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        部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡治療門脈高壓癥合并中重度食管胃靜脈曲張破裂出血的療效分析

        2020-11-30 16:48:30徐佰國(guó)王鳳梅韓濤李雋
        天津醫(yī)藥 2020年11期
        關(guān)鍵詞:門靜脈栓塞食管

        徐佰國(guó),王鳳梅,韓濤,李雋

        食管胃靜脈曲張(esophageal and gastric varices,EGV)破裂出血是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,有高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(esophageal variceal ligation,EVL)、胃靜脈曲張硬化術(shù)(gastric variceal sclerotherapy,GVS)治療已成為防治EGV出血的首選治療方案[2],但不能降低門靜脈壓力,需反復(fù)治療,再出血率高。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization,PSE)是治療門靜脈高壓癥(portal hypertension,PH)伴脾功能亢進(jìn)的微創(chuàng)介入治療方法,不僅可改善脾功能亢進(jìn),還有助于降低門靜脈壓力,現(xiàn)已逐漸取代了脾切除術(shù)[3]。本文回顧分析我院2013—2017年應(yīng)用內(nèi)鏡下EVL/GVS聯(lián)合PSE及內(nèi)鏡下EVL/GVS治療肝硬化伴中重度EGV破裂出血患者的療效、經(jīng)濟(jì)性及安全性。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象選擇2013年1月—2017年12月于天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院消化(肝?。┛谱≡旱母斡不喜⑸衔改c道出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胃鏡、肝臟B超和(或)腹部CT/MRI診斷為肝硬化PH伴中重度EGV并脾功能亢進(jìn)患者,內(nèi)鏡下曲張靜脈分級(jí)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(2)有明確EGV出血史。(3)生命體征平穩(wěn),可耐受胃鏡檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)碘過敏患者;嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能衰竭者和心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全不能耐受手術(shù)者。(2)依從性差,不能完成內(nèi)鏡下治療及PSE手術(shù)者。將符合上述入組條件的92例中行內(nèi)鏡聯(lián)合PSE治療的43例患者作為觀察組;同時(shí)期符合入組條件、按內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張程度匹配的入組的49例患者作為對(duì)照組,接受EVL/GVS治療。

        1.2 方法

        1.2.1 指標(biāo)收集收集患者性別、年齡、肝硬化病因、胃鏡下曲張靜脈程度及分級(jí)、治療方式。2組患者治療后是否有胃腸道出血,治療后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡結(jié)果。

        1.2.2 內(nèi)鏡下治療方法EVL/GVS均采用OLYMPUS GIF-290N型電子胃鏡治療。GVS使用組織膠為α氰基丙酸正丁酯,硬化劑為聚桂醇,使用Wilson cook VIN-21單腔注射針,采用曲張靜脈內(nèi)三明治夾心注射法,單點(diǎn)注射聚桂醇量不超過30 mL,組織膠不超過4.5 mL。EVL使用天津天醫(yī)公司的6環(huán)結(jié)扎器,從齒狀線開始自下而上呈螺旋式非密集套扎,每次套扎3~18環(huán)。PSE在EVL/GVS治療后3周進(jìn)行,術(shù)前1周予鹽酸左氧氟沙星片(0.5 g/次,1次/日)行腸道去污染治療。采用Seldinger法:局麻下經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈插管,插管至脾動(dòng)脈主干造影,了解脾大小及血管分支、分布情況,確定栓塞范圍及所需栓塞材料數(shù)量。超選插管至脾下極供血?jiǎng)用},將所需栓塞材料采用低壓流控技術(shù)緩慢注入[4]。栓塞完成后退管至脾動(dòng)脈主干近段再次造影確認(rèn)栓塞面積。栓塞材料包括三丙烯微球(embosphere)、海藻酸鈉微球(KMG)、明膠海綿顆粒(GSF)。栓塞面積控制在40%~60%。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化,術(shù)后穿刺部位加壓包扎止血6 h,觀察穿刺部位有無滲血、血腫,絕對(duì)臥床休息12~24 h。

        1.2.3 隨訪2組EGV治療后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡。若靜脈曲張消失或?yàn)檩p度則繼續(xù)隨訪,無論食管還是胃靜脈曲張,若其中之一為中度或重度則再次套扎或硬化治療,直至靜脈曲張均消失或變?yōu)檩p度,每次治療后1個(gè)月復(fù)查胃鏡。統(tǒng)計(jì)首次EVL/GVS治療后1、3、6、12個(gè)月EGV根治例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)及再出血例數(shù)。統(tǒng)計(jì)住院總天數(shù)及住院總費(fèi)用。對(duì)比2組治療1、3、6、12個(gè)月EGV的根治率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后出血率及至不需要內(nèi)鏡下ELV/GVS治療,或治療后12個(gè)月內(nèi)(觀察期結(jié)束)住院總天數(shù)及住院總費(fèi)用。

