劉 軒，覃亞周，張鳳俊，李晶明，劉秋平

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710061；2.南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，江西 南昌 330006)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒及低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病[1]，2010年全球流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示在全球每年出生的1300萬的早產(chǎn)兒中，ROP患兒的數(shù)量高達到5萬人，而我國ROP的發(fā)病率近年來也呈上升趨勢，ROP的防治任務(wù)依然十分嚴峻[2-3]。早期進行干預(yù)治療大部分患兒可以避免致盲，完備的防治措施將降低患兒致盲率，減輕公共衛(wèi)生負擔。ROP防治的第一步就是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查，因此對需要從事篩查工作的眼科臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)成為眼科學(xué)教學(xué)的重要部分。在以往的篩查中，雙目間接眼底鏡是最主要的檢查工具，眼科學(xué)教學(xué)的第一個難點就是培訓(xùn)檢查者熟練使用雙目間接眼底鏡，這本身需要較長的一個學(xué)習(xí)過程；其次由于無法采集圖像，使得教學(xué)者只能通過示教鏡進行演示教學(xué)，加之早產(chǎn)兒無法配合檢查，教學(xué)演示效果不佳；另外，雙目間接眼底鏡眼底檢查的范圍有限，在檢查患兒眼底周邊視網(wǎng)膜情況時需要頂壓，對患兒的刺激更大，使其易于哭鬧難以配合，延長了檢查時間，增加了患兒發(fā)生吐奶、反吸、心動過緩等相關(guān)不良反應(yīng)的風險[4-6]。以上種種弊端不僅導(dǎo)致臨床教學(xué)的效果不佳，更使眾多參與培訓(xùn)的眼科醫(yī)師喪失學(xué)習(xí)信心，難以勝任早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查工作。隨著科技的發(fā)展，以RetcamIII為代表的廣角視網(wǎng)膜數(shù)字照相系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于嬰幼兒眼底檢查，與雙目間接眼底鏡相對比，RetcamIII具有操作簡便，可實時采集眼底和眼前段動態(tài)和靜態(tài)圖像，檢查范圍廣等優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。因此，本研究探討RetcamIII眼科臨床醫(yī)師培訓(xùn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查教學(xué)實踐中的應(yīng)用，并與雙目間接眼底鏡檢查比較，考核兩者的教學(xué)效果及眼科臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)成長曲線。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究共納入南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院以及與西安交大第一附屬醫(yī)院合作的從事ROP篩查工作的眼科臨床醫(yī)師，共計28人。將其隨機分為兩組：一組采用雙目間接眼底鏡進行觀察教學(xué)；另一組使用新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)RetcamIII進行觀察教學(xué)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審查和批準。

1.2 方法

(1)常規(guī)檢查準備 所有患兒檢查前1小時禁食禁水，雙眼滴入復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行散瞳處理，檢查前雙眼滴入0.4%奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，檢查單包裹固定患兒手和腳，助手協(xié)助固定患兒頭部，使用早產(chǎn)兒專用開瞼器開瞼。

(2)雙目間接眼底鏡檢查教學(xué)法 患兒平臥在檢查床上，檢查者站在檢查床的床頭或兩旁，戴上雙目間接眼底鏡，接通電源，調(diào)瞳距及投射光斑的位置。調(diào)整適度的光線，左手持透鏡，透鏡距離患眼約50mm，始終保持光源、透鏡、瞳孔在一條線上，可以清晰地觀察到眼底，依次檢查后極部、上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)。檢查周邊視網(wǎng)膜時，左手持透鏡，右手持鞏膜頂壓器，輕柔頂起鞏膜同樣依次檢查[8]。檢查過程中，學(xué)習(xí)者可以通過雙目間接眼底鏡上的示教鏡觀察到檢查者所觀察到的圖像，檢查者通過邊觀察邊示教教學(xué)。

(3)RetcamIII眼底檢查教學(xué)法 患兒平臥在檢查床上，檢查者坐在檢查床頭，使用廣角視網(wǎng)膜照相系統(tǒng)進行拍攝，常規(guī)拍攝患兒雙眼眼底5個部位，分別為后極部、上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)，根據(jù)具體情況增加拍攝檢查部位。檢查過程中，學(xué)習(xí)者可以通過RetcamIII的實時動態(tài)圖像及拍攝的靜態(tài)圖像進行觀察，檢查者通過圖像進行教學(xué)。

(4)統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行分析。兩組的考核平均成績采用均數(shù)±標準差來表示，并采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RetcamIII是眼科臨床醫(yī)師培訓(xùn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查教學(xué)實踐中的應(yīng)用方式

