黎翠， 李月梅， 郭裕霞， 周晨， 薛紅梅

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

不孕癥的發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其全球發(fā)病率約為8%～12%[1]，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的應(yīng)用成為目前治療不孕癥的重要手段。然而其昂貴的治療費(fèi)用[1]、不足35%的臨床妊娠率[2]和15%～30%的低活產(chǎn)率[3]，給不孕癥患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，因此，目前改善體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）妊娠結(jié)局是生殖領(lǐng)域的待突破點(diǎn)。針灸作為中醫(yī)的一種重要治病方式，其在生殖領(lǐng)域的有效性逐漸被證實(shí)[4-5]。本研究將對(duì)尋求針灸治療的IVF-ET患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)不同針刺療程對(duì)IVF-ET 女性臨床妊娠率的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象及分組收集2019 年1 月1 日至2019年10月31日期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診尋求針刺輔助治療且擬行IVF-ET助孕的90 例不孕女性患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者接受不同療程的針灸治療分為以下3組：取卵周期組（于IVF-ET取卵周期的月經(jīng)第5天開(kāi)始接受針灸治療，直至取卵日前1 d；取卵后休息2 d，然后繼續(xù)針灸，至月經(jīng)來(lái)潮停止治療），移植周期組（于移植周期的月經(jīng)第5天開(kāi)始接受針灸治療，直至移植日前1 d；移植后休息2 d，然后繼續(xù)針灸，直到驗(yàn)孕日或月經(jīng)來(lái)潮），取卵與移植周期組（取卵周期和移植周期均接受針灸治療）。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1995年編印的《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》 中所規(guī)定的不孕癥標(biāo)準(zhǔn)：凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年以上未受孕者稱(chēng)不孕癥。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①?gòu)?019年1月1日至2019年10月31 日期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科尋求針刺輔助治療且擬行IVF-ET助孕的不孕女性患者；②進(jìn)行凍融胚胎移植，年齡大于18 歲、小于43 歲的育齡期不孕女性患者；③至少2 次移植（新鮮胚胎或凍融胚胎）失敗的、可能低成功率但擬再次行IVF-ET助孕的患者；④依從性好，能在本研究期間停用其他療法的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如合并有腎上腺疾病、甲狀腺疾病、心臟病、腦血管病、高血壓病、高催乳素血癥和精神病患者；②年齡在18 歲以下或43 歲以上的患者；③接受捐卵的患者；④夫婦雙方染色體檢查異常的患者；⑤優(yōu)生四項(xiàng)（toxoplasma，others，rubella virus，cytomegalo virus，herpes virus，TORCH）、乙肝、丙肝及梅毒等血清學(xué)篩查陽(yáng)性，以及有淋病、衣原體、支原體及人類(lèi)免疫缺陷病毒感染的患者；⑥既往有免疫系統(tǒng)疾病及家族史、血液病及血栓性疾病等其他系統(tǒng)疾病史，以及有吸煙、飲酒等不良嗜好的患者；⑦同時(shí)接受多項(xiàng)其他治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷的患者；⑧移植前行基因診斷的患者。

1. 5治療方法所有行IVF-ET 助孕治療的患者均接受通元針?lè)ㄖ委煛ａ樉闹委煵捎玫难ㄎ话? 組固定穴位和根據(jù)女性每月生理周期不同階段及個(gè)體化選擇的6組附加穴位，即每組固定穴位分別與3組靈活使用的穴位相結(jié)合，每個(gè)周期第一次行針刺治療先使用A 組穴位，根據(jù)患者月經(jīng)周期使用相應(yīng)配穴（根據(jù)患者基礎(chǔ)體溫或者B 超卵泡監(jiān)測(cè)情況確定）；第二次針刺治療時(shí)則使用B 組穴位，根據(jù)患者月經(jīng)周期使用相應(yīng)配穴；第三次針刺治療時(shí)使用A 組穴位，依次類(lèi)推。加用電針，隔日1 次，1 個(gè)月經(jīng)周期為1 個(gè)療程。選取穴位：（1）A組： 百 會(huì)（DU20）、 印 堂（EX- HN3）、 中 脘（RN12）、 天 樞（ST25）、 關(guān) 元（RN4）、 歸 來(lái)（ST29）、子宮（EX-CA1）、足三里（ST36）、三陰交（SP6）。相應(yīng)配穴：卵泡期配內(nèi)關(guān)（PC6）、公孫（SP4）、太溪（KI3）、然谷（KI2）；排卵期配合谷（LI4）、承漿（RN24）、足臨泣（GB41）；黃體期配大赫（KI12）、合谷（LI4）、太沖（LR3）；（2）B 組：百會(huì)（DU20）、后頂（DU19）、心俞（BL15）、膈俞（BL17）、 脾 俞（BL20）、 腎 俞（BL23）、 次 髎（BL32）、 膀胱俞（BL28）、 委中（BL40）、 懸鐘（GB39）。相應(yīng)配穴：卵泡期配水泉（KI5）；排卵期配陽(yáng)陵泉（GB34）、白環(huán)俞（BL30）；黃體期配命門(mén)（DU4）穴。

