鄒嘉驊 吳國(guó)平 林金德 金柱翰 金東勛 高偉成 上官文松 朱蓉 付強(qiáng)

[摘要]目的：從鼻部美學(xué)角度探討鼻中隔軟骨與肋軟骨分別聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)的療效。方法：將醫(yī)院2017年6月-2018年12月收治的因鼻梁低平、鼻尖圓鈍、鼻尖突出不明顯等原因于醫(yī)院進(jìn)行鼻整形術(shù)的102例就醫(yī)者納為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將其分為鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)組（鼻中隔組，n=50）與肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)組（肋軟骨組，n=52）。結(jié)果：兩組就醫(yī)者經(jīng)手術(shù)治療后，鼻尖突出度、鼻額角均較同組術(shù)前顯著增大，鼻唇角較同組術(shù)前顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后鼻尖突出度、鼻額角及鼻唇角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且兩組就醫(yī)者整形滿(mǎn)意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鼻中隔軟骨與肋軟骨聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)在提高就醫(yī)者鼻部美觀(guān)度中具有相似效果，但針對(duì)于鼻背低平、二次修復(fù)等復(fù)雜情況就醫(yī)者，建議采用肋軟骨作為自體材料。

[關(guān)鍵詞]綜合鼻整形術(shù);鼻中隔軟骨;肋軟骨;假體;美學(xué)角度;療效對(duì)比

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0037-04

Comparison of Aesthetic Effect of Nasal Septum Cartilage and Costal Cartilage Combined with Prosthesis in Comprehensive Rhinoplasty

ZOU Jia-hua，WU Guo-ping，LIN Jin-de，JIN Zhu-han，JIN Dong-xun，GAO Wei-cheng，SHANGGUAN Wen-song，ZHU Rong，F(xiàn)U Qiang

（Department of Plastic Surgery， Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To study the effects of nasal septum cartilage and costal cartilage combined with prosthesis in comprehensive rhinoplasty. Methods? One hundred and two subjects who underwent rhinoplasty in the hospital between June 2017 and December 2018 because of low nose bridge， flat nasal tip and unobvious nasal tip projection were included in the study. According to the surgical methods， they were divided into nasal septal cartilage combined with prosthetic comprehensive rhinoplasty group （the septum group， n=50） and costal cartilage combined with prosthetic comprehensive rhinoplasty group （the costal cartilage group， n=52）. Results? After operation， the nasal tip protrusion and nasal frontal angle were significantly increased， and the nasolabial angle was significantly decreased compared with that before operation in the same group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. But there was no significant difference in nasal tip protrusion， nasal frontal angle and nasolabial angle between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference between the two groups in the patients， satisfaction （P>0.05）. Conclusion? Nasal septum cartilage and costal cartilage combined with prosthesis comprehensive rhinoplasty have similar effects in improving the nasal aesthetics of beauty-seekers， but it is suitable for the subjects with complex situation of low back and secondary repair to recommend costal cartilage as the autologous material.

Key words： comprehensive rhinoplasty; nasal septum cartilage; costal cartilage; prosthesis; aesthetic angle; curative effect comparison

