符小航，符海鴿，梁亮，康汝光

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.興平海派醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 713100；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000

妊娠高血壓綜合征(pregnancy-induced hypertension，PIH)是妊娠期以血壓升高為主要表現(xiàn)的一種疾病，包括妊娠高血壓、子癇前期和子癇期等三個(gè)階段。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而國(guó)外報(bào)道子癇期的發(fā)病率高達(dá)12%[1]，重度子癇期孕婦可出現(xiàn)多器官受累，臨床表現(xiàn)多樣[2]。目前研究越來(lái)越關(guān)注PIH的發(fā)生機(jī)制，涉及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，免疫反應(yīng)，氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)和血脂代謝異常，血栓形成和統(tǒng)一理論，但對(duì)于該病的病情發(fā)展尚無(wú)有效手段進(jìn)行預(yù)測(cè)。目前研究熱點(diǎn)在于通過(guò)尋找子癇前期的病因，以尋求有效的預(yù)防手段和干預(yù)方法，改善妊娠結(jié)局。彩色多普勒超聲檢測(cè)為常規(guī)產(chǎn)檢項(xiàng)目，研究顯示子宮動(dòng)脈血流頻普有助于預(yù)測(cè)PIH，但關(guān)于子宮動(dòng)脈血流頻普與PIH患者炎癥狀況關(guān)系方面的探討較少。本研究旨在通過(guò)深入探討妊娠高血壓綜合征孕婦子宮動(dòng)脈血流頻譜變化特點(diǎn)及與炎性指標(biāo)的關(guān)系，以期為此類(lèi)患者的早期診斷與病情判斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年7月至2018年7月期間診治的70例妊娠高血壓孕婦(妊娠高血壓組)、50例子癇前期孕婦(子癇前期組)和55 例子癇期孕婦(子癇期組)的臨床資料。所有孕婦均符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的妊娠高血壓綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦年齡22～35 歲，無(wú)流產(chǎn)史，無(wú)原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓；(2)自然受孕，單胎活產(chǎn)，胎兒正常發(fā)育而無(wú)宮內(nèi)缺氧等癥狀；(3)孕周＜20 周者；(4)二次妊娠間隔≥12.0 個(gè)月者；(5)獲得完整的臨床數(shù)據(jù)和知情同意權(quán)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥胖者；(2)合并冠心病、糖尿病和肝腎功能不全者。妊娠高血壓組初產(chǎn)婦53 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；年齡24～36 歲，平均(29.33±6.25)歲；孕周28～40 周，平均(38.22±4.59)周。子癇前期組初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；年齡22～37歲，平均(28.78±6.17)歲；孕周28～39周，平均(38.78±5.22)周。子癇期組初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；年齡22～37歲，平均(29.74±5.17)歲；孕周28～40周，平均(38.98±5.28)周。三組孕婦的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清學(xué)檢查 孕婦清晨抽取空腹血4 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后分取血清，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)各組C 反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，試劑盒均購(gòu)自于美國(guó)賽默飛世爾公司，操作均由專(zhuān)業(yè)人員參考說(shuō)明書(shū)進(jìn)行

1.3 超聲檢查 采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Voluson E6 型彩色多普勒超聲儀，探討頻率3.5 MHz，患者取仰臥位，先以常規(guī)超聲檢查顯示子宮動(dòng)脈，隨后啟動(dòng)CDFI模式，將探頭置雙側(cè)子宮動(dòng)脈，鎖定動(dòng)脈的位置和走向，囑咐孕婦放慢呼吸節(jié)奏，連續(xù)獲取五個(gè)清晰的心動(dòng)周期子宮動(dòng)脈血流頻譜，記錄搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期與舒張期動(dòng)脈血流速比值(S/D)，取5次測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，采用Spearmen相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦子宮動(dòng)脈血流頻譜的變化比較 子癇期組孕婦的S/D、PI和RI水平明顯高于妊娠高血壓組和子癇前期組，子癇前期組的上述指標(biāo)又明顯高于妊娠高血壓組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組孕婦子宮動(dòng)脈血流頻譜的變化比較(±s)

