范彬 黃芬 梅孟雪

[摘要] 目的 探討隧道式PICC置管方法與傳統(tǒng)PICC置管的應(yīng)用效果。 方法 選取2019年10月～2020年3月我中心收治的76例PICC靜脈置管患者為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組采用超聲引導(dǎo)下隧道式PICC靜脈置管方法，對照組采用常規(guī)超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC靜脈置管方法，研究結(jié)局包括并發(fā)癥發(fā)生率、一次置管成功率。 結(jié)果 觀察組患者滲血程度與量管后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況優(yōu)于對照組，一次置管成功率和導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比于常規(guī)超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC技術(shù)，隧道式PICC置管術(shù)可有效降低置管后滲血、機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管脫出的發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 隧道式PICC置管;靜脈置管術(shù);并發(fā)癥;傳統(tǒng)PICC置管

[中圖分類號] R73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0166-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of tunnel PICC catheterization and conventional PICC catheterization. Methods A total of 76 patients with PICC catheterization in our center from October 2019 to March 2020 were selected as the research object. The patients were divided into the observation group and the control group by using a random number table method， with 38 cases in each group. The observation group used ultrasonic guided tunnel PICC catheterization method. The control group used conventional ultrasonic guided Sedinger PICC intravenous catheter method. The study outcomes included the incidence of complications， success rate of catheterization at a time. Results The degree of bleeding，mechanical phlebitis after catheterization in the observation group were better than those in the control group， the success rate of catheterization at a time and the incidence rate of catheter prolapse in the observation group were lower than those in the control group， the differences were significant（P<0.05）. Conclusion Compared with conventional ultrasonically guided PICC technique， tunnel PICC catheterization can effectively reduce the incidence of errhysis， mechanical phlebitis and catheter prolapse after catheterization， and prolong catheter indwelling time， which has better clinical application value.

[Key words] Tunnel PICC catheterization; Venous catheterization; Complications; Conventional PICC catheterization

目前經(jīng)外周置入的中心靜脈（Peripherally inserted central catheter，PICC）臨床應(yīng)用廣泛，傳統(tǒng)穿刺方法通常為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)。雖然PICC置管有很多優(yōu)點(diǎn)，但有研究證實(shí)其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16%[1]。還有患者PICC帶管期間由于操作不當(dāng)?shù)仍?，引起?dǎo)管脫出繼發(fā)性移位導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管[2]。PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加患者身體負(fù)擔(dān)，還增加了治療成本。因此改良穿刺方法，有效降低并發(fā)癥，提升穿刺效果十分重要[3]。本研究將隧道式PICC靜脈置管方法與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC靜脈置管方法的置管效果進(jìn)行比較，為探索改良的置管方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月～2020年3月我院收治的76例靜脈置管患者為研究對象，患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵醫(yī)囑初次化療前置管;②年齡≥18歲;③患者意識清楚，能正常配合;④穿刺處皮膚完整，上臂貴要靜脈符合穿刺條件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管絕對禁忌證;②凝血功能障礙或血小板計(jì)數(shù)<20×109/L;③研究期限內(nèi)患者死亡或主觀因素放棄治療導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者使用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組，每組各38例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法

兩組均由PICC門診2名?？谱o(hù)士進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺操作，操作流程嚴(yán)格按照江西省PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn)流程。均采用同廠家公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，置管后患者均需進(jìn)行X線胸部能量減影攝片定位。在置管后首次48 h和每周按照2016年的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中PICC維護(hù)流程進(jìn)行換藥維護(hù)[4]，維護(hù)時(shí)使用同廠家中心靜脈置管護(hù)理套件，均不使用思樂扣固定。

