靳寶芬 楊露

[摘要] 目的 探討骨康膠囊與雙氯芬酸鈉腸溶片導(dǎo)致藥物性肝損傷的風(fēng)險，為臨床合理用藥提供參考。方法 分析該院2019年6月13日1例藥物性肝損傷患者的病情和用藥史，結(jié)合指南和文獻判斷是否為骨康膠囊與雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)用導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，并協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。結(jié)果 通過藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價，該病例為骨康膠囊與雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)用導(dǎo)致的藥物性肝損傷，患者經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)。結(jié)論 骨康膠囊與雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)用增加藥物性肝損傷的風(fēng)險，建議謹慎聯(lián)用。

[關(guān)鍵詞] 藥物性肝損傷;骨康膠囊;雙氯芬酸鈉腸溶片

[中圖分類號] R575? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（c）-0025-03

[Abstract] Objective To investigate the risk of drug-induced liver injury caused by Gukang capsules and diclofenac sodium enteric-coated tablets， and to provide references for clinical rational drug use. Methods The analyzed the condition and medication history of a patient with drug-induced liver injury in the hospital on June 13， 2019， combined with the guidelines and literature to determine whether it was an adverse drug reaction caused by the combination of Gukang capsules and diclofenac sodium enteric-coated tablets， and assisted The doctor makes a treatment plan. Results Through the evaluation of the association of adverse drug reactions， this case was a drug-induced liver injury caused by the combination of Gukang capsules and diclofenac sodium enteric-coated tablets. The patient's liver function recovered after treatment. Conclusion The combined use of Gukang capsules and diclofenac sodium enteric-coated tablets increases the risk of drug-induced liver injury. It is recommended to use the combination with caution.

[Key words] Drug-induced liver injury; Gukang capsules; Diclofenac sodium enteric-coated tablets

骨康膠囊是以芭蕉根、酢漿草、補骨脂、續(xù)斷、三七制成的中成藥，已納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版），屬補腎壯骨劑，具有滋補肝腎、強筋壯骨、通絡(luò)止痛的作用，用于骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥屬肝腎不足、經(jīng)絡(luò)瘀阻者[1]，在骨科應(yīng)用廣泛。該藥品說明書不良反應(yīng)為“頭痛、惡心、嘔吐、腸胃不適、皮疹、肝功能異常等”，且提示用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能，肝功能異常者禁用。雙氯芬酸鈉腸溶片為非甾體抗炎藥，其活性成分為雙氯芬酸，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用主要通過抑制前列腺素合成，其臨床廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、進行性骨關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛和炎癥的癥狀治療。其已知的不良反應(yīng)有血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高。該例患者聯(lián)合使用骨康膠囊和雙氯芬酸鈉腸溶片后出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱、食欲不振等不適，入院后行相關(guān)實驗室檢查，考慮為藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI），DILI是指由各類化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥物、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物甚至輔料等誘發(fā)的肝損傷[2]。DILI是臨床上最常見和最嚴重的藥物不良反應(yīng)（ADR）之一，輕者經(jīng)停藥后可以自行恢復(fù)，重者可致急性肝衰竭（ALF），甚至死亡。該文針對該院2019年6月13日1例藥物性肝損傷病例，結(jié)合相關(guān)文獻報道，探討骨康膠囊和雙氯芬酸鈉腸溶片聯(lián)用后導(dǎo)致肝損傷風(fēng)險的增加，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病歷資料

患者，男，41歲，于2019年6月13日因腰椎退行性變來該院就診，遵醫(yī)囑口服骨康膠囊（國藥準字Z20025657）4粒，Tid，雙氯芬酸鈉腸溶片（國藥準字H440 24989）25 mg，Bid，共服藥12 d。用藥第10天，患者出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱、食欲不振等不適，患者自行判斷上述癥狀是由于感冒引起，未行處理。2019年6月27日不適癥狀加重，再次來該院就診，門診查血常規(guī)正常，電解質(zhì)：Na：130 mmol/L，K：3.42 mmol/L，Cl：92.8 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）：（++），尿潛血（BLD）：（+），收入該院內(nèi)一科。

1.2? 治療方法

該患者既往身體健康，無飲酒史，無藥物過敏史，入院即行肝功能檢查，檢查結(jié)果見表1，提示谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：651 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1 149 U/L。入院后輔助檢查：肝炎病毒血清學(xué)標志檢測結(jié)果中除乙肝病毒表面抗體（HBsAb）為陽性外，其余均為陰性，自身免疫性肝病抗體檢測系列（抗線粒體亞型-2抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗肝溶質(zhì)抗原1型抗體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體）均為陰性，甲胎蛋白（AFP）<2 ng/mL，腹部B超結(jié)果：肝、膽、胰、脾均未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管未見異常。入院后病毒學(xué)檢查均為陰性，并通過B超等檢查基本排除患者因酒精、脂肪肝、膽石病、自身免疫性、腫瘤等疾病導(dǎo)致的肝功能異常，同時根據(jù)用藥14 d后血清酶升高的特點，臨床藥師綜合考慮患者肝損傷特征及用藥史，結(jié)合文獻檢索和相關(guān)資料查閱，判斷為骨康膠囊聯(lián)用雙氯芬酸鈉片引起的藥物性肝損傷。

囑患者盡量臥床休息，適當調(diào)整飲食，予補液、護肝治療。用藥情況：6月27—28日予500 mL5%葡萄糖氯化鈉注射液（國藥準字H34023595）+10 mL10%KCl注射液（國藥準字H20013005），靜脈滴注，Qd。6月28日—7月20日予500 mL10%葡萄糖注射液（國藥準字H51020632）+3 gVc注射液（國藥準字H37022063），靜脈滴注，Qd，250 mL5%葡萄糖注射液（國藥準字H51020636）+2.4 g注射用還原型谷胱甘肽鈉（國藥準字H20041619），靜脈滴注，Qd，250 mL10%葡萄糖注射液（國藥準字H51020633）+120 mg注射用復(fù)方甘草酸苷（國藥準字H20080538），靜脈滴注，Qd。