表1 三組孕婦子宮動(dòng)脈血流頻譜的變化比較(±s)

注：與妊娠高血壓組比較，aP＜0.05，與子癇前期組比較，bP＜0.05。

妊娠高血壓組子癇前期組子癇期組F值P值0.62±0.04 0.67±0.01a 0.69±0.04ab 4.10＜0.05 70 50 55 2.89±0.21 3.10±0.36a 3.33±0.25ab 6.33＜0.05 1.29±0.11 1.31±0.25a 1.37±0.22ab 4.25＜0.05

2.2 三組孕婦的炎性指標(biāo)比較 子癇期組孕婦的CRP 和TNF-α水平明顯高于妊娠高血壓組和子癇前期組，子癇前期組的上述指標(biāo)又明顯高于妊娠高血壓組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組孕婦炎性指標(biāo)比較(±s)

表2 三組孕婦炎性指標(biāo)比較(±s)

注：與妊娠高血壓組比較，aP＜0.05，與子癇前期組比較，bP＜0.05。

組別妊娠高血壓組子癇前期組子癇期組F值P值例數(shù)70 50 55 CRP (μg/mL)35.18±7.29 39.14±9.58a 47.03±10.25ab 27.229＜0.05 TNF-α (pg/mL)63.18±7.94 72.51±11.36a 88.09±13.30ab 81.668＜0.05

2.3 子宮動(dòng)脈血流頻譜指標(biāo)與炎性指標(biāo)的關(guān)系 單因素分析結(jié)果顯示，S/D≥3組孕婦的CRP和TNF-α的水平明顯高于S/D＜3組，而PI異常組、RI異常組孕婦的CRP和TNF-α的水平明顯低于PI正常組、RI正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3、表4和表5。

表3 不同S/D患者的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

表3 不同S/D患者的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

組別S/D≥3組S/D＜3組t值P值例數(shù)134 41 CRP (μg/mL)45.22±10.23 11.36±2.14 21.013 0.001 TNF-α (pg/mL)87.69±13.26 32.36±7.25 25.541 0.001

表4 不同PI患者的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

表4 不同PI患者的炎性指標(biāo)水平比較(±s)

組別PI異常組PI正常組t值P值例數(shù)125 50 CRP (μg/mL)39.54±7.63 13.26±2.36 19.519 0.001 TNF-α (pg/mL)85.36±11.58 29.46±5.12 29.979 0.001

表5 不同RI患者的炎性指標(biāo)水平比(±s)

表5 不同RI患者的炎性指標(biāo)水平比(±s)

組別RI異常組RI正常組t值P值例數(shù)136 39 CRP (μg/mL)44.22±5.28 12.36±4.12 35.450 0.001 TNF-α (pg/mL)81.25±10.28 26.33±7.45 31.726 0.001

2.4 血流頻譜與炎性因子的關(guān)系 經(jīng)Spearmen相關(guān)性分析顯示，隨著S/D、PI 和RI 水平的升高，CRP和TNF-α水平亦呈升高趨勢(shì)，兩者之間均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 Spearmen相關(guān)分析血流頻譜與炎性因子的關(guān)系

