袁琳麗 傅 榮 崔 博

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)科，江蘇省南京市 210093，電子郵箱：yuanlinli163@163.com)

完全植入式靜脈輸液港(以下稱“輸液港”)是一種完全植入皮下的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，適用于需長期靜脈輸液、化療以及腸外營養(yǎng)支持的患者[1-2]。輸液港于1982年首次被應(yīng)用于臨床[3]，之后其得到了一定程度的推廣。近年來，該技術(shù)在國內(nèi)臨床治療中也得到了醫(yī)護工作者們的廣泛關(guān)注。然而，輸液港的相關(guān)并發(fā)癥可能導致繼發(fā)性損傷、治療中斷以及醫(yī)療費用的增加[4]。輸液港有頸內(nèi)靜脈置入與鎖骨下靜脈置入兩種方式，目前已發(fā)表的臨床試驗顯示兩種置入方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況具有較大差異[5-6]，但相關(guān)指南[7]并無推薦的置入方式。因此，本研究通過系統(tǒng)評價，分析經(jīng)兩種路徑置入輸液港術(shù)后不同并發(fā)生發(fā)生情況的差異，旨在為醫(yī)護工作者選擇輸液港的置入路徑提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索萬方、維普、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library，檢索并收集有關(guān)頸內(nèi)靜脈置入與鎖骨下靜脈置入輸液港遠期并發(fā)癥發(fā)生率的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)和隊列研究。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式。英文檢索詞包括：totally implantable venous port、totally implantable venous device、Port-A-Cath、TIVA、port、ports、TIVP、CVPAS、IVPA、VPA、TICVP、jugular、subclavian、complication。中文檢索詞包括：靜脈輸液港、植入式靜脈輸液港、輸液港、完全植入式靜脈輸液港、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、并發(fā)癥。檢索時限均為建庫至2019年5月。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型：RCT和隊列研究。(2)研究對象：需置入輸液港的腫瘤患者。(3)干預措施：頸內(nèi)靜脈置管組(A組)患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入輸液港，鎖骨下靜脈置管組(B組)患者經(jīng)鎖骨下靜脈置入輸液港。(4)結(jié)局指標：置入輸液港的遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導管感染發(fā)生率、輸液港部位感染發(fā)生率、導管相關(guān)性血栓發(fā)生率、導管斷裂發(fā)生率、導管移位發(fā)生率或?qū)Ч芄δ苷系K發(fā)生率。

1.3 文獻排除標準 (1)質(zhì)量較低的文獻；(2)只提及早期并發(fā)癥的文獻；(3)文獻數(shù)據(jù)缺失或無法找到全文；(4)研究對象為新生兒、早產(chǎn)兒。

1.4 文獻篩選及資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻、提取資料和評估納入研究的風險偏倚，并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方研究者協(xié)商解決。對于全文或部分信息缺失的文獻，通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取信息。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、研究對象年齡、研究類型、干預措施、樣本量、是否使用肝素沖管、是否采用超聲引導置管、影響風險偏倚的相關(guān)指標、結(jié)局指標。

1.5 納入研究的偏倚風險評價 采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的RCT偏倚風險評價工具評估RCT的偏倚風險，內(nèi)容包括：(1)隨機方法；(2)分配隱藏情況；(3)對患者和干預者實施盲法；(4)對結(jié)局評價者實施盲法；(5)失訪情況；(6)選擇性報告情況；(7)其他偏倚。評價結(jié)果用“高風險”“低風險”“不清楚”表示，評定等級為A級(全部條目為低風險)、B級(部分條目為低風險)、C級(沒有條目為低風險)，排除等級為C級的文獻。采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評估隊列研究的偏倚風險，內(nèi)容包括：(1)代表人群中暴露組的特征；(2)與暴露組來自同一人群；(3)暴露因素的確定方法可靠；(4)研究開始時無結(jié)局指標；(5)組間可比性；(6)對結(jié)局的評價充分；(7)隨訪時間足夠長；(8)隨訪充分完整，失訪情況。8個條目滿分共9分，排除<6分的文獻。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究資料類型為二分類變量，采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。各研究的異質(zhì)性通過χ2檢驗進行分析，結(jié)合I2的值進行評價：若P≥0.10，I2<50%，則使用固定效應(yīng)模型進行分析；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P<0.10，I2≥50%，在進一步分析異質(zhì)性來源后，使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若P<0.1，I2<50%，以I2值為準，使用固定效應(yīng)模型進行分析。以是否采用超聲引導置管為分組因素進行亞組分析。采用漏斗圖法評估潛在的發(fā)表偏倚風險。Meta分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻的基本特征與偏倚風險評價結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻2 979篇，經(jīng)閱讀標題、摘要、全文并根據(jù)納入排除標準進行篩選，最終納入20篇文獻[4，8-26]共8 530例研究對象，其中3項RCT[8-10]，17項隊列研究[4，11-26]。納入的研究涉及8個國家，發(fā)表時間為2008～2017年，均通過置入輸液港進行化療或提供腸外營養(yǎng)支持。文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，3篇RCT研究質(zhì)量等級為B級，17篇隊列研究為A級。見表1～3。