1.2.1 觀察組置入方法? 采用經(jīng)皮下隧道法穿刺。具體操作方法：①超聲引導(dǎo)下評估血管走向，在上臂中段1/3及以上選擇合適的靜脈待穿刺點(diǎn)，確定穿刺部位和隧道出口位置，并做好兩個(gè)標(biāo)記。測量好預(yù)計(jì)置入的長度。最佳靜脈穿刺點(diǎn)在皮膚穿刺點(diǎn)（隧道出口位置）近心端2～4 cm處，皮膚穿刺點(diǎn)至靜脈穿刺點(diǎn)之間的距離，視為皮下隧道的長度。②對需置管側(cè)手臂整臂消毒，采用最大無菌屏障法鋪巾，預(yù)沖導(dǎo)管和配件，安放無菌探頭和保護(hù)套，超聲引導(dǎo)下穿刺成功后穿刺針內(nèi)送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，保留導(dǎo)絲。③抽取0.5%利多卡因從皮膚穿刺點(diǎn)至靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮下局部麻醉。④鈍性分離：用10 mL注射器抽取0.9%生理鹽水從皮膚穿刺點(diǎn)注入皮下為6～7 mL，或從皮膚穿刺點(diǎn)及靜脈穿刺點(diǎn)兩邊各注入皮下約3 mL，邊進(jìn)針邊推水，邊退針邊推水。⑤擴(kuò)皮：使用擴(kuò)皮刀，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，再用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲上方，與導(dǎo)絲成平行角度做皮膚切開（切皮厚度取決于組織的厚度，注意不能切割到導(dǎo)絲）。⑥沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，使插管鞘進(jìn)入血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器內(nèi)芯，確保插管鞘不移位，將導(dǎo)管自插管鞘緩慢勻速送入血管，在心電引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至預(yù)測長度，撤出插管鞘并撕裂，撤出支撐導(dǎo)絲。⑦用隧道針鈍端以5°～10°角刺入，從穿刺點(diǎn)位置向靜脈穿刺點(diǎn)處做2～4 cm長度的皮下隧道，保持隧道針兩端均在皮膚組織外。⑧將導(dǎo)管尾端與隧道針螺紋連接，一手輕按穿刺處導(dǎo)管，另一手通過隧道針將導(dǎo)管從皮下隧道拉出一定長度，保持導(dǎo)管尖端不發(fā)生變化。⑨修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器套件，并沖封管。⑩靜脈穿刺點(diǎn)處用無菌小方紗覆蓋并用免縫膠帶黏貼，皮膚穿刺點(diǎn)用無菌小方紗覆蓋，無菌透明敷料無張力覆蓋貼住兩個(gè)穿刺點(diǎn)，固定并包扎。

1.2.2 對照組置入方法? 對患者進(jìn)行傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)PICC置管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的科室固定人員對患者住院期間和返院維護(hù)進(jìn)行觀察和資料收集，觀察的主要內(nèi)容為患者的48 h內(nèi)滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出繼發(fā)性移位、一次置管成功率。

1.3.1 滲血? 患者置管后48 h內(nèi)透過透明敷貼觀察穿刺點(diǎn)紗布浸血發(fā)生情況。輕度：浸血面積1 cm×1 cm;中度：2 cm×2 cm;重度：≥3 cm×3 cm[6]。

1.3.2 機(jī)械性靜脈炎? 使用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]。Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級：輸液部位疼痛，有發(fā)紅和（或）水腫;Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到結(jié)節(jié);Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度。

1.3.3 導(dǎo)管脫出? 1個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)滑出約1 cm之上則可判定為陽性，X線片確認(rèn)導(dǎo)管位于上腔靜脈以外，需要非計(jì)劃性拔除導(dǎo)管。

1.3.4 一次置管成功率? 一次性穿刺成功后順利將導(dǎo)管送到預(yù)定位置，置管后拍攝X線片時(shí)，有效顯示PICC尖端處于上腔靜脈與心房交界處（CAJ）投影點(diǎn)位置。需要再次調(diào)位為非1次置管成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用等級秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

本研究共納入76例患者，其中對照組38例，男20例，女18例，年齡30～65歲，平均（51.34±2.71）歲，包括胃腸道腫瘤15例，乳腺腫瘤7例，頭頸腫瘤11例，胸部腫瘤5例;觀察組38例，男21例，女17例，年齡31～67歲，平均（51.42±2.66）歲，包括胃腸道腫瘤16例，乳腺腫瘤6例，頭頸腫瘤10例，胸部腫瘤6例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者滲血程度比較

觀察組患者置管后穿刺點(diǎn)只有輕度的滲血，且滲血程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。見表1。

2.3兩組患者機(jī)械性靜脈炎比較

兩組均未發(fā)生Ⅲ級和Ⅳ級機(jī)械性靜脈炎，觀察組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。見表2。

