范中娥，劉 媛，范方勇，范中欣，馬國妹，鄭 麗，代樹棟

病毒性肺炎是臨床常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，多見于小兒；其臨床癥狀輕重不一，預后轉歸存在顯著差異。有部分患兒病毒感染侵入機體后，引起急性全身炎癥反應綜合征，機體炎性介質與細胞因子炎癥反應暴發(fā)，患兒表現(xiàn)多器官功能炎性打擊損傷，出現(xiàn)多器官功能衰竭，患者病死率上升。多數(shù)小兒病毒性肺炎臨床癥狀、體征相近，病情輕微。但部分患兒病情進展較快，僅通過臨床癥狀、體征觀察不能及時判斷病情嚴重程度與預后轉歸。床旁血清生物學標志物檢查存在便捷、簡單、可重復等特點，有利于及時動態(tài)觀察患兒病情變化[1-3]。降鈣素原(PCT)與C反應蛋白(CRP)是小兒呼吸道感染常見血清生物學標志物，其水平高低與感染病情嚴重程度存在相關。有研究指出PCT不僅是細菌感染的生物學標志物，也是機體氧化應激炎癥反應的重要指標[4-5]?；谝揽颗R床一般特征判斷小兒病毒性肺炎病情嚴重分度的滯后性，本研究分析PCT、CRP水平對小兒病毒性肺炎病情嚴重性判斷與相關性分析，以期為重癥患兒診斷與預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年1月—2019年1月收治的急性小兒病毒性肺炎患者250例為研究對象，男127例，女123例；年齡1～10(5.74±1.58)歲。小兒病毒性肺炎診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年版)》[6]。①納入標準：患兒存在社區(qū)獲得性肺炎臨床特征；入院24 h內鼻咽抽吸物或咽拭子經(jīng)專用呼吸道18種病毒試劑盒檢測陽性；檢驗示白細胞總數(shù)<10×109/L。重癥病毒性肺炎診斷標準：呼吸衰竭；休克或意識障礙；≥2個以上器官功能損傷者[7]。②排除標準：患兒存在嚴重肝、腎功能不全、先天性心臟病等疾患；嚴重血液系統(tǒng)疾病者；病原學確定細菌性肺炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患兒監(jiān)護人知情同意并簽署同意書。參照美國兒童傳染病學會和美國傳染病學會制定《3個月以上嬰兒和兒童社區(qū)獲得性肺炎的管理指南》，依據(jù)患兒病情嚴重程度分為普通198例與危重組52例。并將52例危重組患兒依據(jù)入院21 d預后分為存活組41例與死亡組9例。

1.2觀察指標及方法 分別于入院后第1、2、3、5、7天清晨空腹抽取外周肘靜脈血，雙抗體夾心免疫化學發(fā)光法檢測PCT，免疫化學比濁法檢測CRP水平，以患兒入院基礎值為基準，計算每24小時血清PCT、CRP水平變化率。如以PCT 1、PCT 2、PCT 3分別代表入院第1、2、3天患兒的PCT水平。48 h變化率=(PCT 1-PCT 2)/PCT 1×100%；72 h變化率=(PCT 1-PCT 3)/PCT 1×100%?？偨Y患兒一般臨床特征與生化分析，計算患兒當日急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ。比較入院后不同時間點血清PCT、CRP水平變化差異，分析入院24、48、72 h血清PCT、CRP水平及變化率與APACHE Ⅱ評分間的相關性。分析血清PCT水平變化率對患兒預后判斷價值。

2 結果

2.1血清PCT、CRP水平變化規(guī)律 入院后第2、3、5、7天危重組血清CRP、PCT水平及入院后第1天CRP水平顯著高于普通組(P<0.05)。見表1。發(fā)病后，危重組血清PCT、CRP水平呈先升高后下降變化趨勢，分別于發(fā)病后第3天、第5天達到高峰后逐漸下降。普通組血清PCT水平變化不明顯，血清CRP水平先升高，于第3天達到高峰后逐漸下降。見圖1、2。