目前我國眼科臨床醫(yī)師依照中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)進行ROP篩查[1]，該指南詳細介紹了早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，并對ROP病變的分期及Plus病變給出了圖片示例。在教學(xué)實踐過程中，先由示教教師演示操作并先進行圖像采集，再讓參與培訓(xùn)的眼科臨床醫(yī)師從采集單張眼底后極部圖像開始，分步驟多次進行，待后極部圖像采集熟練后再進行周邊部位視網(wǎng)膜圖像采集，根據(jù)熟練程度，依次增加直至完成整個篩查過程。在實際臨床教學(xué)操作過程中，盡量選擇一些比較典型的患兒病例進行示教，以中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)中的圖片作為參考，受訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)采集的圖像給出初步診斷以及診斷依據(jù)，示教老師提出意見和建議，使受培訓(xùn)的眼科臨床醫(yī)師最終完全掌握這項操作。經(jīng)過實際訓(xùn)練操作不難發(fā)現(xiàn)，相較于雙目間接眼底鏡，RetcamIII使用簡單便捷，能獲取清晰的眼底圖像(圖1)，幫助眼科臨床醫(yī)師提高ROP篩檢能力。

圖1 RetcamIII早產(chǎn)兒眼底五方位圖像示例A：后極部；B：上方；C：下方；D：鼻側(cè)；E：顳側(cè)

2.2 RetcamIII眼科臨床醫(yī)師培訓(xùn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查教學(xué)實踐中的應(yīng)用效果分析

將接受培訓(xùn)的眼科臨床醫(yī)師28名，隨機分成兩組，第一組采用雙目間接眼底鏡進行觀察教學(xué)；第二組使用RetcamIII進行觀察教學(xué)。我們使用問卷調(diào)查及階段性考核的方式來評估兩種教學(xué)手段的效果差異。雙目間接眼底鏡組的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：78.6%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的學(xué)習(xí)興趣和實際操作興趣，71.4%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的篩查效率及對ROP的掌握程度，57.1%的受培訓(xùn)人員表示該教學(xué)方法對臨床工作尤其在跟患者家屬溝通時具有較大的幫助，64.3%的受培訓(xùn)人員表示此種教學(xué)方式值得推廣。RetcamIII組的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：100%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的學(xué)習(xí)興趣和實際操作興趣，85.7%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的篩查效率及對ROP的掌握程度，92.9%的受培訓(xùn)人員表示該教學(xué)方法對臨床工作，尤其在跟患者家屬溝通時具有較大的幫助，100%的受培訓(xùn)人員表示此種教學(xué)方式值得推廣。對調(diào)查問卷獲得的數(shù)據(jù)進行分析，兩組在四個問題的回答上，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 受培訓(xùn)人員問卷調(diào)查情況

階段性考核形式為至少兩名帶教老師擔任考官，考核的內(nèi)容主要包括：檢查流程、檢查熟練度、檢查時間、檢查部位及初步診斷，每項具有相應(yīng)的分數(shù)，由考官單獨給出評分，平均分即為階段性考核成績。我們對兩組數(shù)據(jù)進行T檢驗，兩組數(shù)據(jù)在五個流程上都有顯著的差異。

表2 階段性考核得分情況

我們定義≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，60～69為及格，<60為不及格，具體階段性考核成績分布詳見表2。對兩組考核成績進行平均值計算得出：使用雙目間接眼底鏡進行觀察教學(xué)組的考核平均成績?yōu)?78.4±7.20)分，而使用RetcamIII進行觀察教學(xué)組的考核平均成績?yōu)?86.9±4.65)分，根據(jù)成績分布結(jié)果，我們對兩組考核成績采用Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果顯示有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-2.924,P=0.003)。

表3 階段性考核成績分布

3 討論

ROP是一種可避免的致盲性疾病，通過早期進行眼底檢查來發(fā)現(xiàn)病變，早期干預(yù)才能有效阻斷疾病的發(fā)生與發(fā)展，挽救患兒視力，因此ROP篩查也成為防盲治盲工作的重點。雙目間接眼底鏡和RetcamIII均是目前用來進行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的重要手段。雙目間接眼底鏡價格相對便宜且攜帶方便，但其對操作者要求較高，培養(yǎng)一名能勝任篩檢工作的醫(yī)師所需時間成本高[9]，難以滿足大量早產(chǎn)兒篩檢工作的需求。隨著科技的發(fā)展和進步，以RetcamIII為代表的廣角視網(wǎng)膜照相系統(tǒng)的逐漸應(yīng)用于臨床，其具有較高的特異度和靈敏度，使得小兒眼底篩查變得相對簡單[10]。鐘瓊蕾等人研究發(fā)現(xiàn)RetcamIII與間接眼底鏡在早產(chǎn)兒眼底疾病篩查中兩者檢查結(jié)果一致率高，認為RetcamIII在早產(chǎn)兒眼底疾病篩查中也可作為一種有效、準確的檢查方法[11]。

