王圓圓，李曉寧，李 敏，劉永紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師是醫(yī)生職業(yè)生涯中的最初階段，也是從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的第一步。為了保證臨床醫(yī)師均質(zhì)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策，國家衛(wèi)計委頒布了全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[1]，這一舉措標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中不可或缺的環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)高能力、高素質(zhì)的臨床醫(yī)師、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要[2-3]。優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)對培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用，為達(dá)到政治思想、職業(yè)道德、專業(yè)能力及教學(xué)與科研等方面皆有提升的目標(biāo)，設(shè)計科學(xué)合理且能有效開展的年度課程計劃是規(guī)培教學(xué)工作中亟須解決的關(guān)鍵問題。

與其他學(xué)科相比，神經(jīng)科具有高度的邏輯性、專業(yè)性及操作性，診治對象包括所有年齡段患者，病情遷延或難以治愈，加之?？朴袆?chuàng)檢查及治療手段的多樣性及特殊性，大大增加了臨床教學(xué)的難度。另外，對于臨床醫(yī)生來說，專業(yè)精神、溝通、團隊合作和其他關(guān)鍵方面能力的培養(yǎng)也非常重要。

神經(jīng)內(nèi)科作為西京醫(yī)院?？埔?guī)培基地，在近幾年的規(guī)培教學(xué)中結(jié)合學(xué)科特點和學(xué)員實際情況，通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新教學(xué)文獻及科室內(nèi)多次論證，設(shè)計出針對腦血管病、癲癇等多發(fā)病的多元化教學(xué)模式，使規(guī)培醫(yī)師能行之有效地建立臨床思維、規(guī)范疾病診治流程、獨立查閱權(quán)威文獻及啟發(fā)臨床科研思維等，同時針對醫(yī)患溝通及團隊合作等軟實力的培養(yǎng)也納入教學(xué)重點?？傊Ｍㄟ^改良版教學(xué)模式的推廣可以進一步提升神經(jīng)科住培教學(xué)的內(nèi)涵及質(zhì)量，保障高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)任務(wù)。

1 腦血管疾病的課程模式構(gòu)建

腦卒中已成為我國病死率及致殘率的第一位，涉及內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等多方面內(nèi)容，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重中之重，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式(lecture-based learning, LBL)不能滿足學(xué)生對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及掌握，本培訓(xùn)基地采用了以問題為導(dǎo)向(problem-based learning, PBL)教學(xué)法[4]及以病例為主的病例式教學(xué)法(case-based learning, CBL)相結(jié)合的模式進行腦血管病的學(xué)習(xí)。PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，問題是積極學(xué)習(xí)的刺激因素，使學(xué)習(xí)者投入其中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，掌握問題背后的科學(xué)知識[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL培養(yǎng)模式可促進學(xué)生提高臨床實習(xí)的準(zhǔn)備水平，且學(xué)生之間有更強的合作愿望[6]。PBL是一個強大的課堂過程，它利用問題來激勵學(xué)生識別和應(yīng)用研究概念，并將收集到的信息聯(lián)系起來，進行協(xié)作，有效地交流。CBL是基于案例的教學(xué)方法，鼓勵師生以團隊為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心和以患者為導(dǎo)向探索現(xiàn)實和具體情況。學(xué)生以患者為中心、自主學(xué)習(xí)、科學(xué)探究、與同伴協(xié)作，培養(yǎng)批判性思維和臨床問題解決能力，充分調(diào)動學(xué)生的主動性及積極性，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，增強學(xué)生的綜合素質(zhì)和自主學(xué)習(xí)的意識。例如，在腦梗死教學(xué)環(huán)節(jié)，向?qū)W生提出“腦梗死TOAST分型、顱內(nèi)血管分布、粥樣斑塊形成機制、三偏征等體征定位、二級預(yù)防”等問題，同時選取代表性臨床病例，不同部位腦梗死(基底節(jié)腦梗死、腦干梗死等)，不同病因腦梗死(大動脈粥樣硬化型、心源性腦梗死等)，以學(xué)生為核心，帶教教師為導(dǎo)向，進行開放式、啟發(fā)式臨床教育。查房時由學(xué)生介紹病情、系統(tǒng)查體、判讀檢驗檢查結(jié)果，做出定位定性診斷及鑒別診斷，擬定治療方案，就問題一一作答，帶教教師觀摩整個過程，糾正診療全程中的各種問題。整個環(huán)節(jié)從病例準(zhǔn)備、課前預(yù)習(xí)、現(xiàn)場查房到分析討論、制定治療方案，引導(dǎo)學(xué)生自己總結(jié)掌握不同部位、不同病因腦梗死的臨床特點及診療原則。對于近年來急性缺血性卒中的靜脈溶栓及動脈取栓治療，安排學(xué)生和老師一起在卒中中心全程接診，讓學(xué)生在臨床實踐中掌握溶栓及取栓的適應(yīng)癥，全程參與救治過程，在臨床實踐中掌握腦血管病治療的新進展。

