王 旭 張 靜 努爾比亞·阿布都熱西提 李姝漩

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊市 830011，電子郵箱：wangxu19841108@163.com；2 新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院血液科，喀什 844000；3 新疆昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，昌吉 831100)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是多種原因引起的嚴重腎功能損害，是各種慢性腎臟病進展到晚期的表現(xiàn)，其主要臨床特征是水電解質(zhì)失衡及內(nèi)分泌代謝功能紊亂，若不及時加以干預(yù)，最終將進展為終末期腎衰竭，危及患者生命[1]。血液透析是目前西醫(yī)治療老年CRF的重要手段，其通過大流量和大透明膜孔徑的血液過濾器，清除血液中的毒素物質(zhì)，減輕對腎臟的損傷。前列地爾是一種血管活性藥物，具有擴張血管、改善腎臟血液供應(yīng)、降低毛細血管通透性、改善微循環(huán)的作用[2]。貝前列素鈉是一種類前列環(huán)素制劑，能有效地擴張血管、抗血小板[3]。本研究探討前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉輔助血液透析對老年CRF患者的殘余腎功能、血脂、血液黏度、血清炎癥細胞因子及蛋白質(zhì)能量消耗的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院的104例老年CRF患者作為研究對象。納入標(biāo)準：(1)符合CRF診斷標(biāo)準[4]；(2)納入本研究前未接受過血液透析治療；(3)病情穩(wěn)定，有殘余腎功能。排除標(biāo)準：(1)有嚴重的心腦血管及肝臟等疾病者；(2)合并腎病綜合征、腎動脈狹窄患者；(3)血壓控制不良的高血壓患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各52例。其中對照組男性29例、女性23例，年齡(59.42±12.34)歲，病程(6.85±1.26)年；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病18例。觀察組男性32例、女性20例，年齡(60.21±13.17)歲，病程(7.28±1.57)年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎14例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病22例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均給予低脂、低鹽、糾正電解質(zhì)平衡等常規(guī)對癥治療，此外每周進行2次血液透析治療，4 h/次，血流速度220～260 mL/min，透析膜面積1.4 m2，透析液流速500 mL/min。兩組均給予貝前列素鈉片(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字號：H20083588；規(guī)格：20 μg/片)口服，40 μg/次，3次/d。觀察組同時給予注射用前列地爾干乳劑(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準字號：H20100047；規(guī)格：5 μg/支)治療，將10 μg前列地爾加入100 mL生理鹽水中，靜脈滴注，1次/d。兩組貝前列素和前列地爾治療時間均為4周，持續(xù)進行血液透析治療(2次/周)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于透析前和透析4周后，采用貝克曼AU5400型全自動生化分析儀檢測兩組患者的殘余腎功能指標(biāo)，包括血清肌酐、血胱抑素、24 h尿蛋白定量。計算腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)，男性GFR=[(140-年齡)×體重(kg)×1.03]/[0.818×血肌酐(μmol/L)]，女性GFR =0.85×[(140-年齡)×體重(kg)×1.03]/[0.818×血肌酐(μmol/L)]。(2)于透析前和透析4周后，使用SA-6600型血流變測試儀(北京賽科希德科技發(fā)展有限公司)檢測兩組患者的血脂和血液黏度指標(biāo)，包括總膽固醇、三酰甘油、全血低切黏度、全血高切黏度。(3)于透析前和透析4周后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定雙抗夾心法檢測兩組患者的血清炎癥細胞因子，包括白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α和核因子κB抑制蛋白(nuclear factor kappa B inhibitor α,IKB-α)水平。檢測試劑購自上海中信亞特斯診斷試劑有限公司(批號：09000299766)。(4)于透析前和透析4周后，檢測兩組患者的蛋白質(zhì)能量消耗情況，觀察指標(biāo)包括體重、上臂肌圍、小腿圍及主觀全面評定(Subjective Global Assessment，SGA)量表[5]評分，其中SGA評分分數(shù)越高表明營養(yǎng)越差。(5)不良反應(yīng)：觀察所有患者透析過程中胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、高血壓、管堵塞、感染等發(fā)生情況。

1.4 臨床療效 于患者出院時進行療效評價。顯效：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，GFR升高20%以上，血清肌酐下降20%以上；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，GFR升高10%～20%，血清肌酐下降10%～20%；無效：臨床癥狀無明顯變化，GFR升高10%以下，血清肌酐下降10%以下?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組患者的總有效率為96.15%，高于對照組的84.62%(χ2=3.983，P=0.046)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者的殘余腎功能的比較 治療前兩組患者的血清肌酐、血胱抑素、24 h尿蛋白定量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者血清肌酐、血胱抑素、GFR、24 h尿蛋白定量低于治療前，GFR高于治療前，且觀察組血清肌酐、血胱抑素、24 h尿蛋白定量低于對照組，GFR高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的殘余腎功能的比較(x±s)