本項研究在ROP的篩查教學(xué)中比較了雙目間接眼底鏡和RetcamIII兩種不同的檢查手段，兼顧受培訓(xùn)者的主觀感受，從檢查流程、檢查熟練度、檢查時間、檢查部位及初步診斷這五個方面進行教學(xué)效果評估。結(jié)果顯示：使用雙目間接眼底鏡進行觀察教學(xué)組的考核平均成績?yōu)?78.4±7.20)分，而使用RetcamIII進行觀察教學(xué)組的考核平均成績?yōu)?86.9±4.65)分，兩者差異顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。從這個結(jié)果不難看出，RetcamIII在眼科臨床醫(yī)師培訓(xùn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查教學(xué)實踐中并不弱于雙目間接眼底鏡；由于掌握雙目間接檢眼鏡需要一定的學(xué)習(xí)時間，而RetcamIII的學(xué)習(xí)曲線相對較短，因此RetcamIII的熟練掌握要明顯快于傳統(tǒng)雙目間接檢眼鏡,可以更快更好的掌握了ROP的篩查技能，受培訓(xùn)者對RetcamIII認可度也更高。在RetcamIII教學(xué)組，受培訓(xùn)者在觀摩帶教老師的操作演示后，主動操作意愿更明顯，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，100%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的學(xué)習(xí)興趣和實際操作興趣，85.7%的受培訓(xùn)人員表示此種方法提高了自己的篩查效率及對ROP的掌握程度，92.9%的受培訓(xùn)人員表示該教學(xué)方法對臨床工作，尤其在跟患者家屬溝通時具有較大的幫助，100%的受培訓(xùn)人員表示此種教學(xué)方式值得推廣受訓(xùn)者對RetcamIII的接受度更高，認為此項檢查手段能激發(fā)自己的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力，幫助更快掌握篩查技能，值得在臨床教學(xué)中推廣。

大部分早產(chǎn)兒的眼底檢查需在新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)進行，操作簡便、耗時短的檢查方式才能減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，最大程度的保障早產(chǎn)兒的健康。傳統(tǒng)的雙目間接眼底鏡需要眼科醫(yī)師手持儀器對眼底各方位進行詳細檢查以判斷是否存在病變，也無法留下客觀的臨床資料。檢查所需的時間與醫(yī)師的熟練程度密切相關(guān)，在對周邊視網(wǎng)膜檢查時還需要進行鞏膜頂壓，這一類操作往往會引起嬰幼兒哭鬧和嚴重不適，繼而產(chǎn)生許多不良反應(yīng)[5]。嬰幼兒無法配合檢查，已對篩檢工作造成了極大的阻礙，其身份的特殊性使得篩檢工作還需要家屬的更多的理解，哭鬧以及不良反應(yīng)的出現(xiàn)會給醫(yī)生與家屬之間的溝通帶來一定的障礙，這也給年輕的眼科醫(yī)師造成了巨大的心理壓力。多種因素作用下，年輕眼科醫(yī)師對于ROP的篩檢易于產(chǎn)生畏難心理，教學(xué)獲得的效果欠佳。而采用RetcamIII進行小兒眼底篩查，對小兒的刺激相對較小，而且由于具有實時采集高分辨率圖像的功能，眼科醫(yī)師在進行檢查時可以快速完成圖片采集后再進行結(jié)果分析，檢查所需時間大大縮短，家屬更易于接受，進而增強醫(yī)師在開展臨床工作時的信心。特別值得一提的是，RetcamIII由于可以采集圖像，醫(yī)生可以利用客觀的眼底圖像向家屬描述檢查結(jié)果，使得溝通變得更加直觀、有效，還可可以對疾病的發(fā)生發(fā)展及干預(yù)后進行記錄，提高了小兒家屬對醫(yī)生的信任度，明顯改善了醫(yī)患關(guān)系。

然而此項研究中也存在一些不足之處，由于雙目間接眼底鏡本身所需學(xué)習(xí)時間長，如果把階段性評估的時間延長，兩組受培訓(xùn)者的教學(xué)質(zhì)量之間差距可能會縮小。另外，RetcamIII設(shè)備購置費用昂貴，不僅增加篩檢費用，在基層醫(yī)院也難以推廣。不過隨著國內(nèi)的生產(chǎn)廠家進駐市場，類似的廣角視網(wǎng)膜照相系統(tǒng)設(shè)備價格下降，可移動的簡便式檢查設(shè)備，使得早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查變得更加方便，安全高效。

RetcamIII這一可視化的設(shè)備幫助增加了眼科醫(yī)師的信心，縮短了學(xué)習(xí)周期，提升了教學(xué)質(zhì)量，使受培訓(xùn)者更快更好地掌握技能，進而勝任ROP的篩查工作。由此可見，先進、高效的設(shè)備不僅能在疾病的診治中發(fā)揮巨大的作用，其與教學(xué)實踐的結(jié)合，更是有利于專科人才的培養(yǎng)，為公共衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展提供充足的人力保障。不限于ROP的篩查，在眼科乃至醫(yī)學(xué)整個學(xué)科的教育探索中，利用科技的進步輔助教學(xué)，不再僅僅鼓勵學(xué)習(xí)者知難而上，從客觀教育手段的變革來降低學(xué)習(xí)的難度，幫助學(xué)生接受知識與掌握技能，突破教學(xué)內(nèi)容本身的局限性，全方面關(guān)注學(xué)習(xí)者的心理因素，幫助年輕醫(yī)師從書本更快更好走入臨床實踐中，滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。