何曉紅 杜剛（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 廣西 南寧 530021）

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的觀念在我國不斷的推廣，現(xiàn)在已成為外科護(hù)理中的熱點(diǎn)。ERAS 最早由丹麥的外科醫(yī)生提出，其核心理念就是通過循證醫(yī)學(xué)，不斷優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。具體措施包括縮短圍手術(shù)期禁食時(shí)間、優(yōu)化麻醉方式、減少手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期的保暖、術(shù)后早期下地活動(dòng)等[1]。在關(guān)節(jié)外科中，加速康復(fù)外科主要集中于營養(yǎng)支持、麻醉方案的優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓形成及早期下地活動(dòng)[2]。其中早期下地活動(dòng)對于關(guān)節(jié)置換病人的膝關(guān)節(jié)功能、預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少住院日等均具有重要作用。本文主要就早期下地活動(dòng)的定義、國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀、重要性及可能的并發(fā)癥等做一綜述，為臨床提供參考。

1.早期下地活動(dòng)的定義

目前國內(nèi)外專家對于全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后早期下地活動(dòng)的重要性已達(dá)成共識，但對于早期下地活動(dòng)的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國外文獻(xiàn)中對于早期下床活動(dòng)多數(shù)指術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)床邊坐立，48h 內(nèi)行走。我國目前對于早期下床活動(dòng)也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多認(rèn)為早期下地活動(dòng)是指關(guān)節(jié)置換術(shù)后24h 內(nèi)，多數(shù)TKA術(shù)后患者下地活動(dòng)多在術(shù)后48h ～72h 之間[3]。

2.早期下地活動(dòng)的重要性

早期下床活動(dòng)對于TKA 置換術(shù)后患者，可以有效地預(yù)防膝關(guān)節(jié)的僵硬、減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹、降低深靜脈血栓的發(fā)生率，此外還可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后墜積性肺炎的發(fā)生率，還可以降低住院時(shí)間和費(fèi)用[4]。

2.1 預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國家采取綜合措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，目前其血栓發(fā)生率僅為0.63 ～0.90%，而我國關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率為3.19%。目前在深靜脈血栓的眾多預(yù)防措施中，抗凝藥物及物理治療是主要的預(yù)防方法[5]。

國外研究表明，早期下床活動(dòng)可以有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，在Pearse 的一項(xiàng)針對TKA 術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的研究中，術(shù)后24h 內(nèi)下床下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯降低[6]。另外一項(xiàng)研究也顯示出同樣的結(jié)果，即術(shù)后當(dāng)天下地可以有效降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)也降低了肺栓塞死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期下床活動(dòng)由于可以促進(jìn)血液循環(huán)，有效的降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.2 改善膝關(guān)節(jié)功能

改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生存質(zhì)量是手術(shù)及術(shù)后康復(fù)要達(dá)到的最終目標(biāo)，如何提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能是EARS 重要的內(nèi)容。而TKA 術(shù)后早期活動(dòng)一方面可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，另一方面可以提高患者的滿意度，縮短住院時(shí)間。早期活動(dòng)一般包括下肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡功能及行走步態(tài)訓(xùn)練，這些對于患者維持下床活動(dòng)的穩(wěn)定性具有重要作用，也是恢復(fù)患者正常步態(tài)并進(jìn)行獨(dú)立日常生活活動(dòng)的基礎(chǔ)[7]。

此外，早期下地活動(dòng)還有助于患者獲得良好的平衡功能，降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，TKA 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)還可促進(jìn)下肢肌力的恢復(fù)、減少周圍組織粘連、有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。早期下地活動(dòng)也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的腫脹，通常早期下地活動(dòng)配合冰敷來進(jìn)行，冰敷可以減輕局部下肢腫脹程度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]。

2.3 提高護(hù)理質(zhì)量

在臨床護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的匱乏及認(rèn)識的不足，造成護(hù)理人員未能完全履行指導(dǎo)緩和早期下地的活動(dòng)，這種由于護(hù)理措施不到位或者延遲執(zhí)行，稱為護(hù)理缺失。護(hù)理缺失會(huì)影響患者的安全及護(hù)理質(zhì)量[9]。為了達(dá)到患者術(shù)后早期下床活動(dòng)這一目標(biāo)，會(huì)促使醫(yī)護(hù)人員之間加強(qiáng)交流，積極改善護(hù)理質(zhì)量，一方面通力合作，減輕患者的疼痛，鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng)。另一方面，通過不斷完善護(hù)理記錄，提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，包括標(biāo)識患者下床活動(dòng)距離、建立床頭提醒牌、陪伴患者下床活動(dòng)、完善患者下床活動(dòng)記錄表、進(jìn)行早期下床活動(dòng)再教育。

2.4 促進(jìn)臟器系統(tǒng)功能恢復(fù)

研究表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，增加患者的食欲，有利于患者術(shù)后的營養(yǎng)支持。此外，由于大部分患者并不習(xí)慣床上排便，術(shù)后多容易出現(xiàn)尿潴留的情況。指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者自行去廁所排尿，減少了導(dǎo)尿次數(shù)及尿管留置的時(shí)間，降低尿潴留的時(shí)間及發(fā)生率[10]?；颊咴缙谙麓不顒?dòng)，由于膈肌下降，增大了患者肺活量，也有助于減少肺部墜積性肺炎的發(fā)生。因此，早期下床活動(dòng)可促進(jìn)消化體統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

2.5 減少住院時(shí)間

早期下地活動(dòng)，能促進(jìn)身體各個(gè)器官功能的恢復(fù)，一方面促進(jìn)了機(jī)體的康復(fù)，也給了患者更好的自信心，減緩了患者的焦慮情緒，提高了患者的滿意度。另一方面，早期下地活動(dòng)組病人的平均住院時(shí)間明顯縮短，降低了患者的平均住院費(fèi)用。這是由于患者早期下地，尿潴留及墜積性肺炎的發(fā)生率降低，同時(shí)患者自我感覺良好，也會(huì)配合醫(yī)生的醫(yī)囑，更加積極的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.早期下地活動(dòng)的并發(fā)癥

早期下地活動(dòng)也會(huì)有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，常見為暈厥、跌倒等不良事件，其中術(shù)后直立不耐受是常見的原因。術(shù)后直立不耐受是指患者在術(shù)后直立是出現(xiàn)頭暈、惡心、視力模糊甚至?xí)炟实劝Y狀，收縮壓下降大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓下降大于10mmHg。有文獻(xiàn)表明，約一半的術(shù)后患者術(shù)后6h 下床會(huì)發(fā)生直立不耐受，而在24h 內(nèi)下床，其發(fā)生率為20%。直立不耐受的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[11]。臨床上多采取在直立前先坐位半小時(shí)，促使患者適應(yīng)直立體位，然后在醫(yī)護(hù)人員或家屬攙扶下緩慢站起，采取逐步適應(yīng)的方式，可有效降低直立不耐受的發(fā)生率。另外，如果對于合并假體周圍骨折的患者，早期下地會(huì)增加假體移位的可能，術(shù)后盡早拍片復(fù)查，排除假體周圍骨折是有效的措施。

綜上所述，TKA 術(shù)后早期下地活動(dòng)有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)內(nèi)臟系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，降低相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)縮短了患者的住院時(shí)間，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，但在執(zhí)行過程中，需要制定相應(yīng)的流程，避免相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。