2.3 兩組患者的血脂水平和血液黏度的比較 治療前兩組患者的總膽固醇、三酰甘油、全血低切黏度、全血高切黏度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者總膽固醇、三酰甘油、全血低切黏度、全血高切黏度低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血脂水平和血液黏度的比較(x±s)

2.4 兩組患者炎癥細胞因子水平的比較 治療前兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α和IKB-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α和IKB-α水平低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎癥細胞因子水平的比較(x±s)

2.5 兩組患者蛋白質(zhì)能量消耗的比較 治療前兩組患者的體重、上臂肌圍、小腿圍及SGA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者SGA評分低于治療前，體重、上臂肌圍、小腿圍高于治療前，且觀察組SGA評分低于對照組，體重、上臂肌圍、小腿圍高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者蛋白質(zhì)能量消耗的比較(x±s)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 對照組發(fā)生皮膚瘙癢3例、醫(yī)院感染1例、高血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.5%(6/52)；觀察組發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例、頭暈頭疼1例、高血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.8%(3/52)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.487，P=0.486)。兩組患者所有不良反應(yīng)在停藥后均自行緩解。

3 討 論

隨著年齡的增長，在多種因素作用下人體腎臟結(jié)構(gòu)不可避免地發(fā)生改變，腎功能降低。老年人慢性腎臟疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[6]。CRF是由多種原發(fā)性或者繼發(fā)性因素引起的慢性腎功能損害，可導(dǎo)致GFR下降、水電解質(zhì)失衡、機體功能紊亂等，嚴重威脅患者生命健康[7]。血液透析是目前西醫(yī)治療老年CRF的重要手段，其可有效減少患者血液中毒素的殘留量，并維持電解質(zhì)平衡，從而可以延長患者的生存時間，提高康復(fù)效果和生存質(zhì)量。然而隨著疾病的進展，患者的殘余腎功能逐漸下降，這進一步加重營養(yǎng)不良，影響患者的預(yù)后[8]。因此選擇合適的藥物輔助血液透析治療對提高CRF患者殘余腎功能、改善營養(yǎng)狀況及延緩病情發(fā)展具有重要的意義。

貝前列素鈉是一種抗血小板制劑，主要作用于平滑肌中前列腺素受體和血小板，促進腺苷酸環(huán)化酶的活化，阻止Ca2+內(nèi)流；此外，通過抑制血小板產(chǎn)生血栓素A2，發(fā)揮抗血小板作用，促使血管舒張[9]。國內(nèi)研究表明，貝前列素鈉還能抑制p38絲裂原活化蛋白激酶信號通路活化，降低TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶9、IL-6等細胞因子水平，減少炎性細胞因子的釋放，從而改善腎功能，延緩腎功能的惡化[10]。前列地爾是一種血管活性藥物，主要作用于前列環(huán)素，是臨床常用的腎功能保護劑。一方面，前列地爾可以抑制血小板凝集以及免疫復(fù)合物合成，降低血栓素A2水平和血液黏稠度，抑制氧自由基，可以明顯地改善血液的高凝狀態(tài)和微循環(huán)[11-12]；另一方面，前列地爾可釋放去甲腎上腺素從而擴張腎血管，解除腎動脈痙攣，提高GFR，改善腎功能[13]。此外，前列地爾還可促進細胞外基質(zhì)分解，抑制基底膜的增厚和細胞外基質(zhì)的分泌，改善血液循環(huán)[14]。國內(nèi)外研究表明，前列地爾能明顯地改善CRF患者的腎功能和血流動力學(xué)，降低炎癥反應(yīng)水平[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清肌酐、血胱抑素、24 h尿蛋白定量、總膽固醇、三酰甘油、全血低切黏度、全血高切黏度低于對照組，GFR高于對照組(P<0.05)，表明前列地爾可以明顯地改善CRF患者的殘余腎功能，有效地調(diào)節(jié)血脂水平和血液黏度。治療后觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α和IKB-α水平低于對照組(P<0.05)，提示前列地爾可以降低CRF患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平。治療后觀察組患者SGA評分低于對照組，體重、上臂肌圍、小腿圍高于對照組(P<0.05)，提示前列地爾可以減少蛋白質(zhì)能量消耗，有助于改善老年患者的營養(yǎng)狀況。此外，觀察組患者的總有效率高于對照組(P<0.05)，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示前列地爾治療老年CRF患者具有較好的效果及安全性。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合貝前列素鈉輔助血液透析治療老年CRF患者具有較好的臨床療效，可以明顯地改善患者的殘余腎功能，降低炎癥反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)血脂和血液黏度，減少蛋白質(zhì)能量消耗，有助于改善老年患者的營養(yǎng)狀況，且安全性較好，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。