        1.2.4 療效判定根治定義為靜脈曲張從F2~3變?yōu)镕0;復(fù)發(fā)定義為曲張靜脈從F0變?yōu)镕1~F3;若隨訪期間發(fā)生曲張靜脈破裂出血?jiǎng)t判定為術(shù)后出血。治療≤3個(gè)月為短期;治療>3個(gè)月為中遠(yuǎn)期。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布的采用M(P25,P75)表示。計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。分類變量組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2組一般情況比較觀察組年齡20~77歲,對(duì)照組年齡31~75歲,2組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、曲張靜脈分級(jí)及肝硬化病因構(gòu)成等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

        Tab.1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組一般情況比較

        2.2 2組療效比較 第1、3個(gè)月觀察組與對(duì)照組在EGV根治率、復(fù)發(fā)率、再出血率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第6、12個(gè)月觀察組EGV根治率顯著高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率和再出血率低于對(duì)照組。見表2。

        Tab.2 Comparison of efficacy of EVL/GVS combined with PSE and EVL/GVS in the treatment of liver cirrhosis with esophageal and gastric varices表2 EVL/GVS聯(lián)合PSE與EVL/GVS治療肝硬化伴食管胃靜脈曲張療效比較

        2.3 并發(fā)癥對(duì)照組患者術(shù)后有惡心、咽部異物感、輕微咽及胸骨后疼痛、發(fā)熱、吞咽不暢等并發(fā)癥,一般3~6 d自行緩解,部分發(fā)熱患者存在菌血癥,需抗生素治療。觀察組患者除上述癥狀外,還包括腹痛、腹腔積液、腹腔感染、胸腔積液、脾膿腫、脾靜脈血栓形成等,見表3。其中急性脾靜脈不全血栓形成1例,經(jīng)皮下序貫口服抗凝藥物后控制血栓進(jìn)展。脾膿腫并持續(xù)性腹痛1例,經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)效抗感染等綜合治療后膿腫控制,患者住院治療40余天出院。

        Tab.3 Postoperative complications and treatments of post-PSE in the combined treatment group表3觀察組PSE術(shù)后并發(fā)癥及處理方式

        2.4 住院時(shí)間及總費(fèi)用EVL/GVS聯(lián)合PSE治療累計(jì)住院總費(fèi)用較EVL/GVS組明顯降低,住院總天數(shù)明顯縮短(P<0.01),見表4。

        Tab.4 Comparison of total hospital stays and total expenses between the two groups表4 2組住院總天數(shù)及總費(fèi)用比較 M(P25,P75)

        3 討論

        3.1 EVL/GVS治療面臨的問題 盡管內(nèi)鏡治療近十年來在食管胃靜脈曲張破裂出血的診斷和治療中取得了很多進(jìn)步,但食管胃靜脈曲張破裂出血6周內(nèi)病死率仍高達(dá)10%~20%[5],是肝硬化最主要的死因之一。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但有高達(dá)70%的再出血率及20%~50%的病死率[6]。本研究提示再出血率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加,再出血率的增加往往意味著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中,對(duì)內(nèi)鏡治療的患者往往通過聯(lián)用藥物、縮短復(fù)查間隔來降低再出血率,這樣會(huì)增加治療費(fèi)用和住院天數(shù)。EVL/GVS僅能治療黏膜及黏膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈及側(cè)支循環(huán),不降低門靜脈壓力,因此EGV復(fù)發(fā)率高[7],往往需要多次治療。本研究對(duì)EGV患者治療隨訪1年,對(duì)照組平均住院總天數(shù)為43.0 d,平均住院總費(fèi)用為13.77萬元。如何降低EGV復(fù)發(fā)率及再出血率是內(nèi)鏡治療面臨的挑戰(zhàn)。