2 癲癇的課程模式構(gòu)建

癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見的發(fā)作性疾病。癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征種類紛繁，臨床癥狀多樣，某些發(fā)作癥狀難以用文字和語言描述，故癲癇的發(fā)作癥狀學(xué)是臨床教學(xué)的重點及難點。長時程視頻腦電監(jiān)測可以記錄到癲癇發(fā)作癥狀學(xué)及發(fā)作期同步腦電的演變過程，借助神經(jīng)內(nèi)科腦電監(jiān)測病區(qū)的支撐，可采用PBL+CBL模式要求規(guī)培醫(yī)生參加每周一次的科室視頻腦電圖讀圖查房，選取1～2例經(jīng)典或疑難癲癇病例，提出“患者癥狀是否為癲癇發(fā)作、是哪一種癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征、如何與其他發(fā)作性疾病進行鑒別、如何解讀發(fā)作期及發(fā)作間期的異常腦電圖”等問題，和學(xué)生一起通過詳細(xì)問診、查體、閱讀視頻腦電圖等對上述問題依次解答，從中掌握癲癇發(fā)作及癲癇的概念，腦電圖在癲癇診治中的意義以及癲癇發(fā)作的急診處理等知識點，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)診療技能。學(xué)生跟隨癲癇專業(yè)的教授參與門診工作，學(xué)生和老師共同接診癲癇患者，在每一例患者的處置過程中掌握不同類型癲癇患者的首選藥原則、抗癲癇藥物如何起始、如何加量、目標(biāo)劑量如何確定、服藥后的注意事項等一系列慢性疾病的管理規(guī)范。多學(xué)科教學(xué)模式(multi-disciplinary team, MDT)：要求學(xué)生全程參與藥物難治性癲癇的術(shù)前評估工作。由學(xué)生輔助帶教教師進行患者的常規(guī)問診、查體、多模態(tài)評估(包括神經(jīng)心理、神經(jīng)電生理、立體定向腦電圖技術(shù)、磁共振及功能學(xué)檢查等)，傾聽神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及心身科專家對病例的臨床分析及腦電圖講評、致癇灶定位及下一步的治療方案(致癇灶切除、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、深部腦刺激術(shù)等非藥物治療癲癇的方法)。通過全程參與，讓學(xué)生了解難治性癲癇的臨床研究前沿及最新治療進展，把書本知識鮮活地應(yīng)用到臨床實例上來。

3 神經(jīng)內(nèi)科特色課堂的設(shè)計

通過定期問卷形式收集每批次學(xué)生最關(guān)注和難以掌握的問題，在規(guī)培大綱的基礎(chǔ)上設(shè)計神經(jīng)內(nèi)科特色課程，強調(diào)實用性、經(jīng)驗性、專科性。