亞洲人鼻部的皮膚和骨及軟骨之間的組織由致密的纖維肌肉層及脂肪層構(gòu)成，鼻翼小葉突出無(wú)軟骨，多有鼻頭肥大、圓頓、鼻梁扁平等表現(xiàn)，而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及審美文化的改變，越來(lái)越多的就醫(yī)者希望通過(guò)整形改變自身鼻部外觀(guān)[1]。隨著鼻綜合整形技術(shù)的日益成熟，以往整形目的僅包括提高鼻背高度已無(wú)法滿(mǎn)足就醫(yī)者需求，而現(xiàn)臨床整形目的在以往基礎(chǔ)上同樣注重鼻尖塑形，從而保證術(shù)后美觀(guān)度，有利于就醫(yī)者滿(mǎn)意度的提高[2]。鼻中隔軟骨及肋軟骨均是常見(jiàn)的綜合鼻整形術(shù)應(yīng)用材料，但關(guān)于其在鼻部美學(xué)角度中的應(yīng)用效果少有系統(tǒng)研究[3-4]。因此，本研究旨在探究鼻中隔軟骨聯(lián)合假體與肋軟骨聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)在改善鼻部美學(xué)角度中的作用。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將醫(yī)院2017年6月-2018年12月，因鼻梁低平、鼻尖圓頓肥大、鼻尖突出度不明顯、鼻尖過(guò)度旋翹等癥狀，自愿選擇鼻整形術(shù)的102例就醫(yī)者納為研究對(duì)象，排除二次手術(shù)修復(fù)者、手術(shù)前后照片質(zhì)量欠佳者、術(shù)后照片缺失者。根據(jù)就醫(yī)者手術(shù)方式，將其分為鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)組（簡(jiǎn)稱(chēng)鼻中隔組，n=50）與肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)組（簡(jiǎn)稱(chēng)肋軟骨組，n=52），其中鼻中隔組男5例，女45例，年齡18～41歲，平均（24.56±3.41）歲，鼻尖低平寬大22例，鼻尖歪斜18例，鼻尖朝天窄小8例，其余2例;肋軟骨組男6例，女46例，年齡18～39歲，平均（25.13±4.04）歲，鼻尖低平寬大24例，鼻尖歪斜17例，鼻尖朝天窄小7例，其余4例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)：采用仰臥坐，行局部麻醉，沿切口線(xiàn)切開(kāi)，掀起鼻小柱皮瓣，分離側(cè)鼻軟骨及大翼軟骨表面直至外側(cè)腳，松解部分鼻頭圓頓部位皮下與軟骨間的筋膜組織，分離并打開(kāi)膜性鼻中隔，緊貼鼻中隔自?xún)蓚?cè)充分分離軟骨膜。切取適量深度鼻中隔軟骨，保留距鼻中隔頂前端1.5cm的軟骨，分離部分內(nèi)側(cè)腳，將鼻中隔軟骨切成長(zhǎng)條狀，作為鼻小柱延長(zhǎng)物放置與鼻小柱處，6-0 PDS Ⅱ線(xiàn)縫合固定軟骨支架，注意固定后鼻尖及鼻梁高度合適，收縮鼻翼，將鼻隔板中柱及內(nèi)側(cè)腳縫合、固定。取假體，將其雕刻成“柳葉形”[5]，放置于慶大鹽水中浸泡待用，剝離器在鼻背筋膜下剝離出適當(dāng)假體腔隙，將鼻假體置入腔隙。對(duì)合鼻小柱處皮膚切口，觀(guān)察形態(tài)滿(mǎn)意，縫合固定，術(shù)區(qū)腔隙內(nèi)留置留置針引流管，連接5ml負(fù)壓空針，鼻腔內(nèi)膨脹海綿填塞，鼻部無(wú)菌加壓包扎，熱塑鼻夾板于鼻外側(cè)固定[6]。

1.2.2 肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)：取站立位，標(biāo)記鼻小柱聯(lián)合鼻前庭切口線(xiàn)及鼻部軟骨支撐置入范圍，改仰臥位，行麻醉。根據(jù)CT平片判斷軟骨鈣化程度，于乳房下皺襞下第七肋處選擇合適的肋骨，取材處行腫脹麻醉。沿肋骨走形做2cm切口，分離胸大肌及肋軟骨膜，切取3cm肋軟骨及肋軟骨膜置于慶大鹽水中，依次縫合。鼻部行局部浸潤(rùn)麻醉，沿切口線(xiàn)切開(kāi)，掀起鼻小柱皮瓣，松解粘連軟骨及瘢痕組織，充分分離鼻軟翼骨表面至外側(cè)腳。分離并打開(kāi)膜性鼻中隔，向下適量分離鼻中隔軟骨表面，將假體雕刻成“柳葉形”[5]置于慶大鹽水中備用。將所取肋軟骨修剪為鼻小柱支撐移植物及鼻中隔延長(zhǎng)移植物，搭建三角形支架形成鼻尖，用5-0 PDS線(xiàn)縫合固定。用剝離器在鼻背筋膜下剝離出適當(dāng)假體腔隙，將“柳葉形”假體置入腔隙，取適量所取出的肋軟骨修剪呈帽狀，連同筋膜于鼻背植物兩側(cè)及鼻尖支架處放置，后操作同鼻中隔軟骨組。