        3.2 EVL/GVS聯(lián)合PSE治療的優(yōu)勢(shì)EGV是PH的主要表現(xiàn)之一,研究表明脾增大致門脈壓進(jìn)一步升高,使EGV更趨于難治[8]。本研究納入人群中病因包括病毒性肝炎、自身免疫性、酒精性等常見肝硬化病因,均有門脈高壓EGV破裂出血伴不同程度脾功能亢進(jìn),降低門靜脈壓力能更有效地控制EGV程度。目前降低門靜脈壓力的方式包括外科門體分流術(shù)、脾切除術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)等,均能有效降低門靜脈壓力[9],僅肝功能良好的患者可耐受。大多數(shù)EGV破裂出血患者肝功能較差,外科手術(shù)及介入治療耐受性差。PSE通過栓塞脾動(dòng)脈分支,減少回流至門靜脈的血流量,繼而降低門靜脈壓力,緩解EGV及其他部位靜脈曲張出血[10]。有研究提示內(nèi)鏡下治療聯(lián)合PSE有助于降低胃靜脈曲張(GV)復(fù)發(fā)率、再出血率及患者病死率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)2組在短時(shí)間內(nèi)(首次治療后1~3個(gè)月)根治率、復(fù)發(fā)率、再出血率方面無差異;觀察組在中遠(yuǎn)期(首次治療后6~12個(gè)月)療效更佳,較對(duì)照組有較高的EGV根治率及較低的復(fù)發(fā)率、再出血率。因此,EVL/GVS聯(lián)合PSE治療EGV既可治療黏膜及黏膜下層靜脈曲張,又可能通過緩解PH從而降低內(nèi)鏡下治療后EGV的復(fù)發(fā)率和再出血率。PSE既能夠保留脾的生理功能,又可緩解PH及脾功能亢進(jìn),對(duì)不適合TIPS治療及內(nèi)鏡治療失敗的患者進(jìn)行PSE治療,效果明顯[12-13]。觀察組較對(duì)照組明顯縮短患者住院總天數(shù)及降低住院總費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),節(jié)省醫(yī)療資源。

        3.3 PSE治療的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略PSE術(shù)后并發(fā)癥主要有發(fā)熱、腹痛、腹水、腹腔感染、胸腔積液、脾膿腫、脾靜脈血栓形成等,最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脾膿腫。本研究中PSE術(shù)后患者普遍出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,發(fā)生率為100%。15例出現(xiàn)腹腔積液,8例出現(xiàn)胸腔積液,腹腔積液合并胸腔積液6例,腹腔感染8例,門靜脈不全性血栓1例。其中,最嚴(yán)重并發(fā)癥為脾膿腫1例,經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)效抗感染等綜合治療后得到控制,患者住院治療40余天出院,延長(zhǎng)了住院時(shí)間,明顯增加了住院費(fèi)用。文獻(xiàn)報(bào)道與PSE并發(fā)癥嚴(yán)重程度最相關(guān)的因素是脾栓塞面積[14],其他因素包括Child-Pugh分級(jí)C級(jí)以上、總膽紅素大于1.4 mg/dL(1 mg/dL=17.1μmol/L)及白蛋白低于28 g/L等[15]。本例脾膿腫發(fā)生原因?yàn)閱未嗡ㄈ娣e較大(60%)、肝功能差(Child-Pugh C級(jí))、合并糖尿病等。臨床中常通過術(shù)前優(yōu)化患者選擇、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、腸道去污染等充分準(zhǔn)備,術(shù)中分次、少量栓塞治療[16],術(shù)后早期識(shí)別高危患者、早期給予強(qiáng)效廣譜抗感染治療及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,并發(fā)癥均可控。

        3.4 結(jié)論及展望本文結(jié)果提示,EVL/GVS聯(lián)合PSE治療EGV較單純EVL/GVS治療中遠(yuǎn)期療效更佳、并發(fā)癥可控、住院總費(fèi)用更低,是PH合并EGV較好的綜合治療手段。近年來由于PSE術(shù)后并發(fā)癥的問題,PSE在治療門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)方面的應(yīng)用有減少的趨勢(shì),特別是術(shù)后持續(xù)性的難以忍受的腹痛,還包括頑固性腹腔感染,甚至致死性脾膿腫的形成。如何更好地預(yù)防并減少并發(fā)癥發(fā)生,使該治療手段繼續(xù)廣泛開展,是臨床工作關(guān)注的焦點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為,PSE在食管胃靜脈曲張破裂出血中的作用尚未被人們重視,是待被發(fā)掘的有效治療手段[17]。本研究提示優(yōu)化患者選擇、控制栓塞面積、盡早防治并發(fā)癥是PSE臨床順利開展的關(guān)鍵。

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