3.1 “BASE+CASE”課堂

即神經(jīng)科基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)和臨床病例引入環(huán)節(jié)相融合的模式。精心擬定課程內(nèi)容，突出課程重點和難點，從神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)解剖、查體與定位診斷入手，依次開展腦血管病專題(腦血管病解剖知識及缺血性腦血管病靜脈溶栓治療、缺血性腦血管病血管內(nèi)介入治療、腦小血管病的診療進展、腦出血的診療、腦血管病的基礎(chǔ)及臨床研究)、癲癇專題(ILAE最新癲癇及癲癇發(fā)作分類的解讀、全面性/局灶性癲癇發(fā)作的主要類型及電臨床特征、抗癲癇藥物治療新進展及不同人群的抗癲癇藥物治療、癲癇的手術(shù)治療及其他非藥物治療、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷及對策、視頻腦電圖在癲癇診斷及治療中的應(yīng)用)、特色疾病專題(眩暈、帕金森病、認(rèn)知功能障礙、顱內(nèi)感染)等，利用多媒體課件，結(jié)合文字、圖像、動畫、聲音等形式，生動易懂地將課本知識流暢地引入臨床病例中，強化學(xué)生理論聯(lián)系實際能力，形象地將神經(jīng)內(nèi)科定位定性、診斷特色思路及疾病譜系貫穿至規(guī)培的每一個環(huán)節(jié)，彌補規(guī)培醫(yī)生在臨床實踐中理論空白。

3. 2 “文獻解讀+病例分享”課堂

對神經(jīng)科疾病認(rèn)識、診斷、治療的更高要求離不開神經(jīng)病學(xué)臨床研究及臨床指南的支撐。制定緊跟國內(nèi)外神經(jīng)病學(xué)指南更新及熱點問題研究的課程，講授臨床指南及大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究，指導(dǎo)學(xué)生了解臨床治療的依據(jù)，為學(xué)生節(jié)約文獻檢索和篩選的時間，結(jié)合相關(guān)病例分享，使其盡快熟悉并掌握神經(jīng)科常見多發(fā)病的精準(zhǔn)診治方案。由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)教育的觀念轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了學(xué)生臨床科研興趣及創(chuàng)新意識，提高臨床病例診治分析能力，更加適應(yīng)于現(xiàn)階段對臨床醫(yī)師的要求：能看病，會思考，勤分析，常總結(jié)。

針對上述教學(xué)模式，我們在每一批學(xué)員出科考核后發(fā)放問卷調(diào)查，評價以上教學(xué)模式效果并根據(jù)學(xué)員意見及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。評價項目包含九條評價標(biāo)準(zhǔn)，按“滿意”“一般”“不滿意”三種選擇，當(dāng)場填寫完畢后收回。發(fā)放問卷70份，回收70份，問卷回收率100%。問卷調(diào)查結(jié)果如表1所示，其中在建立臨床邏輯思維、促進全面掌握理論知識、拓寬知識面、創(chuàng)新實踐能力及提升醫(yī)患溝通能力等醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)方面學(xué)員最為滿意。同時，學(xué)員有效率地查閱文獻、獲取信息能力明顯改善。

表1 規(guī)培生對神經(jīng)內(nèi)科多元化教學(xué)的評價 [n(%)]

4 討論

我國住培醫(yī)師包括三類：有或無工作單位的畢業(yè)生、在讀研究生及沒有臨床經(jīng)驗的本科畢業(yè)生，且后者占絕大多數(shù)，他們只經(jīng)歷了5年醫(yī)學(xué)本科教育(美國是8年)，其年齡小、社會閱歷少、所經(jīng)歷的競爭強度較低。另外，不同于美國按年度階梯對住院醫(yī)師有明確的進階要求，我國規(guī)培計劃是3年不同科室的平行大輪轉(zhuǎn)，并沒有根據(jù)專業(yè)的特殊性進行細(xì)分。神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)組借鑒美國的成功經(jīng)驗，制定出行之有效的培訓(xùn)計劃，重點關(guān)注對學(xué)員6項核心職業(yè)能力即臨床能力(Patient Care and Procedural Skills)、醫(yī)學(xué)知識(Medical Knowledge)、從臨床實踐中學(xué)習(xí)和自我提升的能力(Practice-based Learning and Improvement)、人際溝通和交流技能(Interpersonal and Communication Skills)、專業(yè)素質(zhì)(Professionalism)和利用體系內(nèi)資源的能力(Systems-based Practice)的綜合培養(yǎng)。人際溝通和交流技能的培訓(xùn)和考核在中國目前特殊的醫(yī)療環(huán)境下非常重要，卻一直難以實施，不是因為重視程度不夠，而是因為我國缺乏相應(yīng)的方法和手段。LBL教學(xué)法被動灌輸理論知識等缺點，學(xué)員獲得的是純概念性而非感性認(rèn)識，參與度較低，無法調(diào)動學(xué)習(xí)積極性及主動性，而PBL教學(xué)模式與其對比具有以下優(yōu)點：提升理論實踐融會貫通和解決臨床問題的技能，使學(xué)習(xí)觀念由被動接受轉(zhuǎn)化為主動求學(xué)，強化溝通團隊協(xié)作精神，學(xué)員很快適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