1. 6研究?jī)?nèi)容收集和分析90 例通元針?lè)?lián)合IVF-ET 助孕患者的病歷資料，包括年齡、病程、既往移植失敗次數(shù)等，并評(píng)價(jià)采用不同療程針灸治療的3組患者的臨床妊娠情況。臨床妊娠：胚胎移植5～6 周后超聲檢測(cè)出妊娠囊并見(jiàn)胎心搏動(dòng)，包括宮內(nèi)、宮外；臨床妊娠率= 臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)× 100%。

1. 7統(tǒng)計(jì)方法臨床資料收集和整理后采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用Stata 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)（Pearson’s chi-squared test）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 90例行IVF-ET助孕治療患者的臨床資料90例患者中，年齡最小26歲，最大42歲，平均年齡為34.26 歲；病程最短2 年，最長(zhǎng)20 年，平均病程為5.99 年；既往移植失敗次數(shù)最少2 次，最多7 次，平均為3.71次。

2. 2 90例行IVF-ET助孕治療患者的年齡分布表1結(jié)果顯示：患者的發(fā)病年齡集中于31～40 歲之間（占84.4%，76/90），尤其在31～35 歲間的發(fā)病率最高。

2. 3 90例行IVF-ET助孕治療患者的病程分布表2結(jié)果顯示：患者的病程集中于2～7 年之間（占80.0%，72/90），但病程在10年以上（11～20年）的患者亦占了11.1%（10/90）。

表2 90例行IVF-ET助孕治療患者的病程分布Table 2 The distribution of the course of disease in 90 cases of IVF-ET patients

2. 4 90例行IVF-ET助孕治療患者既往移植失敗次數(shù)分布表3結(jié)果顯示：患者既往移植失敗次數(shù)集中在3～4 次之間（占66.7%，60/90），但移植次數(shù)較多的患者（5～7次）亦占了21.1%（19/90）。

2. 5不同療程針灸治療的3組IVF-ET患者臨床妊娠率比較表4結(jié)果顯示：取卵周期組患者的臨床妊娠率為20.0%（5/25），移植周期組為14.8%（4/27），取卵與移植周期組為42.1%（16/38）；組間比較（經(jīng)Pearson’s chi-squared test），取卵與移植周期組患者的臨床妊娠率高于取卵周期組和移植周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示取卵周期及移植周期均進(jìn)行通元針?lè)ㄖ委煹腎VF-ET助孕女性在臨床妊娠方面優(yōu)于僅于取卵周期和移植周期進(jìn)行通元針?lè)ㄖ委煹腎VF-ET助孕女性。

表3 90例行IVF-ET助孕治療患者既往移植失敗次數(shù)分布Table 3 The distribution of frequency of failure of previous embryo transfer in 90 cases of IVF-ET patients

表4 不同療程針灸治療的3組IVF-ET患者臨床妊娠率比較Table 4 Comparison of clinical pregnancy rate in IVF-ET patients of 3 groups receiving various courses of acupuncture treatment

