許書培 劉剛 曾茜 徐建玲 陳武朝

[摘要] 目的 運(yùn)用閉環(huán)管理思維，設(shè)計(jì)住院病歷修改的封閉回路，有效提高病歷資料的質(zhì)量和完整性。方法 采用PDCA的方法，在病歷修改的申請、審批、修改、監(jiān)控、復(fù)核等環(huán)節(jié)形成有效的閉環(huán)回路。通過人工查驗(yàn)和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)痕跡查詢的方式，促進(jìn)閉環(huán)管理的高質(zhì)量運(yùn)行。結(jié)果 形成高質(zhì)量的住院病歷修改閉環(huán)管理制度。結(jié)論 通過在住院病歷修改中運(yùn)用閉環(huán)管理，可以有效提高病歷修改的準(zhǔn)確性，縮短修改時(shí)間，保障病歷資料作為法律文書的權(quán)威性。

[關(guān)鍵詞] 住院病歷;病歷修改;病歷質(zhì)量;閉環(huán)管理

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（a）-0078-03

[Abstract] Objective Use closed-loop management thinking to design a closed loop for inpatient medical record modification， and effectively improve the quality and integrity of medical records. Methods The PDCA method is used to form an effective closed loop in the application， approval， modification， monitoring， and review of medical records modification. Promote the high-quality operation of closed-loop management through manual inspection and trace query of the hospital electronic medical record system. Results A high-quality closed-loop management system for inpatient medical records modification was formed. Conclusion By using closed-loop management in the modification of hospitalized medical records， the accuracy of medical record modification can be effectively improved， the modification time can be shortened， and the authority of medical record data as a legal document can be guaranteed.

[Key words] Inpatient medical records; Medical record revision; Medical record quality; Closed loop management

隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，住院病歷的書寫已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)電子化?；颊邚倪M(jìn)入醫(yī)院辦理電子系統(tǒng)診療卡，之后進(jìn)入住院部登記，再到科室診療病歷的書寫，最后結(jié)算出院，整個(gè)診療過程中均運(yùn)用電子化系統(tǒng)。但是，在電子病歷系統(tǒng)的信息錄入，醫(yī)生診療過程的病歷書寫中均無法完全避免各類錯(cuò)誤的產(chǎn)生。而在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員故意修改病歷并導(dǎo)致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改不清的篡改行為是一種嚴(yán)重的證明妨礙行為，屬于違法行為，有悖于公平原則，需要嚴(yán)加質(zhì)量把控，嚴(yán)格按照法律法規(guī)進(jìn)行更正，保證病歷的客觀性和正確性極為重要。

為確保患者住院病歷作為證據(jù)文書的法律效用，國家陸續(xù)出臺(tái)了各類制度及管理辦法予以規(guī)范及保障。比如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等，均對病歷的書寫和修改進(jìn)行了明確說明[1-2]。尤其是2017年2月15日由原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)，2017年4月1日施行的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對電子病歷的歸檔、修改與否和修改方式進(jìn)行了明確[3]。為保障電子病歷正確客觀，在發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更正，而在規(guī)章制度要求的范圍內(nèi)，制定完整的病歷資料修改制度尤為重要。而如何確保在病歷修改的過程中安全、有跡可循，是制定病歷資料修改制度的重中之重[4-5]。由此，應(yīng)探索建立住院患者病歷資料修改安全的閉環(huán)管理路徑，提高工作效率及醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)管，減少安全隱患。該文介紹某省級三甲醫(yī)院運(yùn)用閉環(huán)管理的思維，采用PDCA的方法，制定的《住院患者病歷資料修改制度》，來保障醫(yī)院住院患者病歷資料的正確性和客觀性。

1? 閉環(huán)管理的客觀必要

1.1? 閉環(huán)管理的內(nèi)涵

閉環(huán)管理是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法[6]。任何一個(gè)醫(yī)療行為的管理手段都必須構(gòu)成一個(gè)連續(xù)封閉的回路， 才能形成有效的管理機(jī)制[7-8]。同時(shí)，當(dāng)面對客觀實(shí)際變化，作出靈敏、正確有力的信息反饋并進(jìn)行相應(yīng)的變革，使矛盾和問題得到及時(shí)解決，在不斷循環(huán)積累中獲得完善。閉環(huán)安全管理的基礎(chǔ)在于系統(tǒng)管理，核心在于風(fēng)險(xiǎn)防控，所謂系統(tǒng)管理即將問題放在一個(gè)整體系統(tǒng)加以考慮，系統(tǒng)中的各層級彼此影響、相互作用。依據(jù)閉環(huán)管理的原理所確定的閉環(huán)管理的程序?yàn)椋孩僦屏⒖刂茦?biāo)準(zhǔn);②評定工作成效;③糾正錯(cuò)誤手段，消除偏離標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃的情況[9-10]。