3 討論

隨著飲食習(xí)慣的改變及全面二胎政策的實(shí)施，使高齡產(chǎn)婦人數(shù)明顯增加，妊娠高血壓的發(fā)病率隨之也呈逐年升高趨勢(shì)，妊娠高血壓綜合征可引起包括肝腎功能損害，少尿無(wú)尿，胎盤(pán)早剝等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命安全。目前臨床上尚缺乏預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的有效手段，傳統(tǒng)的通過(guò)檢測(cè)尿蛋白方法難以達(dá)到早期診斷效果。子宮動(dòng)脈是子宮血液供應(yīng)的重要血管，為胎盤(pán)提供重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，保證胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育的需求，但近期研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠期間胎兒的生長(zhǎng)，子宮動(dòng)脈出現(xiàn)一系列血流動(dòng)力學(xué)變化，并且通過(guò)檢測(cè)子宮動(dòng)脈的血流變化情況，可以初步判斷胎盤(pán)的病理變化[3]。因此，臨床上常通過(guò)無(wú)創(chuàng)的超聲診斷技術(shù)，常規(guī)對(duì)中晚期孕婦進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流的檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)在妊娠高血壓孕婦的中晚期，子宮動(dòng)脈的血流速度變得不平穩(wěn)，表現(xiàn)為血流阻力增加，收縮期流速加快而舒張期減緩，呈現(xiàn)高阻力高流速狀態(tài)[4]，其可能與妊娠高血壓孕婦的子宮動(dòng)脈彈力纖維退化，血管長(zhǎng)期處于高張力狀態(tài)有關(guān)[5]。因此通過(guò)檢測(cè)子宮動(dòng)脈這一血流動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)，可能有助于預(yù)測(cè)妊娠高血壓綜合征的發(fā)展和改善妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，子癇期S/D、PI 和RI 水平均明顯高于妊娠高血壓組和子癇前期組，其中子癇前期組上述指標(biāo)又明顯高于妊娠高血壓組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STERLING 等[6]認(rèn)為，當(dāng)孕婦子宮動(dòng)脈血流圖出現(xiàn)“V”型缺口波時(shí)，孕婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，而本研究發(fā)現(xiàn)隨著妊娠高血壓綜合征患者病情的加重子宮動(dòng)脈S/D、RI 和PI 等指標(biāo)均明顯升高，提示檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)產(chǎn)婦篩查具有一定價(jià)值，而KAZEMIAN 等[7]認(rèn)為，S/D、RI 和PI 等指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)子癇發(fā)作的敏感性明顯高于傳統(tǒng)方法，其預(yù)測(cè)價(jià)值值得肯定。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓綜合征孕婦常伴有自身免疫狀態(tài)異常，機(jī)體血清炎性因子水平呈現(xiàn)相應(yīng)變化[8]。而單莉莉[9]認(rèn)為，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)在妊娠高血壓疾病病情進(jìn)展中亦發(fā)揮重要作用，體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和抗過(guò)氧化反應(yīng)之間失衡，表現(xiàn)出更明顯的氧化應(yīng)激狀態(tài)。氧化應(yīng)激反應(yīng)可以引起多種蛋白酶和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致炎性指標(biāo)水平升高[10]。賈張蓉等[11]認(rèn)為，細(xì)胞因子和炎性因子水平與母體內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙之間存在密切關(guān)系，可導(dǎo)致血管痙攣和胎盤(pán)血液循環(huán)障礙。本研究結(jié)果顯示，單因素分析顯示，S/D＞3 組的CRP 和TNF-α的水平均明顯高于S/D＜3組，而PI 異常組、RI 異常組與正常組間CRP 和TNF-α的水平的比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相關(guān)分析顯示，隨著S/D、PI 和RI 水平的升高，CRP和TNF-α水平亦呈升高趨勢(shì)，兩者之間均呈正相關(guān)(P＜0.05)。本研究結(jié)果提示子宮動(dòng)脈血流變化特點(diǎn)與機(jī)體炎癥狀態(tài)有關(guān)。炎性因素可能是介導(dǎo)子宮動(dòng)脈阻力變化的重要因素之一，亦有可能兩者之間存在相互影響關(guān)系，共同介導(dǎo)妊娠高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展。目前關(guān)于炎癥對(duì)子宮動(dòng)脈阻力的影響的研究較少，可能與長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)下可使子宮動(dòng)脈血管壁內(nèi)彈性組織被破壞，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性下降官腔變窄而使阻力升高有關(guān)[12]，但其具體分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，隨著病情發(fā)展，子宮動(dòng)脈血流頻譜及炎癥因子變化明顯，并且與炎性因素水平呈正相關(guān)，常規(guī)檢測(cè)血流頻譜及炎性指標(biāo)有助于早期診斷和判斷病情發(fā)展，對(duì)改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。