由于學(xué)員學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，深層次地理解問題并分析和解決問題的實踐能力需要臨床工作的逐漸積累。故引入特色課堂，力爭將重要理論及臨床問題安排專門時間傳授，緩解學(xué)員精力及時間不足的顧慮。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科實際情況及教學(xué)內(nèi)容安排，使PBL教學(xué)與特色課堂進行有機結(jié)合，充分發(fā)揮二者優(yōu)勢同時可有效地規(guī)避缺點或制約因素，問卷的結(jié)果分析也證明了PBL+特色課堂的教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用效果更好，有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于提高學(xué)習(xí)自主能動性(self-regulated learning)不滿意比例最高，從高等教育的戰(zhàn)略眼光來看，培養(yǎng)學(xué)生自主能動性是一項比傳授知識更為重要的教學(xué)任務(wù)，有意識地引導(dǎo)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識，提高其自學(xué)能力，對未來培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生極其重要。自學(xué)能力包括文獻查閱能力、閱讀能力、閱讀概括能力、創(chuàng)新思維能力、實踐思維與解決問題能力等，筆者認(rèn)為，以上能力的建立是基于興趣和好奇心的建立。未來的教學(xué)工作中設(shè)置更多高質(zhì)量的CBL教學(xué)設(shè)計，利用多媒體如圖片、視頻等方式，設(shè)置教學(xué)問題，由學(xué)生自行查找答案，并分組討論，也許對激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和好奇心有益。

現(xiàn)階段，各大高校逐步開展大規(guī)模開放在線課程(massive open online courses,MOOC)，主要集中在非醫(yī)學(xué)專業(yè)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)[7-8]，筆者了解到暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室已從2019年即開展MOOC的課程設(shè)置及教學(xué)應(yīng)用，得到同行及學(xué)生的一致好評。神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)組緊跟5G時代步伐，擬將我科特色教學(xué)內(nèi)容采用MOOC方式進一步推廣，力爭住培教學(xué)品牌工程。

醫(yī)生是需要終生不斷學(xué)習(xí)的職業(yè)，如何在規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)工作中激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和好奇心對于未來優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)至關(guān)重要。臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)是幫助醫(yī)學(xué)院學(xué)生以及年輕醫(yī)師踏入臨床工作的重要階段，隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，臨床教學(xué)已不再局限于傳統(tǒng)理論知識傳授和帶教查房的教學(xué)模式，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、主動學(xué)習(xí)能力、人際溝通和交流技能尤為重要，以期為今后的臨床醫(yī)生生涯打下良好的基礎(chǔ)。目前，我國統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培體系已初步建立，但住院醫(yī)師具體輪轉(zhuǎn)設(shè)計和課程設(shè)置尚有改善空間。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點及傳統(tǒng)教學(xué)方式的一些不足，若能將LBL+PBL+CBL+特色課堂的教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用，引入臨床教學(xué)，MOOC推廣，優(yōu)勢互補，將會大大豐富教學(xué)手段，提高教學(xué)效率和教學(xué)效果。