兩組術(shù)后均住院3～7d，術(shù)后預(yù)防性服用抗生素3d，并給予止血補(bǔ)液等處理，術(shù)后第1、3天換藥，第7天間斷拆線(xiàn)，并拆除鼻背夾板及固定膠布，在術(shù)后第9天拆除鼻部縫線(xiàn)，術(shù)后第11天拆除肋部縫線(xiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：①觀(guān)察兩組就醫(yī)者手術(shù)前后鼻尖突出度：使用Adobe Photoshop CC 2018工具欄畫(huà)筆，按照以下步驟測(cè)量：于正側(cè)位照片標(biāo)記鼻尖點(diǎn)，鼻翼-面頰連接點(diǎn);沿上唇最突出部分作垂直線(xiàn);設(shè)鼻尖點(diǎn)到上唇最突出點(diǎn)垂線(xiàn)距離為A，鼻尖點(diǎn)到鼻翼-面頰連接點(diǎn)距離為AB，鼻尖突出度=A/AB;②觀(guān)察兩組就醫(yī)者手術(shù)前后鼻額角：按照以下步驟測(cè)量：鼻根點(diǎn)向鼻尖及額頭分別作連線(xiàn);兩條射線(xiàn)相交形成的角度即鼻額角;③觀(guān)察兩組就醫(yī)者手術(shù)前后鼻唇角：按照以下步驟測(cè)量：從鼻孔的后緣至前緣作連線(xiàn);畫(huà)一條與面部自然水平垂直的線(xiàn)條;兩線(xiàn)相交形成的角度即為鼻唇角;④統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)滿(mǎn)意度，分為十分滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿(mǎn)意度調(diào)查表量表總體Cronbach′sα系數(shù)為0.887，內(nèi)容效度為0.92，共提取5個(gè)公因子，其累積貢獻(xiàn)率為70.408%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：鼻尖突出度、鼻額角、鼻唇角均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);總滿(mǎn)意度以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，滿(mǎn)意度各級(jí)別比較采用秩和檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后鼻尖突出度比較：兩組就醫(yī)者經(jīng)手術(shù)治療后，鼻尖突出度均較同組術(shù)前顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后鼻尖突出度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后鼻額角比較：兩組就醫(yī)者經(jīng)手術(shù)治療后，鼻額角均較同組術(shù)前顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)后鼻額角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后鼻唇角比較：兩組經(jīng)手術(shù)治療后，鼻唇角均較同組術(shù)前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后鼻唇角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組就醫(yī)者整形滿(mǎn)意度比較：兩組就醫(yī)者整形滿(mǎn)意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某女，24歲，術(shù)前鼻尖突出度為0.41，鼻額角為131.7°，鼻唇角為126.6°，經(jīng)鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)后，術(shù)后鼻尖突出度為0.45，較術(shù)前提升了0.04，鼻額角為136.5°，較術(shù)前提升了4.8°，鼻唇角為122.2°，較之前降低了4.4°，見(jiàn)圖1。

2.5.2 病例2：某女，27歲，術(shù)前鼻尖突出度為0.55，鼻額角為139.2°，鼻唇角為129.0°，經(jīng)肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)后，術(shù)后鼻尖突出度為0.67，較術(shù)前提升了0.12，鼻額角為146.2°，較術(shù)前提升了7.0°，鼻唇角為121.0°，較之前降低了8.0°，見(jiàn)圖2。

3? 討論

隨著醫(yī)療整形技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)整形科醫(yī)師針對(duì)亞洲人的鼻部特點(diǎn)，以及填充材料、填充技術(shù)的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出一系列更為精確的手術(shù)方式[7-10]。目前臨床針對(duì)鼻整形的材料報(bào)道可分為兩種，一種是自體組織，指的是自體肋軟骨、耳軟骨等;另外一種是人工材料，包括固體硅橡膠、高密度聚乙烯、羥基磷灰石微粒人工骨等，一般適用于自體組織取骨量無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)需求的情況[11]。以往金屬、羥基磷灰石微粒人工骨等被用于鼻部整形中，但考慮其組織相容性較差，塑性困難，已被臨床擯棄，而如今硅膠鼻假體及膨體聚四氟乙烯的使用得到一定認(rèn)可，前者具有不同大小、形狀可選擇，術(shù)后鼻部形態(tài)較為自然，而后者屬于惰性膨體聚合物，內(nèi)部具有超微多孔結(jié)構(gòu)，較硅膠假體更易被機(jī)體免疫組織接受，且固定更為嚴(yán)密，但同樣具有缺點(diǎn)，治療后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，且取出困難，需謹(jǐn)慎選擇，再者高密度聚乙烯作為多孔高分子生物材料的一種，其性質(zhì)穩(wěn)定的同時(shí)可有效降低臨床感染，但值得注意的是，該材料材質(zhì)較硬，置入及取出較為困難[12]。隨著綜合整形手術(shù)的進(jìn)展，鼻整形已經(jīng)從單純的置放假體擴(kuò)展為鼻尖塑造，更好地滿(mǎn)足了就醫(yī)者對(duì)外形的期待。研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔軟骨與肋軟骨聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)均能有效改善就醫(yī)者鼻部美學(xué)角度，兩者手術(shù)效果相似，而肋軟骨取材更為方便，適用于鼻梁塌陷嚴(yán)重或自身鼻中隔骨量不足者。