1.2? 閉環(huán)管理的優(yōu)勢

閉環(huán)管理模式原先是企業(yè)為了促進(jìn)產(chǎn)品及服務(wù)的不斷提高，促進(jìn)企業(yè)的不斷自我發(fā)展，而建立的一套涵蓋“供—產(chǎn)—銷”體系的閉環(huán)系統(tǒng)，促使矛盾和問題得到及時(shí)解決，最終實(shí)現(xiàn)提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率的目標(biāo)[11]。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，作為一種新式的管理模式，閉環(huán)管理模式在醫(yī)療行業(yè)中被廣泛應(yīng)用。它通過依照病歷修改的相關(guān)制度，確定部門職責(zé)，制定封閉的環(huán)節(jié)流程，將各個(gè)獨(dú)立的部門進(jìn)行有效地銜接，通過分析現(xiàn)狀，所有醫(yī)務(wù)人員分工合作，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，實(shí)施干預(yù)手段，提升病歷修改的整體質(zhì)量，從而提高醫(yī)療工作質(zhì)量，增加患者對醫(yī)院的信任[12]。

2? 常見的病歷資料錯(cuò)誤及原因

2.1? 住院患者個(gè)人信息錯(cuò)誤

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員錄入錯(cuò)誤? 門診住院患者的不斷增加，醫(yī)務(wù)人員工作量的日益增長，部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的缺失，會(huì)導(dǎo)致錄入患者個(gè)人信息時(shí)的質(zhì)量降低。如錄入資料時(shí)聽錯(cuò)或記錯(cuò)患者姓名、年齡等，導(dǎo)致記錄患者信息時(shí)出現(xiàn)紕漏。

2.1.2 醫(yī)患之間有效溝通存在障礙? 由于醫(yī)患溝通欠缺，醫(yī)護(hù)人員所記錄的信息與患者的實(shí)際情況不完全一致，待患者或上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后再進(jìn)行修改，影響病歷質(zhì)量。

2.1.3 患者自身原因? 有些患者忘記、記錯(cuò)，甚至存在出于不同目的謊報(bào)、瞞報(bào)個(gè)人信息，使得病歷后期需進(jìn)行審查修改。

2.2? 醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料錯(cuò)誤

如病案首頁、入院記錄、病情記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等。高強(qiáng)度的臨床診療壓力，不斷縮短的平均住院日，逐漸升高的床位周轉(zhuǎn)率，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫質(zhì)量也提出了更高的要求，日常工作中難免出現(xiàn)病歷書寫的錯(cuò)誤、遺漏等瑕疵。

3? 住院患者病歷資料修改安全閉環(huán)管理臨床實(shí)踐

引用PDCA循環(huán)管理工作方法，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的順序形成電子病歷修改的安全閉環(huán)管理模式，并且不斷循環(huán)進(jìn)行下去。其核心是質(zhì)量改進(jìn)，即在不斷發(fā)現(xiàn)問題中解決問題，達(dá)到不斷完善優(yōu)化的目的[13]。

3.1? 計(jì)劃階段

重新審查醫(yī)院現(xiàn)有住院患者電子病歷修改的相關(guān)制度和流程，醫(yī)院多個(gè)部門進(jìn)行深入討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，詳細(xì)列舉日常工作中存在的問題，查找制度和流程存在的缺陷及漏洞。共同探索新的住院患者病歷資料修改辦法，借鑒參考國家病歷管理相關(guān)法律規(guī)范，制定院內(nèi)病歷資料修改制度及控制措施標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)安全閉環(huán)管理模式流程圖。建立安全完善的住院患者病歷資料修改路徑：①住院期間修改，患者提出申請→上級醫(yī)生審核同意→科主任審核同意→直接電子病歷系統(tǒng)上修改→醫(yī)療管理科室抽查復(fù)核;②離院后修改，由臨床科室提交經(jīng)上級醫(yī)生及科主任審核同意簽字的申請表→醫(yī)療管理科室審批通過→信息質(zhì)控科開通權(quán)限并審核修改內(nèi)容→病案信息科資料存檔→醫(yī)療管理科抽查復(fù)核。

3.2? 執(zhí)行階段

針對病歷資料修改的不同原因，存在的不同問題，制定不同的對策并認(rèn)真執(zhí)行。組織病歷資料修改的專門培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧，按照安全閉環(huán)管理模式流程圖處理病歷修改事務(wù)。電子病歷資料的修改必須經(jīng)過患者或其家屬的同意，經(jīng)其確認(rèn)簽字才可進(jìn)行修改。同時(shí)，充分運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），強(qiáng)化安全管理及提升工作效率，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，為病歷資料修改安全管理提供硬件支持[14]。

3.3? 檢查階段

醫(yī)療管理科及時(shí)督促《住院患者電子病歷修改執(zhí)行單》的執(zhí)行情況，并嚴(yán)格回收。定期對病歷資料進(jìn)行檢查，重點(diǎn)關(guān)注住院患者病歷資料修改情況，協(xié)同信息質(zhì)控科和病案信息科對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督把控，聽取臨床醫(yī)務(wù)人員的意見反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷完善優(yōu)化住院患者病歷資料修改的制度及流程。

