徐金靜，靳玉娟，呂靜靜

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是多種原因引起的腦部血液供應障礙導致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死而導致不可逆性損傷的總稱[1]。急性缺血性腦卒中患者主要的癥狀為意識障礙、肢體癱瘓和全身癥狀等，此外相關(guān)的并發(fā)癥也是導致發(fā)病率和病死率均高的關(guān)鍵[2]。腦微出血(cerebellar microbleeds，CMBs)是一種臨床的終末期微小血管病變，在缺血性腦卒中患病率為30%～40%[3]。急性缺血性腦卒中患者伴CMBs在一定程度上可加重原有病情，當基底節(jié)出血量<5 ml且未影響到重要的功能部位時，可無明顯癥狀；而當腦干或小腦出血時則可引起呼吸暫停、血壓降低或中樞性高熱等嚴重后果，甚至導致死亡[4-5]。由于CMBs好發(fā)于老年人，因此探討急性缺血性腦卒中伴CMBs與慢性疾病的關(guān)系對該癥的防治有著重要意義[6]。近年來相關(guān)研究顯示，高血壓動脈粥樣病變與大腦深部的CMBs病灶有密切關(guān)系[7]。2型糖尿病造成患者發(fā)生腦血管意外的概率遠高于其他類型的糖尿病，但其與CMBs的關(guān)系仍存在部分爭議。本研究回顧性分析了82例急性腦卒中患者的臨床資料，探討了其與2型糖尿病及糖化血紅蛋白(HbA1c)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月—2019年4月本院收治的82例急性腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)是否伴有糖尿病分為無糖尿病組36例，糖尿病組46例。①納入標準：均經(jīng)MRI等檢查確診，滿足急性缺血性腦卒中診斷標準[8]者；首次發(fā)病，既往無腦梗死、腦出血史；糖尿病組符合2型糖尿病診斷標準[9]者；年齡18～80歲。②排除標準：合并其他出血性腦疾病(如動脈瘤)、腦腫瘤或顱內(nèi)感染等；入院前一直應用抗凝藥物者；存在溶栓史者；臨床資料不完整者。2組性別、年齡、腔隙性腦梗死嚴重程度分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組急性缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2研究方法 收集2組的一般臨床資料：年齡、性別、既往病史及實驗室檢查和影像學檢查。比較2組CMBs數(shù)量及HbA1c水平，并進行相關(guān)性分析。

1.3觀察指標

1.3.1CMBs數(shù)量：采用美國GE公司1.5 TMRI機對2組行頭部常規(guī)MR序列包括T1和T2加權(quán)像(T1W1、T2W1)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)、彌散加權(quán)成像(DWD)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列掃描。其中SWI序列掃描參數(shù)為FOV 230.00 mm，TE 49.83 ms，TR 78.90 ms，層數(shù)80，層厚1.9 mm。矩陣512×512。CMBs診斷：在SWI上顯示出圓形斑點狀低信號或無信號，直徑為2～10 mm，周圍可無水腫，但需排除血管流空影、鈣化、海綿狀等造成的信號異常。CMBs數(shù)量的增加標準：發(fā)病90 d時CMBs數(shù)量較入院時增加≥1個。

1.3.2HbA1c：2組均于入組后第2天清晨抽取空腹靜脈血，離心(3000 r/min，10 min)后取上清液，以化學發(fā)光法測定HbA1c水平(東芝TBA 120型全自動生化分析儀)，HbA1c正常值范圍4%～6%。

2 結(jié)果

2.1入院時CMBs及其病灶數(shù)量、HbA1c水平比較 糖尿病組HbA1c水平高于無糖尿病組，入院時CMBs發(fā)生率及CMBs病灶數(shù)顯著多于無糖尿病組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性缺血性腦卒中患者入院時存在CMBs及病灶數(shù)量、HbA1c含量水平比較

