1 胰腺炎

PSE 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生與以下因素有關(guān)：（1）部分胰腺動(dòng)脈分支被栓塞；（2）造影劑大量灌注引起胰腺微循環(huán)量和血液成份的改變；（3）離子型造影劑的毒性作用，其中主要原因是部分胰腺動(dòng)脈分支被栓塞所致?；颊咝g(shù)后如出現(xiàn)腰背痛加重，血淀粉酶明顯升高，CT 檢查提示胰腺體尾部腫脹，增強(qiáng)后部分區(qū)域未見強(qiáng)化，左側(cè)腎周筋膜增厚。提示胰腺炎存在。及時(shí)禁食、補(bǔ)液、抗炎等治療，必要時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)科、普外科協(xié)助治療。

3.2 膽囊炎、膽囊穿孔

膽囊主要靠膽囊動(dòng)脈供血，膽囊動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，幾乎無側(cè)支循環(huán)，損傷或堵塞膽囊動(dòng)脈極易引起膽囊缺血、壞死，介入術(shù)中能夠影響膽囊血供及損傷膽囊動(dòng)脈的因素均為引起膽囊炎發(fā)生的直接因素例如：未能超選避開膽囊動(dòng)脈、推注栓塞劑過快、術(shù)中損傷血管、PSE 術(shù)后胃腸道反應(yīng)，消化不良，膽汁淤積等都有可能并發(fā)膽囊炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)穿孔。因此，PSE 術(shù)中盡量避開膽囊動(dòng)脈，減少并發(fā)癥發(fā)生。

4.脾－門靜脈血栓形成

近期多項(xiàng)研究結(jié)論表明肝硬化時(shí)門靜脈血流速度下降程度及側(cè)支循環(huán)中最粗一支的側(cè)支循環(huán)的血流量，是肝硬化時(shí)門靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有報(bào)道認(rèn)為這是一種病死率較高的并發(fā)癥，在PSE 術(shù)中主要與脾栓塞體積過大有關(guān)，PSE 后脾動(dòng)脈血流減少，脾靜脈血流變慢，血小板快速增長，導(dǎo)致脾－門靜脈血栓形成，然后門脈壓力增高，隨著門脈壓力增高，將會(huì)增加上消化道大出血機(jī)會(huì)，主要是食道胃底靜脈曲張破裂出血，臨床表現(xiàn)為大量嘔血，保守治療上可行三腔二囊管壓迫、內(nèi)科藥物治療如：生長抑素等。

5.結(jié)語

PSE 因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果滿意，且保留部分脾功能等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為脾功能亢進(jìn)的首選治療方法。但是，我們也要認(rèn)識(shí)到PSE 的并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后密切觀察，分析并發(fā)癥原因，盡可能及時(shí)處理，完善應(yīng)對(duì)措施，減少不良后果的發(fā)生。