表1 各納入研究的基本特征

表2 隊列研究NOS偏倚風險評價結(jié)果

表3 RCT文獻偏倚風險評價結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 導管感染發(fā)生率：共納入17個研究[4，8-9，11-12，14-17，19-26],各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=0，P=1.00)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組的導管感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.77，95%CI：0.54～1.08，P=0.13)。見圖1。

圖1 兩種置管路徑導管感染發(fā)生率的Meta分析

2.2.2 輸液港部位感染發(fā)生率：共納入4個研究[4，17-18，21]，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=34%，P=0.21)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組的輸液港部位感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.64，95%CI：0.26～1.59，P=0.34)。見圖2。

圖2 兩種置管路徑輸液港部位感染發(fā)生率的Meta分析

2.2.3 導管相關(guān)性血栓發(fā)生率：共納入17個研究[8-11，13-23，25-26]，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=0%，P=0.46)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組的導管相關(guān)性血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.82，95%CI：0.60～1.12，P=0.21)。見圖3。

圖3 兩種置管路徑導管相關(guān)性血栓發(fā)生率的Meta分析

2.2.4 導管斷裂發(fā)生率：共納入10個研究[4，8，11-12，17-19，22-23，25]，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=0，P=0.67)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組的導管斷裂發(fā)生率低于鎖骨下靜脈置管組(OR=0.29，95%CI：0.14～0.59，P<0.001)。見圖4。

圖4 兩種置管路徑導管斷裂發(fā)生率的Meta分析

2.2.5 導管移位發(fā)生率：共納入11個研究[4，9，11，13-17，19，24，26]，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=20%，P=0.25)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組的導管移位發(fā)生率低于鎖骨下靜脈置管組(OR=0.42，95%CI：0.25～0.73，P=0.002)。見圖5。

圖5 兩種置管路徑導管移位發(fā)生率的Meta分析

2.2.6 導管功能障礙發(fā)生率：共納入16個研究[4，8-9，11-13，15，17-25]，各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義(I2=35%，P=0.08)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管組的導管功能障礙發(fā)生率低于鎖骨下靜脈置管組(OR=0.51，95%CI：0.38～0.70，P<0.001)。見圖6。

圖6 兩種置管路徑導管功能障礙發(fā)生率的Meta分析

2.2.7 亞組分析：以是否使用超聲插管為分層因素，進行亞組分析。結(jié)果顯示，采用超聲引導置管時，兩種置管方式的導管感染發(fā)生率、導管相關(guān)性血栓發(fā)生率和導管斷裂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而頸內(nèi)靜脈置管組的導管移位發(fā)生率和導管功能障礙發(fā)生率均低于鎖骨下靜脈組(均P<0.05)；采用非超聲引導置管時，兩種置管方式的導管感染發(fā)生率、輸液港部位感染發(fā)生率、導管移位發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而頸內(nèi)靜脈置管組的導管相關(guān)性血栓發(fā)生率、導管斷裂發(fā)生率和導管功能障礙發(fā)生率均低于鎖骨下靜脈組(均P<0.05)。見表4和圖7～12。

表4 亞組分析結(jié)果

圖7 兩種置管路徑導管感染發(fā)生率的亞組分析

圖8 非超聲引導下輸液港部位感染發(fā)生率的亞組分析

圖9 兩種置管路徑導管相關(guān)性血栓發(fā)生率的亞組分析

圖10 兩種置管路徑導管斷裂發(fā)生率的亞組分析

圖11 兩種置管路徑導管移位發(fā)生率的亞組分析

圖12 兩種置管路徑導管功能障礙發(fā)生率的亞組分析

2.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖顯示，納入研究在漏斗兩側(cè)的分布對稱，說明不存在發(fā)表偏倚。見圖13。

