劉文麗，穆 欣，張 鍵，趙恩兵，韓 丹，武 萌

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061)

2014年我國正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建設，這是由國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內(nèi)組織的一項培訓活動，旨在提高住院醫(yī)師的臨床技能和理論知識，培養(yǎng)醫(yī)師在臨床常見病、多發(fā)病工作中的獨立能力以及解決問題的能力。目前，我國30多個省(除西藏外)正在開展住院醫(yī)師培訓，截至2014年底，共55 000名住院醫(yī)師參加了559家醫(yī)院的8 500個住院醫(yī)師項目。到2020年，任何申請臨床工作的醫(yī)生都必須完成一個住院醫(yī)生項目的培訓。

傳統(tǒng)教學通常以被動講授方式為主，導致學員學習積極性不高，參與度不夠，學習效率低下，最終不利于規(guī)培學員能力的培養(yǎng)。而案例式教學，一種經(jīng)典的教學方式，則是通過實例向?qū)W員傳授知識，讓學員充分發(fā)揮主觀能動性，自己思考和分析問題；教師負責對學員的領(lǐng)悟和操作能力進行點撥，使學員能夠快速掌握專業(yè)技能。案例教學最初主要應用于管理學領(lǐng)域，近年在臨床學科教學以及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中得到了推廣[1-5]。

由于皮膚科疾病種類繁多，患者人群分布廣，病種之間聯(lián)系并不緊密，如何使規(guī)培學生在短時間內(nèi)達到培養(yǎng)目標，案例教學法在皮膚病的臨床教學中的應用逐漸受到重視。因此，結(jié)合我院實際情況，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員以非皮膚科專業(yè)為主，且在皮膚科輪轉(zhuǎn)時間短(1個月)，學習任務重、內(nèi)容新，我們采用案例教學于非皮膚科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2014～2017級非皮膚科專業(yè)在皮膚科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師60例為研究對象，依據(jù)學員輪轉(zhuǎn)批次交替行傳統(tǒng)教學法和案例教學法進行教學。其中，案例教學組27例，傳統(tǒng)教學組33例。兩組間年齡、性別、學歷和入學考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)教學組。教師指導規(guī)培學員進行常規(guī)的臨床學習，傳授相關(guān)疾病診斷和治療的知識，每日帶領(lǐng)學生，通過病史采集、體格檢查、皮損描述及輔助檢查，提出診斷和鑒別診斷，最后給予治療方案。學生通過學習認識：皮膚病的癥狀和體征(8個原發(fā)性皮損和10個繼發(fā)性皮損)，認識常見皮膚病，比如：感染性皮膚病(病毒性、細菌性、真菌性等)；變態(tài)反應或紅斑鱗屑性皮膚病(皮炎、濕疹、特應性皮炎、銀屑病等)；血管性皮膚病(過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑)；自身免疫性疾病(天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等)。教學主要以教師為主體，單向傳授的模式，學員聽教師講解分析相關(guān)問題、跟隨教師查房等，所有學員均參加規(guī)定的教學大綱學習及考核流程。

案例教學組。案例教學組學員同樣參與上述過程的學習。但是，在案例教學中，教師選擇典型病例，提前向?qū)W員發(fā)送患者的病史和輔助檢查等相關(guān)資料，讓自行查找相關(guān)文獻并進行前期的基本分析。在帶教過程中學員為主體，學生到床旁自行詢問病史，查體，與患者溝通，提出診斷和治療方案。在整個過程中，教師負責鼓勵學員提出問題并提供解決問題的方法，出現(xiàn)偏差時，及時引導糾正，培養(yǎng)學生獨立自主的能力，所有學員均參加規(guī)定的教學大綱學習及考核流程。

1.3 評價標準

所有學員在培訓結(jié)束后都要進行出科考核，包括問卷調(diào)查和專業(yè)考核。

問卷調(diào)查。問卷調(diào)查設計4個內(nèi)容，依次為：調(diào)動學習的積極性、培養(yǎng)自主學習能力、提高臨床思維能力、提高分析與解決問題的能力。讓學員自己評價這兩種教學方式，其中“1”代表不同意，“2”代表不太同意，“3”代表說不清，“4”代表基本同意，“5”代表完全同意。評價1～3為代表不滿意，4和5為滿意。