3 討論

年齡是影響女性不孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，不孕癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加、卵巢功能的下降而增高。Maheshwari A 等[7]的研究中，年齡在35歲以上的育齡期女性比年齡35 歲以下的育齡期女性發(fā)生不明原因不孕概率高出1倍。在本研究中，患者的平均年齡為34.26歲，發(fā)病年齡集中于31～40歲之間，尤其在31～35歲間發(fā)病率最高，而36歲以上的不孕癥患者有35 例，占了總?cè)藬?shù)的39%。方明等[8]的研究中不孕不育患者存在明顯焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，在年齡≥35歲、病程≥10年的患者中更明顯；而這些負(fù)性情緒可對(duì)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[9]。本研究中，患者的平均病程為5.99年，病程較長(zhǎng)，其中病程在10 年以上的患者占了10%；其次，患者既往IVF-ET次數(shù)集中于3～4次之間，移植5 次以上的患者共19 例，占總病例數(shù)的21%；同時(shí)，原因不明反復(fù)胚胎種植失敗（RIF）患者所占比例較大，而RIF 患者再次進(jìn)行IVF-ET 治療時(shí)其周期胚胎種植率、臨床妊娠率等比平均IVF-ET周期低[2]。這些特點(diǎn)均提示本研究中尋求針灸治療的IVF-ET助孕女性均存在潛在的較低生育能力的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，取卵周期組患者的臨床妊娠率為20.0%（5/25），移植周期組為14.8%（4/27），取卵與移植周期組為42.1%（16/38）；組間比較，取卵與移植周期組患者的臨床妊娠率高于取卵周期組和移植周期組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在取卵周期及移植周期均接受針灸治療比僅于取卵周期或移植周期接受針灸治療在改善IVF-ET 患者妊娠結(jié)局方面可能存在優(yōu)勢(shì)。自1999 年Stener-Victorin E 等[10]首次報(bào)道了針灸能提高體外受精（IVF）的種植率之后，針灸在IVF 中的作用受到了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注，但各研究之間針刺療程的異質(zhì)性非常明顯。國(guó)際主流的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）主要使用的是移植日予以針刺治療，但多數(shù)不孕女性通常合并一種或多種婦科疾病，其作為影響女性不孕因素，有長(zhǎng)期、慢性等特征[11]，在胚胎移植當(dāng)天或前后進(jìn)行的2 ～3 次的針灸治療不足以改善IVF的生育結(jié)果。多數(shù)疾病的產(chǎn)生是一個(gè)慢性過(guò)程，針灸介入治療亦需量的積累，只有達(dá)到一定的量，才能產(chǎn)生療效[12]。本研究中，不孕女性存在年齡較大、病程較長(zhǎng)、既往移植失敗次數(shù)較多等特點(diǎn)，其較低生育能力的風(fēng)險(xiǎn)給治療增加了難度。有學(xué)者[13]研究表明針灸次數(shù)的增加可改善妊娠結(jié)局，使患者的活產(chǎn)率明顯增多。而我們的研究表明，相比單純?nèi)÷阎芷诨蛞浦仓芷诮邮茚樉闹委?，在取卵周期和移植周期均接受針灸治療的患者能獲得更好的臨床妊娠率。考慮通元針?lè)ㄔ诙啻吾樉闹委熤谐筛纳坡殉?、子宮供血外，還可調(diào)節(jié)女性下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）[14]，進(jìn)而提高卵泡質(zhì)量、改善子宮內(nèi)膜容受性、調(diào)節(jié)不孕女性的情緒等，從而改善IVF-ET 患者妊娠結(jié)局。此外，通元針?lè)ㄟ€對(duì)慢性盆腔炎[15]、子宮肌瘤[16]、多囊卵巢綜合征[17]、排卵障礙[18]等引起女性不孕的基礎(chǔ)疾病有較好的治療效果，從而在一定程度上幫助不孕患者提高其臨床妊娠率。

“通元針?lè)ā?是通督調(diào)神、引氣歸元的簡(jiǎn)稱(chēng)，為廣東省名中醫(yī)賴(lài)新生教授總結(jié)40 余年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)立的新針灸治療體系，其主要以任脈及三陰經(jīng)、六腑腹部募穴為主引氣歸元，以及督脈及五臟背俞穴為主通督調(diào)神[19]?！巴ǘ秸{(diào)神” 主人體陽(yáng)病，“引氣歸元” 主人體陰病，二者同治則調(diào)一身之陰陽(yáng)，從而達(dá)到 “陰平陽(yáng)秘” 之功。臨床可根據(jù)具體病癥辨證加減，背俞及腹募交替針灸，其臨床的適用范圍極廣，亦是應(yīng)用于治療不孕癥的理論基礎(chǔ)。IVF-ET 屬于中醫(yī)的 “不孕癥” 范疇，不孕癥雖病因多樣，究其基本病機(jī)均不離陰陽(yáng)失衡；同時(shí)配合6組根據(jù)育齡期女性存在著卵泡期、排卵期、黃體期等特殊的生理周期而靈活施用的配穴，則體現(xiàn)了通元針?lè)▽?duì)不孕癥分期論治的特點(diǎn)[20]。我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，在IVF-ET 過(guò)程中，恰當(dāng)?shù)尼槾探槿霑r(shí)機(jī)與合適的療程相結(jié)合可幫助患者獲得更好的妊娠結(jié)局。相關(guān)研究也表明針刺介入時(shí)機(jī)的選擇及療程長(zhǎng)短與疾病轉(zhuǎn)歸十分密切，如周?chē)悦姘c急性期4～7 d 內(nèi)治療效果最佳[21]，原發(fā)性痛經(jīng)在行經(jīng)前針刺介入通常療效更好[22]，而在單純性肥胖針灸治療的研究[23]中，療程越長(zhǎng)，療效越好。

本研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)尋求針灸治療的IVF-ET 患者存在潛在的較低生育能力的風(fēng)險(xiǎn)，而較長(zhǎng)療程的針灸治療在改善IVF-ET患者妊娠結(jié)局方面可能存在優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步探索最佳針灸介入的時(shí)間點(diǎn)和療程提供了思路，同時(shí)，可為進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究提供有價(jià)值的證據(jù)。