2.4兩組患者一次置管成功率和導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較

觀察組患者一次置管成功率和導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PICC為腫瘤患者和臨床血管條件差的患者開辟安全的靜脈途徑，PICC置管的優(yōu)點(diǎn)是，導(dǎo)管柔軟，可以減少靜脈穿刺的痛苦，又可以避免化療藥物等刺激性藥物滲出導(dǎo)致的損傷，長期需要靜脈維持營養(yǎng)的患者使用PICC輸液方便、快捷、安全，可以體內(nèi)留置1年，對于長期輸液的患者非常適合。傳統(tǒng)穿刺方法通常為超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)，但是相關(guān)并發(fā)癥依然是困擾臨床的難題。PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)增加患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生比治療并發(fā)癥效果更好，因此改良穿刺方法，有效降低并發(fā)癥，可提高日常工作效率，提高護(hù)理水平。本研究將隧道式PICC靜脈置管方法與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC靜脈置管方法的置管效果進(jìn)行比較。選取本院符合隧道PICC技術(shù)適應(yīng)證的患者，由PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，按制訂的步驟進(jìn)行置管操作。隧道式技術(shù)作為一種新的置管方法，其配套使用的隧道針是市場成熟的產(chǎn)品，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較低。隧道式置管相比傳統(tǒng)置管在預(yù)防滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出后繼發(fā)性移位等并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢，可有效提升置管效果。傳統(tǒng)PICC穿刺點(diǎn)在血管上方，血管和皮膚穿刺點(diǎn)為相同位置，針刃可對血管及皮膚造成機(jī)械切割損傷，在穿刺針退出后血液可于置管穿刺點(diǎn)周圍滲出[7-8]。而隧道式PICC置管術(shù)需建立皮下隧道，使得血管穿刺針眼和導(dǎo)管的出口有效錯(cuò)開，通過此種方式可形成一段安全距離，皮膚組織收縮時(shí)也可起到壓迫血管穿刺針眼的效果，由于隧道式置管方法優(yōu)勢，針眼被壓迫，使患者滲血狀況得到控制，從而有效降低滲血發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一次置管成功率顯著優(yōu)于對照組。隧道PICC在導(dǎo)管出口位置與穿刺位置之間增加一段皮下隧道。隧道PICC在上臂中間1/3區(qū)域內(nèi)選取合適的出口點(diǎn)（距離穿刺位點(diǎn)至少2 cm），用隧道針從出口部位穿刺到PICC穿刺部位，將PICC與隧道針連接，引出到出口點(diǎn)，這段皮下隧道增加了穿刺點(diǎn)和出口位置的選擇范圍，一方面為不能進(jìn)行常規(guī)PICC置管的患者提供一種治療手段;另一方面，在常規(guī)PICC置管術(shù)的基礎(chǔ)上，隧道PICC的穿刺點(diǎn)可選擇直徑更大的靜脈，增加置管成功率。臨床上有部分患者，如兒童、長期營養(yǎng)不良消瘦、長期進(jìn)行靜脈輸液治療的患者或有局部靜脈炎患者，其靜脈直徑小，很難找到理想的外周靜脈進(jìn)行穿刺，皮下隧道增加穿刺點(diǎn)和出口位置的選擇范圍，為不能進(jìn)行傳統(tǒng)PICC置管的患者提供更多穿刺的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大PICC適用范圍。同時(shí)結(jié)合塞丁格穿刺技術(shù)，隧道PICC的穿刺點(diǎn)可選擇近心端等直徑更大的靜脈，也有利于增加置管成功率。當(dāng)一次置管成功率高的同時(shí)，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率也會(huì)降低。當(dāng)建立皮下隧道時(shí)血管和針眼位置被有效錯(cuò)開，因此管體不易在穿刺點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)外滑動(dòng)，與已有的相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。PICC置管后最常見的并發(fā)癥是機(jī)械性靜脈炎，是由各種原因損傷靜脈壁而出現(xiàn)的急性無菌性炎癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況優(yōu)于對照組，說明改良穿刺技術(shù)，減少了導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦，可以降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，提高PICC置管的質(zhì)量，盡可能發(fā)揮PICC的優(yōu)勢，改善患者的舒適感，

置入中心靜脈血管通路后，在使用時(shí)須一直確保其尖端位置正確，指南推薦其尖端應(yīng)位于上腔靜脈下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處（Cavo-atrial junction，CAJ）[11-12]，?？谱o(hù)士置管時(shí)會(huì)使用各種方法確定導(dǎo)管尖端位置[13-14]，但導(dǎo)管尖端位置會(huì)隨著體位改變、肢體活動(dòng)、呼吸等因素而移動(dòng)，從而導(dǎo)致導(dǎo)管移動(dòng)而引起相關(guān)并發(fā)癥[15]。PICC導(dǎo)管移動(dòng)超過1 cm，需要重新攝片確定導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端位置不在理想位置，需要拔除導(dǎo)管，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，如果患者需要再次置管，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。觀察組隧道式技術(shù)使導(dǎo)管出口可以有更多的選擇空間，使導(dǎo)管出口遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位，分析觀察組置管方式可知，通過此技術(shù)有利于導(dǎo)管固定，減少導(dǎo)管移位及意外脫管的發(fā)生，而且導(dǎo)管出口避開易污染區(qū)域，降低細(xì)菌沿出口位置進(jìn)入導(dǎo)管的可能性，可形成天然防污染屏障，有效防止外界因素引起的感染，延長靜脈通道的使用時(shí)間，同時(shí)護(hù)理效果更好。

綜上所述，為PICC靜脈置管患者進(jìn)行皮下隧道法置管時(shí)，可有效提高一次置管成功率，控制滲血、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，不會(huì)增加治療費(fèi)用，減少非計(jì)劃性拔管，開掘隧道技術(shù)要求低，不增加患者疼痛，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-05-14）