?？瓶己?。?？瓶己税ɡ碚摽己撕蛯嵺`考核，考核成績均以百分制計算。理論考核包括基礎知識和病例分析能力，采用閉卷考試，各50分；實踐考核包括病史采集和?？撇轶w，各50分；兩組學員采用相同難度的試卷和臨床病例。教學后對教學效果進行評價。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷評價

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，案例教學組學員各項指標滿意度均高于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義(見表1)。

2.2 考試成績評價

考試成績評價兩組學員對專業(yè)知識的掌握程度，結(jié)果顯示：案例教學組在理論考核和實踐考核成績均高于傳統(tǒng)教學組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(見表2)。

表1 教學效果問卷調(diào)查結(jié)果分析 [n(%)]

表2 兩組學生學習成績比較分)

3 討論

皮膚科研究作為一種形態(tài)科學，涉及3 000多種疾病，每種疾病形態(tài)各不相同，因此對于剛步入臨床的醫(yī)師，辨別有些困難。另外，皮膚病是建立在形象學基礎上進行分類識別，無論臨床還是病理，在學習上沒有竅門，唯有多學多看。完全看書或者看圖譜容易造成似是而非的感覺，進步不大，只有多接觸病人，帶著實際問題去查找相關(guān)資料，才利于知識的儲備。對于非皮膚科的學員來說，由于其基礎薄弱，輪轉(zhuǎn)時間短，如何快速熟悉皮膚科的病癥及方法是帶教教師的首要任務。在輪轉(zhuǎn)中，學員大部分時間在病房，患者的診斷已經(jīng)明確，診療計劃也由上級醫(yī)生確定，通過傳統(tǒng)教學模式，學員會明顯感覺到缺少獨立的思考意識，沒有融入感，在學習時會產(chǎn)生消極怠工的情緒，輪轉(zhuǎn)最后通常感覺收獲不多。

案例教學，始于美國哈佛大學，主要內(nèi)容為指導教師運用典型案例為學生進行特定場景下的案例分析，引導學生獨立思考，鼓勵學生積極表達自己的想法，從而提高學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。案例教學法在西方國家比較流行，在我國醫(yī)學教育領(lǐng)域的實踐中比較緩慢，究其原因主要是案例庫構(gòu)建的不完善。案例教學中病例選擇一定要有典型性，尤其是針對非本專業(yè)的，一定要淺顯易懂，做到深入淺出。比如濕疹的不同分類，急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹雖然形態(tài)學上相似，但是其病程不一樣，治療藥物也不同。且不同發(fā)病年齡其發(fā)病機理也不盡相同，診治方式也需區(qū)別對待。另外，案例教學中指導教師提前設定的問題一定要有啟發(fā)性、邏輯性，便于學生一步步加深對理論和臨床知識的掌握[6-9]。比如可以提前將臨床病例分配給學員，讓他們自己先分析，有問題查找相關(guān)資料。比如選取1例帶狀皰疹的案例，指導教師可以設定以下幾個問題：①該病發(fā)病機制是什么？②該病的臨床表現(xiàn)有哪些？③該病常規(guī)的治療方式有哪些等。通過提前設定諸如此類的問題，讓非本專業(yè)的學員具備一定的理論基礎，方便他們更快地掌握該病的診治方式和手段。同時在案例討論中，要始終堅持教師是引導者，學員是主體。為了更快開展討論活動，可以選擇1名學員進行發(fā)言，然后依次對該學員的意見進行補充和反駁等。期間一定要鼓勵學員提出不同的觀點，由于是非本專業(yè)，對于某些疾病的治療可能有新的想法，不拘泥于常規(guī)。在案例教學最后，通常要概括總結(jié)，一般需要指導教師對學員的表現(xiàn)進行點評和指導。包括概括該案例所涉及的一些規(guī)范化操作技能和理論知識點；理清治療該病的常規(guī)思路。通過案例式教學，不僅可以提高學員的專業(yè)技能，還能進一步鞏固指導教師的知識，實現(xiàn)教學相長的目的。

本文分別采用案例式教學和傳統(tǒng)式教學培訓非皮膚科專業(yè)住院醫(yī)師在皮膚科的學習，結(jié)果發(fā)現(xiàn)案例式教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)式教學，提高了學員學習的積極性，自主學習能力，臨床思維能力以及分析與解決問題的能力[10]。因此，案例式教學也可以應用于其他學科的學習，不僅能夠提高學員學習的積極性和主動性，還可以讓學員掌握更多的知識。