圖13 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

輸液港主要由供穿刺的注射座(港體)和靜脈導管兩部分組成，其導管末端位于上腔靜脈下1/3段與右心房交界處，該部位血流速度快、流量大，可迅速稀釋刺激性強、濃度高的藥液，進而預防靜脈炎和血管硬化[27]。臨床上常用的輸液港置入方式主要有經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入和經(jīng)鎖骨下靜脈置入。然而，關(guān)于這兩種路徑置入輸液港的并發(fā)癥發(fā)生情況一直存在爭議，這使得臨床醫(yī)務(wù)人員在選擇植入路徑時仍面臨較大挑戰(zhàn)。

本研究對比了經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管與經(jīng)鎖骨下靜脈置管后輸液港遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：(1)兩組的術(shù)后導管感染發(fā)生率、術(shù)后輸液港部位感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且亞組分析結(jié)果與主要結(jié)果相一致。輸液港部位感染和導管感染為術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，既往研究表明，其發(fā)生原因可能與頻繁的基座穿刺、患者體內(nèi)中性粒細胞減少、全腸外營養(yǎng)次數(shù)增加、頻繁使用廣譜抗生素、未遵守無菌操作原則等有關(guān)[28-30]。輸液港置入術(shù)后是否預防性使用抗生素目前存在爭議，最新研究顯示，置入術(shù)前或術(shù)后常規(guī)使用抗生素，對一般人群和免疫力低下人群術(shù)后感染的發(fā)生率均無影響，為減少臨床耐藥菌的產(chǎn)生，建議避免不預防性使用抗生素[31-32]。(2)兩組的輸液港術(shù)后導管相關(guān)性血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。導管相關(guān)性血栓的形成可能與患者血液高凝狀態(tài)、血管壁破損有關(guān)。輸液港置入后，輸液導管長期滯留在體內(nèi)，肢體運動時，導管與血管壁摩擦可造成血管內(nèi)膜損傷，導致大量血小板、纖維蛋白原在磨損處聚集形成血栓[33]。亞組分析顯示顯示，采用非超聲引導置管，頸內(nèi)靜脈置管組導管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于鎖骨下靜脈置管組(P<0.05)，這一亞組分析結(jié)果與主要結(jié)果相反，這可能與未采用超聲引導置管的部分研究[4,18-19]采用了數(shù)字減影血管造影進行頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)。已有研究表明，與超聲下插管相比，在數(shù)字減影血管造影透視下插管可校正導管頭端和整體位置，使頭端定位于上腔靜脈與右心房連接處，從而最大限度減少導管相關(guān)性血栓的發(fā)生[34-35]。此外，頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生率低于鎖骨下靜脈置管，可能與頸內(nèi)靜脈穿刺點至上腔靜脈之間的直線距離較短有關(guān)，這使得血管壁接觸的距離較短[36]，不易引起血管損傷。(3)頸內(nèi)靜脈置管組的導管斷裂、導管移位、導管功能障礙等發(fā)生率均低于鎖骨下靜脈置管組(均P<0.05)，除超聲引導組的導管斷裂發(fā)生率外，其他亞組分析結(jié)果與主要結(jié)果一致。原因可能是采用鎖骨下靜脈植入輸液港時可發(fā)生導管夾閉綜合征，其指導管進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小縫隙，受間隙內(nèi)骨骼擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉，嚴重時可導致導管破損或斷裂，為鎖骨下靜脈植入輸液港特有的并發(fā)癥[37-38]，所以鎖骨下靜脈置管發(fā)生導管斷裂和功能障礙的情況比頸內(nèi)靜脈入路多見。此外，鎖骨下靜脈植入的輸液港容易發(fā)生導管移位，其機制尚未清楚，但一項回顧性研究已證實，鎖骨下靜脈置入的導管相較于頸內(nèi)靜脈導管容易隨體位改變而發(fā)生移位[39]。本研究結(jié)果還顯示，采用超聲引導置管時，兩組的導管斷裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與主要結(jié)果不同，這或許與納入該亞組分析的文獻較少有關(guān)。

本研究也存在一定局限性：(1)沒有檢索灰色文獻及其他數(shù)據(jù)庫；(2)其他結(jié)局指標由于報告研究較少，未進行合并分析；(3)納入的RCT研究較少；(4)各研究在不同醫(yī)院開展，醫(yī)生專業(yè)水平不同，具有差異性。

綜上所述，與經(jīng)鎖骨下靜脈置入輸液港相比，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入輸液港導管斷裂、移位、功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率更低，是一種更為可靠、安全、有效的靜脈通路，這可為今后臨床選擇輸液港置入方式中提供循證醫(yī)學證據(jù)，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，本次Meta分析納入RCT研究少，缺少對性別、年齡、疾病類型等混雜因素進行校正的對照研究，因此需要更多高質(zhì)量的研究進一步探討兩種植入通路靜脈輸液港技術(shù)的優(yōu)劣。