徐慧，宋婷婷，鄭嬌，任菊霞，郭芬芬，熊夢(mèng)華，李佳，楊紅

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032

染色體攜帶人類正常生長(zhǎng)發(fā)育的遺傳物質(zhì)，染色體異常嚴(yán)重影響機(jī)體形態(tài)與功能發(fā)育[1]。胚胎在生長(zhǎng)6周時(shí)鼻骨開始發(fā)育，第9～11 周開始骨化[2]，11～13+周胎兒鼻骨多能較好顯示，但部分胎兒的鼻骨在此期間測(cè)量時(shí)出現(xiàn)缺失、發(fā)育短小、扁平等異常指征。本文旨在分析胎兒鼻骨缺失、鼻骨發(fā)育不良及合并發(fā)育異常產(chǎn)前診斷結(jié)果的異常檢出率并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2019年10月間因超聲提示胎兒鼻骨發(fā)育異常來空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院優(yōu)生遺傳門診咨詢的212例孕婦(年齡19～44周歲，妊娠18～26 周)為研究對(duì)象，在征求孕婦及其家屬同意、簽署知情同意書并對(duì)孕婦身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估后行介入性產(chǎn)前診斷。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量方法 正常情況下，孕婦在妊娠的第12～13 周進(jìn)行胎兒鼻骨超聲篩查，測(cè)量診斷鼻骨缺失為胎兒面部正中矢狀面、橫切面和冠狀面均未顯示鼻骨聲像；鼻骨發(fā)育不良為鼻骨超聲測(cè)值＜2.5 mm[3]。經(jīng)過初次評(píng)價(jià)后，提示鼻骨異常的胎兒需要在孕14～23+6周時(shí)再次進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查和評(píng)價(jià)，如果能清晰地判斷鼻骨，且超聲波方向與鼻骨保持垂直視為正常；反之，鼻骨不可見或回聲較低在正常范圍以下判定為鼻骨發(fā)育不良。建議此時(shí)期仍然存在鼻骨發(fā)育不良的胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

1.2.2 羊水的取材與檢測(cè)方法 無菌條件下，B超引導(dǎo)定位，經(jīng)孕婦腹部穿刺抽取30 mL 羊水，其中15 mL用于細(xì)胞培養(yǎng)，剩余15 mL用于CMA等其他項(xiàng)目檢測(cè)。若鏡下觀察培養(yǎng)的細(xì)胞長(zhǎng)成大的克隆并出現(xiàn)數(shù)堆圓形透亮生長(zhǎng)時(shí)，即可加入秋水仙堿收獲，收集后的細(xì)胞經(jīng)過低滲、固定、制片、60℃～80℃烘烤后進(jìn)行G 顯帶。CMA 檢測(cè)采用美國美國Affymetrix 公司Cyto ScanTMHD 芯片進(jìn)行全基因組掃描檢測(cè)。結(jié)果查詢UCSC、ISCA、OMIM、DGV等數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 鼻骨發(fā)育異常檢測(cè)結(jié)果分析 212例鼻骨發(fā)育異常胎兒樣本中，檢測(cè)出異常核型35 例，異常檢出率為16.51%。其中單純鼻骨缺失80 例，發(fā)現(xiàn)異常核型12 例，異常檢出率為15%；單純鼻骨發(fā)育不良55例，發(fā)現(xiàn)異常核型5 例，異常檢出率為9.09%；合并組77例，發(fā)現(xiàn)異常核型18例，異常檢出率為23.37%。

2.2 染色體結(jié)果分析及妊娠結(jié)局 35 例異常核型中，13-三體/單體嵌合1 例，異常檢出率為2.86%；18-三體1 例，異常檢出率為2.86%；21-三體29 例，異常檢出率為82.86%；XXX 1 例，異常檢出率為2.86%；XXY 1例，異常檢出率為2.86%；idic 1例，異常檢出率為2.86%；del 1例，異常檢出率為2.86%。孕婦經(jīng)遺傳咨詢后，XXX 核型選擇繼續(xù)妊娠，其他均選擇終止妊娠，部分異常核型見圖1。