圖1 2組病毒性肺炎患兒不同時間點PCT水平變化

圖2 2組病毒性肺炎患兒不同時間點血清CRP水平變化

表1 2組病毒性肺炎患兒不同時間點血清PCT和CRP水平比較

2.2相關性分析 血清PCT水平與患兒的APACHE Ⅱ評分相關性優(yōu)于血清CRP。見表2。Pearson相關分析顯示入院72 h血清PCT、CRP水平與APACHE Ⅱ評分呈直線正相關(r=0.821、0.426，P<0.05)，見圖3、4。

圖3 病毒性肺炎患兒入院72 h血清PCT與APACHEⅡ相關性

表2 病毒性肺炎患兒不同時間點血清PCT、CRP與APACHEⅡ評分相關性

2.3血清PCT、CRP對重癥小兒病毒性肺炎的診斷價值 入院第1、2、3天,血清PCT水平對于重癥小兒病毒性肺炎診斷價值存在差異。入院48 h血清PCT水平≥0.84 ng/ml對早期診斷重癥小兒病毒性肺炎價值較大。見表3。

表3 血清PCT對于小兒重癥病毒性肺炎診斷價值

2.4血清PCT對患兒預后的判斷價值 ROC曲線顯示，入院72 h血清PCT水平變化率升高幅度≥75%，其對于患兒病情預后具有較好判斷價值，曲線下面積為0.837。見表4、圖5。

圖4 病毒性肺炎患兒入院72 h血清CRP與APACHEⅡ相關性

表4 血清PCT水平變化率對于小兒重癥病毒性肺炎預后判斷

圖5 PCT變化率對小兒重癥病毒性肺炎預后判斷價值

3 討論

病毒性感染是小兒常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，感染癥狀、體征不典型，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例減少。研究表明呼吸道病毒是導致病毒性肺炎發(fā)生的主要病原體，其中以呼吸道合胞病毒檢出率較高，常見有甲、乙、丙型流感病毒、副流感病毒及腸道病毒等[8]。不同病毒病原體侵入機體后，均可導致患兒機體出現(xiàn)嚴重免疫炎癥反應失衡[9]。

小兒病毒性肺炎損傷機體主要靶器官為肺臟，其主要病理基礎為抗原抗體反應或細胞免疫炎性反應導致炎性介質、細胞因子級聯(lián)爆發(fā)引起的全身微炎癥反應，毛細血管通透性增加，血管外滲增多，肺實質或間質出現(xiàn)急性炎性滲出性反應。部分患兒臨床免疫反應加劇，可發(fā)生全身炎癥反應綜合征，毛細血管通透性增加，出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征。體內炎性介質與細胞因子級聯(lián)暴發(fā)引起炎性損傷也可造成肺臟以外的遠隔器官出現(xiàn)炎性打擊損傷。如心肌細胞水腫、變性，間質細胞腫脹，纖維化變遠期肝臟細胞壞死，肝小葉空泡或脂肪樣變，膽管上皮細胞腫脹，肝酶與膽酶升高。導致患兒腎小球內皮細胞與腎小管上皮細胞腫脹，管腔狹窄，腎小球濾過率下降，患兒腎臟功能減退。這也是造成小兒病毒性肺炎重癥病例出現(xiàn)主要原因，目前對于小兒病毒性肺炎重癥病例判斷缺乏有效病情評估標準。