研究顯示亞洲人鼻翼軟骨及鼻中隔軟骨支撐力較弱，皮膚及皮下纖維組織厚，鼻尖低平、圓頓、肥大等現(xiàn)象較為明顯，通過(guò)填充材料治療后其鼻部美觀(guān)度可得到顯著提升?，F(xiàn)臨床有關(guān)鼻綜合整形材料的選擇較多，主要包括自身材料及假體材料，其中自體材料有組織相容性與穩(wěn)固性較高、吸收少、取材方便、觸感真實(shí)、易雕刻等優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)，更易得到推廣[13-14]。其中鼻中隔軟骨是近年來(lái)較為推崇的鼻綜合整形材料，作為隆鼻假體材料，其生物特性與鼻尖軟骨相同，可達(dá)到理想的填充效果[15]。本文50例就醫(yī)者行鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)治療，證實(shí)該術(shù)式確可有效改善就醫(yī)者鼻尖突出度、鼻額角及鼻唇角，提高其鼻部美觀(guān)度。但考慮亞洲人鼻中隔組織量較少，針對(duì)鼻背低平的就醫(yī)者而言，應(yīng)用鼻中隔聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)便不能滿(mǎn)足其手術(shù)要求。

相關(guān)研究顯示[16-17]，東方人自體組織移植隆鼻術(shù)應(yīng)首選肋軟骨作為支架材料，相比于鼻中隔軟骨，肋軟骨具有可取量多、可塑性好等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)處理后，就醫(yī)者鼻部形態(tài)一般較為自然，置入后外露的可能性也更低。本文中，應(yīng)用肋軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)的52例就醫(yī)者均獲得良好鼻部美觀(guān)效果，其鼻尖突出度、鼻額角及鼻唇角改善幅度與鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合鼻整形術(shù)相似，提示兩術(shù)式手術(shù)效果相當(dāng)，與陳之記等[18]研究結(jié)果一致。但肋軟骨同時(shí)也存在取材痛苦大、并發(fā)癥多、后期歪曲變性、易吸收等問(wèn)題，因此，為預(yù)防術(shù)后肋軟骨變形可將其切成薄皮狀并使用鹽水浸泡處理。另外，回顧性分析本研究中所有就醫(yī)者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，針對(duì)鼻部偏斜畸形并伴有不同程度通氣障礙的患者，多采取鼻中隔軟骨聯(lián)合假體綜合整形術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中將切下的鼻中隔軟骨進(jìn)行部分保留，并給予適宜修建，制作成鼻尖支撐物以達(dá)到抬高鼻尖等治療目的，而針對(duì)鼻梁或鼻尖低平的就醫(yī)者則給予肋軟骨聯(lián)合假體綜合整形術(shù)治療，其主要目的為改善鼻尖及鼻背高度，且手術(shù)過(guò)程中根據(jù)三腳架原理，在調(diào)節(jié)鼻尖高度的同時(shí)，對(duì)其旋轉(zhuǎn)度同樣給予適宜調(diào)整，達(dá)到最終整形目的。

綜上所述，鼻中隔軟骨與肋軟骨聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)在提高就醫(yī)者鼻部美觀(guān)中具有相似效果，而對(duì)于鼻背低平、二次修復(fù)等復(fù)雜情況，建議采用肋軟骨作為自體材料。

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[收稿日期]2020-05-15

本文引用格式：鄒嘉驊，吳國(guó)平，林金德，等.鼻中隔軟骨與肋軟骨聯(lián)合假體行綜合鼻整形術(shù)鼻部美學(xué)效果比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：37-40.