3.4? 總結(jié)評估

對目前住院患者病歷資料修改工作情況進(jìn)行分析、評估，結(jié)合SWOT分析總結(jié)當(dāng)前存在的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇及威脅，以此更好地指導(dǎo)后期工作。同時(shí)，通過閉環(huán)管理，運(yùn)用《住院患者電子病歷修改執(zhí)行單》，對住院患者病歷資料修改情況進(jìn)行全程追溯，追溯信息包括：在哪個(gè)環(huán)節(jié)修改（where）、是誰修改（who）、什么時(shí)間修改（when）、完成什么修改（what）、修改結(jié)果如何（how）[15]。

4? 質(zhì)量與控制

4.1? 設(shè)定電子病歷修改時(shí)限

修改病歷必須設(shè)定時(shí)間限制，一旦超出設(shè)定時(shí)間，無論何原因，病歷質(zhì)量如何，在患者出院且病歷歸檔后，原則上不允許再次修改。權(quán)限開通后，有修改權(quán)限的上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于12 h內(nèi)修改完畢，信息質(zhì)控科負(fù)責(zé)監(jiān)督審核。

4.2? 設(shè)置電子病歷修改人員權(quán)限

申請對電子病歷進(jìn)行修改時(shí)，應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限，固定醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登陸系統(tǒng)并完成病歷書寫、審閱、修改等操作。

4.3? 規(guī)范電子病歷修改的形式及內(nèi)容

電子病歷修改的同時(shí)，也要有紙質(zhì)的依據(jù)。如電子病歷已經(jīng)打印，由主管醫(yī)師在紙質(zhì)病歷上進(jìn)行修改，原錯(cuò)誤區(qū)域劃2橫，在旁邊空白處補(bǔ)充正確內(nèi)容，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名、科室主任簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。在電子病歷修改完成后，上述紙質(zhì)資料隨其他紙質(zhì)病歷一同由病案信息科留存。經(jīng)申請后，電子病歷系統(tǒng)中的所有病歷修改，均應(yīng)留有痕跡，做到可查詢、可追溯。

5? 意見及建議

5.1? 完善并統(tǒng)一電子病歷修改相關(guān)規(guī)定及流程

就電子病歷的修改問題，國家及行業(yè)尚無明確詳細(xì)的規(guī)定，各地醫(yī)院做法不盡相同。為維護(hù)電子病歷的真實(shí)性、權(quán)威性，衛(wèi)生行政部門或行業(yè)內(nèi)部應(yīng)就如何修正病歷中存在的錯(cuò)誤問題，進(jìn)行明確具體的規(guī)定，形成統(tǒng)一的修改路徑[16]。

5.2? 加強(qiáng)病歷質(zhì)控，加大終末病歷缺陷處罰力度

以電子病歷的內(nèi)涵為依據(jù)，通過閉環(huán)管理模式為指導(dǎo)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末病歷質(zhì)量控制的力度，做到動(dòng)態(tài)評估不安全因素，及時(shí)彌補(bǔ)漏洞和健全防范體系，將安全防范工作置前，有效降低風(fēng)險(xiǎn)，保證病歷修改的安全。鼓勵(lì)在環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，加大終末病歷缺陷的處罰力度。

5.3? 提高醫(yī)院信息化水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并反饋

信息技術(shù)應(yīng)用于電子病歷書寫的工程中，能做到自動(dòng)監(jiān)控、自動(dòng)報(bào)告、自動(dòng)反饋，讓醫(yī)務(wù)人員在電子病歷書寫的過程中既能提前發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，又在很大程度上減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高工作效率，優(yōu)化病歷修改工作流程。

5.4? 強(qiáng)化醫(yī)患溝通，加強(qiáng)告知及宣教

應(yīng)在住院登記處、掛號處的醒目位置貼出辦理住院的相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者填錯(cuò)個(gè)人信息的后果。同時(shí)給入院患者分發(fā)《入院須知》，介紹病歷中個(gè)人信息的修改流程，加強(qiáng)患者對辦理入院注意事項(xiàng)的知悉。遇到患者不愿配合時(shí)，應(yīng)積極向其解釋準(zhǔn)確登記個(gè)人信息的重要性，獲得患者的理解和支持。

5.5? 組織定期檢查，強(qiáng)化法律意識

醫(yī)療和病案等相關(guān)部門應(yīng)定期對電子病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指正，減少出院后的病歷修改次數(shù)。同時(shí)，可通過組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，強(qiáng)化法律意識及自我保護(hù)意識，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感[17]。

6? 結(jié)論

信息化建設(shè)水平的提升將有助于提高閉環(huán)管理的效率和質(zhì)量。電子病歷修改閉環(huán)管理的實(shí)現(xiàn)，有助于創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，理順電子病歷修改的各個(gè)環(huán)節(jié)[18]，進(jìn)一步提高醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

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（收稿日期：2020-05-08）