血清CRP、PCT為臨床常見的感染性疾病診斷生物學標志物[10-12]。血清CRP是由肝臟細胞分泌產(chǎn)生的非特異性炎性反應因子。既往研究顯示，當呼吸道感染性疾病發(fā)生后血清CRP水平顯著升高，病毒性感染患兒血清CRP水平高于細菌性感染患者。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的小分子量激素原，正常情況下其體內含量極微；當合并細菌感染時PCT水平可以顯著升高。但近年來研究顯示，PCT與機體氧化應激反應存在相關，當患者機體發(fā)生腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、氧化應激反應時，PCT水平也顯著升高且升高水平與機體氧化應激反應水平存在相關[13-15]。普通型小兒病毒性肺炎PCT水平升高不明顯，這也是與小兒細菌性感染鑒別的主要生物學指標。當患兒病情加重出現(xiàn)嚴重氧化應激反應時，其PCT升高水平如何在一定時間內變化波動曲線與病情嚴重程度是否存在相關尚缺乏研究。本研究結果顯示，入院第2、3、5、7天，危重組血清PCT、CRP水平顯著高于普通組，危重組發(fā)病后血清PCT、CRP水平呈先升高后下降變化趨勢，血清PCT、CRP水平分別于發(fā)病后第3、5天達到高峰后逐漸下降。普通組血清CRP水平于第3天達高峰而后降低，但血清PCT水平升高不明顯。2組不同時間點血清CRP與PCT變化規(guī)律不同步，分析原因可能與CRP通常在細胞因子刺激下急劇升高，36～50 h到達高峰，但其半衰期較短(4～7 h)有關。

小兒APACHE Ⅱ評分是目前臨床危重癥患兒病情嚴重程度的主要量化指標。本研究結果顯示，入院72 h血清PCT、CRP水平與APACHE Ⅱ評分呈直線正相關。PCT水平變化與小兒病毒性肺炎病情嚴重性存在相關[8]但其機制不清楚；既往研究均表明PCT水平升高與多種因素有關，如均為社區(qū)獲得性感染患者，革蘭陰性桿菌感染PCT水平升高幅度高于革蘭陽性球菌[16-18]。既往多項研究對于血清CRP、PCT在小兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病中診斷價值進行了分析，但僅將PCT水平升高作為細菌感染診斷指標。本研究不同之處在于發(fā)現(xiàn)了不同病情嚴重程度小兒病毒性肺炎與PCT水平也存在顯著相關性。分析原因可能與患兒病情危重時機體氧化應激反應加強，全身各組織細胞降鈣素Ⅰ基因表達增加引起PCT持續(xù)釋放有關[19]。本研究結果顯示，不同時間點患兒病情嚴重性及PCT水平均存在顯著差異性；入院24、48、72 h血清PCT水平對于重癥小兒病毒性肺炎診斷價值存在差異；入院48 h時血清PCT水平≥0.84 ng/ml對早期診斷小兒重癥病毒性肺炎價值較大。提示臨床早期動態(tài)觀察PCT水平變化可及時評估小兒病毒性肺炎的病情，為下一步治療打下基礎。

變化率是指一段時間內某一指標變化幅度。小兒病毒性肺炎預后與患兒器官損傷數(shù)量與衰竭程度相關，對于小兒病毒性肺炎預后判斷主要依據(jù)臨床一般狀況綜合判斷，臨床常用各器官衰竭評分存在主觀性大，嚴重滯后，敏感性較低，不能為臨床干預提供有效指導[20]。由于PCT水平與病情嚴重性相關，本研究提出了PCT水平變化率指標，并觀察了其對于小兒病毒性肺炎預后判斷意義。ROC曲線分析顯示，入院72 h血清PCT水平變化率升高幅度≥75%，AUC為0.837。表明入院72 h血清內PCT水平對小兒病毒性肺炎預后具有較好的判斷價值。

綜上所述，PCT與CRP水平升高反映了小兒病毒性肺炎體內全身炎癥反應的程度，與病情嚴重程度存在相關性。入院48 h內PCT水平與患兒病情嚴重性高度相關，提示臨床可以作為早期評價急性小兒病毒性肺炎病情嚴重程度分類依據(jù)。入院72 h內PCT水平升高幅度變化率可以作為小兒病毒性肺炎病情預后判斷指標。