圖1 部分異常核型圖

2.3 CMA結(jié)果分析及妊娠結(jié)局 212例樣本中，除染色體核型分析檢出的非整倍體及結(jié)構(gòu)異常情況外，CMA技術(shù)還檢出4例染色體微缺失或染色體微重復(fù)。其中1 例為致病性CNV，超聲提示羊水多、胎兒胃泡體積較小、蘭花指、鼻骨顯示不清，檢測(cè)結(jié)果描述為arr[[GRCh37] 15q11.2(22,770,421-23,288,350)x3，提示15 號(hào)染色體長(zhǎng)臂1 區(qū)1 帶2 亞帶有518 kb 的重復(fù)，該區(qū)域涉及TUBGCP5、CYFIP1、NIPA2、NIPA1 4 個(gè)OMIM基因，CAGdb、Decipher、NCBI等數(shù)據(jù)庫即有該區(qū)域的重復(fù)為可能致病的報(bào)道，有參考文獻(xiàn)顯示該區(qū)域的重復(fù)與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病有關(guān)，但具有不完全外顯率，外顯率相對(duì)較低，患者臨床表現(xiàn)不一致。經(jīng)過優(yōu)生遺傳咨詢后，孕婦本人選擇終止妊娠；3例為臨床意義不明性CNV。經(jīng)過遺傳咨詢后建議定期產(chǎn)檢，新生兒出生后隨訪至3個(gè)月，各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)均未見異常。

2.4 鼻骨發(fā)育異常胎兒基本資料 36 例異常檢測(cè)結(jié)果中，孕婦年齡在24～44 周歲，妊娠18～26 周，基本資料見表1。

表1 鼻骨發(fā)育異常胎兒的基本資料

續(xù)表1

3 討論

有研究報(bào)道，胎兒鼻骨發(fā)育不良可以作為產(chǎn)前診斷的指征[4]。筆者對(duì)212 例鼻骨發(fā)育異常胎兒進(jìn)行染色體和CMA 的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常核型35 例及1 例致病性拷貝數(shù)變異，異常檢出率為16.98%，證明染色體與鼻骨的發(fā)育具有密切的關(guān)系，提示當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷。分析不同異常發(fā)育指征的檢測(cè)結(jié)果得出，單純性鼻骨缺失比單純性鼻骨發(fā)育不良的染色體異常發(fā)生率高，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致；鼻骨發(fā)育異常合并其他陽性指征時(shí)其結(jié)果的異常發(fā)生率呈顯著升高。35 例異常核型中檢測(cè)出18 例21-三體，異常檢出率為82.86%，證明21-三體是仍然鼻骨發(fā)育異常的首要原因。檢測(cè)出1例核型為46,XX,del(4)(p15.3)，其4號(hào)染色體短臂1區(qū)5帶3亞帶至末端缺失，超聲提示胎兒鼻骨短小，長(zhǎng)度低于該孕周超聲正常測(cè)值的第5百分位數(shù)。此區(qū)段的缺失是否與鼻骨的發(fā)育有關(guān)，還需要更多樣本的檢測(cè)和相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。除染色體核型分析檢出的非整倍體及結(jié)構(gòu)異常情況外，CMA 檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)1 例致病性拷貝數(shù)變異，有參考文獻(xiàn)顯示該區(qū)域的重復(fù)與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病有關(guān)，該胎兒發(fā)育合并多種畸形，我院遺傳咨詢門診結(jié)合檢測(cè)結(jié)果及胎兒發(fā)育情況建議終止妊娠。CMA 技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于胎兒異常的產(chǎn)前診斷[6]，除了能檢出非整倍體異常，還能檢測(cè)出染色體微缺失或者微重復(fù)所涉及的基因、發(fā)生位置以及片段大小，優(yōu)于傳統(tǒng)的G顯帶檢測(cè)方法[7]，較染色體核型分析具有更高的分辨率和敏感度，筆者建議行介入性產(chǎn)前診斷時(shí)在染色體核型分析的基礎(chǔ)上行CMA 檢測(cè)，可提高異常結(jié)果的檢出率及結(jié)果的準(zhǔn)確性。36例異常檢測(cè)結(jié)果中，大于35 歲的孕婦12 人，占異常核型的34.28%，表明高齡孕婦依然是胎兒發(fā)育缺陷的重要因素之一。綜上所述，胎兒鼻骨發(fā)育是孕期超聲檢查中重要的指標(biāo)之一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常時(shí)應(yīng)建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，行胎兒核型和CMA 的檢測(cè)，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，提高我國優(yōu)生優(yōu)育指數(shù)。