2? 結(jié)果

該患者治療期間，多次復(fù)查肝功能提示谷草/谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標逐漸下降，檢查結(jié)果見表1。至7月20日共治療23 d，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶降至正常后出院。

3? 討論

3.1? 關(guān)聯(lián)性評價

該患者此前未出現(xiàn)肝損傷，相關(guān)病毒學(xué)及腹部B超等檢查均為陰性，且自訴每年均有進行體檢，肝功能結(jié)果均正常，故基本可排除其他原因?qū)е碌母螕p傷。臨床藥師于患者入院當天詢問患者詳細用藥史，經(jīng)了解所用藥品均為合格藥品，通過查閱所用藥品說明書，其用法用量均為說明書推薦的用法用量，故患者的肝損害可能與藥品不良反應(yīng)（ADR）有關(guān)。按照藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評價標準對此例ADR進行關(guān)聯(lián)性評價。此例ADR發(fā)生在口服骨康膠囊和雙氯芬酸鈉腸溶片治療后14 d，患者出現(xiàn)的肝功能損害（ALT值高于正常指標44倍，AST值高于正常指標56倍）與用藥有合理的時間有關(guān)聯(lián)性;骨康膠囊、雙氯芬酸鈉腸溶片說明書均有記載肝損傷、血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高的不良反應(yīng)，為已知的不良反應(yīng)?；颊呷朐汉蠼?jīng)詢問病史、實驗室檢查及影像學(xué)檢查后基本排除該ADR與患者原患疾病有關(guān)，入院后停用上述藥物，接受護肝治療后，ALT和AST均下降至正常，故關(guān)聯(lián)性評價為很可能。

3.2? 肝損傷的原因分析

近年來，DILI發(fā)病率有逐年升高趨勢，提示臨床醫(yī)師要對DILI的危害引起足夠重視，特別是在應(yīng)用多種藥物聯(lián)合治療時，更多關(guān)注藥物之間的相互作用及可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。該患者使用的骨康膠囊自2002年上市以來，臨床應(yīng)用較為廣泛，但相繼有其肝損傷的病例報道[3-7]。劉高輝等[3]報道1例骨康膠囊引起急性肝衰竭致死案例;單小雯等[5]通過對93例骨康膠囊致ADR 病例分析，發(fā)現(xiàn)其ADR累及全身各個系統(tǒng)，其中肝膽系統(tǒng)損害尤為突出，而且多為嚴重 ADR;何維新等[7]報道了其院收治的6例骨康膠囊致肝損傷病例，用藥時間為21 d～2月，均診斷為藥物性肝損傷，其中中度3例，重度3例。通過萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)進行文獻檢索，骨康膠囊的主要成分中含有的補骨脂，可能是其導(dǎo)致藥物性肝損傷的主要原因[8-10]。補骨脂為豆科植物（psoraleacorylifolia L.）的干燥成熟果實，味辛，微苦，性溫，歸腎、脾經(jīng)，具有溫腎助陽、納氣、止瀉等功效，主要含香豆素類、黃酮類、單萜酚類、苯并呋喃類和少量其他成分。其水提取物中的補骨脂苷、異補骨脂苷、補骨脂素、異補骨脂素等都有肝毒性。骨康膠囊藥品說明書提示：應(yīng)避免與有肝毒性的藥物聯(lián)合使用，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝生化指標。該患者同時使用的雙氯芬酸鈉腸溶片已知的不良反應(yīng)有血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，潘美芳[11]報道19例患者使用雙氯芬酸鈉片20 d～6個月后轉(zhuǎn)氨酶異常，確診為雙氯芬酸鈉所致肝臟損害。鄭明節(jié)等[12]報道了仙靈骨葆膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯(lián)用后加重肝損害的程度。該文討論的肝損傷病例與文獻報道的特點相符，因此主要考慮與骨康膠囊和雙氯芬酸鈉腸溶片有關(guān)，二者聯(lián)用增加了藥物性肝損傷的風(fēng)險。

4? 總結(jié)

通過該患者的診治，建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用骨康膠囊時應(yīng)充分了解骨康膠囊的ADR，并注意以下幾項：①用藥前詳細了解患者過敏史和用藥史，嚴格掌握用藥適應(yīng)證和用藥劑量，根據(jù)患者自身情況個性化用藥，合理制定治療方案。②用藥過程中關(guān)注患者用藥反應(yīng)，對肝功能不全者、女性患者等，應(yīng)在評估用藥風(fēng)險效益比后謹慎使用，用藥過程中要動態(tài)監(jiān)測患者病情。③謹慎合并用藥，如確需聯(lián)合應(yīng)用其他藥品時，應(yīng)多加關(guān)注藥物相互作用，與其他中成藥聯(lián)用時，應(yīng)遵循藥效互補原則和增效減毒原則，與西藥聯(lián)用時，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)相似的或有其他不良相互作用的藥品。④藥物性肝損傷如能早診斷、早停藥、早治療，預(yù)后大多良好，所以患者復(fù)診時，應(yīng)了解患者是否出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、乏力、尿黃等可疑肝損害的相關(guān)癥狀，如出現(xiàn)ADR時，應(yīng)減量或停用，癥狀嚴重的患者應(yīng)立即停藥并采取相應(yīng)的救治措施。

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（收稿日期：2020-06-23）