2.2發(fā)病90 d時CMBs增加數(shù)量比較 糖尿病組發(fā)病90 d時CMBs總增加例數(shù)及其病灶數(shù)量顯著多于無糖尿病組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性缺血性腦卒中患者發(fā)病90 d時CMBs增加情況比較(例)

2.3危險因素分析 經(jīng)非條件Logistic回歸模型分析顯示，存在腦卒中史、高膽固醇血癥、2型糖尿病和HbA1c≥6%是影響發(fā)病90 d時CMBs增加的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 急性缺血性腦卒中患者CMBs增加的危險因素分析

3 討論

急性缺血性腦卒中是目前研究較為廣泛的腦血管疾病，在人群中有極高的患病率、致殘率和致死率[10]。急性缺血性腦卒中的發(fā)生與血管閉塞有顯著的關(guān)系，其病因可以是腦血管本身的粥樣硬化和血栓，也可以是其他組織處的血栓因子脫落造成的腦動、靜脈阻斷[11]。缺血性腦卒中的癥狀與血管分布有關(guān)，在前循環(huán)受到阻滯時，會有對側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺障礙、失語等癥狀；當后循環(huán)出現(xiàn)問題時，會有眩暈、共濟失調(diào)、交叉癱、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀[12-14]。嚴江志等[15]通過觀察136例急性腦卒中患者CMBs數(shù)量和部位分布情況，發(fā)現(xiàn)輕型腦卒中患者CMBs發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，2組急性缺血性腦卒中存在CMBs的患者達50%，進一步證實了這一觀點。盡管CMBs患者常無相關(guān)癥狀表現(xiàn)，但其作為一種腦小血管疾病可影響急性缺血性腦卒中的病情發(fā)展，并可作為預測腦卒中風險的因子，因而引起廣泛的關(guān)注。相關(guān)研究顯示，高血壓、糖尿病、年齡和高同型半胱氨酸血癥都是CMBs的危險因素，本研究著重探討了2型糖尿病、HbA1c與CMBs的相關(guān)性[16]。

目前關(guān)于2型糖尿病與CMBs之間的關(guān)系一直存在爭議，從病因來說，CMBs發(fā)病機制不僅與及基因多態(tài)性和基因突變有關(guān)；同時與血腦屏障滲透性增加及血管內(nèi)皮損傷亦存在顯著的相關(guān)性[17-18]。2型糖尿病通過糖化應激或氧化應激等途徑對血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能造成多重損傷，加速血管粥樣硬化等病理改變，導致微血管病變也成為了2型糖尿病的主要危害之一，進而從側(cè)面反映了2型糖尿病與CMBs之間存在密切的相關(guān)性[19]。陸婧等[20]通過對155例缺血性卒中患者進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，存在CMBs的患者糖尿病發(fā)生例數(shù)顯著多于無CMBs患者，且缺血性腦卒中合并CMBs的發(fā)生與糖尿病有關(guān)。

HbA1c是血糖與紅細胞、血紅蛋白的結(jié)合物，臨床上主要用于反映2～3月內(nèi)的血糖平均濃度，對反映高血糖有重要的意義[21-23]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組HbA1c水平顯著高于無糖尿病組，糖尿病組入院時存在CMBs例數(shù)及入院時CMBs病灶數(shù)量較無糖尿病組多；糖尿病組發(fā)病90 d時CMBs病灶增加數(shù)量較無糖尿病組多。本研究結(jié)果同時顯示，存在腦卒中病史、高膽固醇血癥、2型糖尿病及HbA1c≥6%是急性腦卒中發(fā)病90 d時CMBs增加的獨立危險因素，充分提示了2型糖尿病與CMBs的相關(guān)性，且隨2型糖尿病的病情加重呈CMBs的數(shù)量增長趨勢。

綜上所述，2型糖尿病患者CMBs發(fā)生率顯著升高，可作為急性缺血性腦卒中伴CMBs的獨立危險因素，重視HbA1c水平變化，對監(jiān)測急性缺血性腦卒中伴CMBs的病情有重要意義。