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        CO2 激光聯(lián)合光動(dòng)力療法治療口腔白斑病的臨床研究

        2020-11-30 03:50:10姚一琳唐國瑤
        關(guān)鍵詞:口腔醫(yī)學(xué)激光治療口腔

        姚一琳,吳 嵐,唐國瑤

        上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜科,國家口腔疾病臨床研究中心,上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所,上海 200011

        口腔白斑?。╫ral leukoplasia,OL)的定義為“發(fā)生于口腔黏膜上以白色為主的損害,不能擦去,也不能以臨床和組織病理學(xué)的方法診斷為其他可定義的損害”,其屬于口腔癌前病變或口腔潛在惡性疾病范疇[1]。目前,治療OL 的主要方法包括藥物治療、外科治療、激光療法等,療效各異且不良反應(yīng)多樣[2]。CO2激光是目前臨床上最常用的治療OL 的激光之一,其通過熱效應(yīng)汽化病損組織以達(dá)到治療目的,具有出血少、不良反應(yīng)小、成本低等優(yōu)勢[3]。光動(dòng)力療法(photodynamic therapy,PDT)聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源可產(chǎn)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng),選擇性破壞病損組織,具有靶向性強(qiáng)、低毒微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn),常用于皮膚基底細(xì)胞癌、鮑恩病等皮膚腫瘤的治療[4]。近年來,有關(guān)PDT 在口腔扁平苔蘚、OL、口腔念珠菌病等口腔黏膜病的治療也屢有報(bào)道[5-6]。PDT 治療常用的光敏劑5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid,ALA)的組織滲透深度有限,可導(dǎo)致治療深度不夠,是影響臨床療效的主要原因之一。而CO2激光則能汽化口腔黏膜表面過度角化上皮,促進(jìn)ALA 的滲透,增加光照射的穿透深度[7]。基于此,本研究選取21 例OL 患者比較聯(lián)合療法和單一療法的治療效果,探討CO2激光聯(lián)合PDT 治療OL 的臨床療效,以期為CO2激光聯(lián)合PDT 的臨床應(yīng)用提供試驗(yàn)數(shù)據(jù)和證據(jù)支持。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象及分組

        入選2018 年6 月—2019 年6 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科就診的患者21例,按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組(n=10)和試驗(yàn)組(n=11)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18 ~75 歲。②依據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔黏膜病專業(yè)委員會(huì)頒布的《口腔白斑病的定義與分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8],診斷為OL Ⅲ和Ⅳ級。③未經(jīng)激光、冷凍、放射治療(放療)或化學(xué)治療(化療)等。④ 通過首診常規(guī)檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、凝血功能等,判斷全身情況可以耐受制定的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于妊娠期或哺乳期。②患有其他口腔黏膜病、腫瘤、精神病。

        本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2016-115-T64)。所有研究對象均已簽署知情同意書。

        1.2 臨床處理

        治療方案實(shí)施前,記錄每位患者的性別、年齡、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)以及病損情況(部位、面積、上皮異常增生程度)。

        治療過程中,對照組患者采用單一CO2激光進(jìn)行治療:于局部浸潤麻醉下,采用超脈沖CO2激光處理患者的病損部位,直至肉眼狀態(tài)下病損完全清除。CO2激光波長為10 600 nm,輸出功率為30 W。根據(jù)病損大小和患者術(shù)后反應(yīng),將病損部位分為多個(gè)區(qū)域并進(jìn)行分區(qū)域治療,即每個(gè)區(qū)域治療1 次,每次治療間隔1 個(gè)月。于術(shù)后第1 周及第1、3、6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪。試驗(yàn)組患者采用CO2激光聯(lián)合PDT 進(jìn)行治療:在局部浸潤麻醉下,首先采用微量CO2激光預(yù)處理患者的病損部位;隨后,在病損部位及周圍5 ~10 mm 的口腔黏膜表面涂抹20% ALA 凝膠(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司),覆蓋保鮮膜,并使用棉卷紗布進(jìn)行隔濕,避光封包2 ~3 h 后去除敷料,用生理鹽水棉球擦去表面殘留的ALA;最后,選擇波長630 nm、能量密度180 J/cm2、激光功率密度100 mW/cm2的紅光垂直照射病損部位。根據(jù)面積大小,將病損部位分區(qū)域照射,每個(gè)區(qū)域照射5 min,治療次數(shù)和隨訪同對 照組。

        1.3 觀察指標(biāo)檢測

        1.3.1 不良反應(yīng)評估 在術(shù)后第1 周內(nèi),對患者治療部位的疼痛、水腫、糜爛等不良反應(yīng)進(jìn)行評估。隨后,采用視覺模擬評分表(visual analog scale,VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行評估。

        1.3.2 治療效果評估 對患者術(shù)后第1 個(gè)月的療效進(jìn)行評估。痊愈(complete response,CR),治療部位病損完全消失;顯著有效(significant response,SR),超過75%病損消失;部分有效(partial response,PR),30%~75%病損消失;無效(no response,NR),少于30%病損好轉(zhuǎn),病損無任何好轉(zhuǎn)甚至病情加重。顯效率=(CR+SR)/總例數(shù)×100%,有效率=(CR+SR+PR) /總例數(shù)×100%。

        1.3.3 復(fù)發(fā)情況評估 在術(shù)后第3、6 個(gè)月觀察患者有無病情復(fù)發(fā)的情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以x—±s 表示,采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較;定性資料以頻數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料比較

        在本研究中,21 例OL 患者無失訪或退出病例。對患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果(表1)顯示,2 組患者的性別、年齡、生活習(xí)慣及病損情況間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。Note:①OL lesions on the margin of tongue, the floor of mouth and the corner of mouth were more likely to transform malignantly, and therefore these sites were called risk location[1].

        表1 2 組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of the general data between the two groups

        2.2 觀察指標(biāo)分析

        2.2.1 不良反應(yīng)評估 于術(shù)后第1 周內(nèi)評估患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù),結(jié)果(表 2)顯示2 組患者均出現(xiàn)了疼痛、水腫和(或)糜爛,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異。經(jīng)對疼痛程度進(jìn)行評估顯示,試驗(yàn)組患者VAS 為(2.1±1.5)分,對照組患者VAS 為(2.5±1.1)分,組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513)。

        表2 2 組患者不良反應(yīng)比較[n (%) ]Tab 2 Comparison of the adverse effects between the two groups [n (%) ]

        2.2.2 治療效果評估 術(shù)后第1 個(gè)月根據(jù)治療前后病損面積的變化評估2 組患者的療效。結(jié)果(表3)顯示,試驗(yàn)組患者中療效為CR 者8 例、SR 者3 例,對照組患者中療效為CR、SR、PR、NR 者分別為6、2、1、1 例,且2 組療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者治療前以及治療后第1、6 個(gè)月的臨床癥狀如圖1 所示。

        表3 2 組患者的療效評估比較[n(%)]Tab 3 Comparison of the therapeutic effect evaluation between the two groups [n(%)]

        圖1 2 組患者治療前以及治療后第1、6 個(gè)月的臨床癥狀比較Fig 1 Comparison of the clinical symptoms between the two groups before treatment and at the 1st and 6th month after treatment

        2.2.3 復(fù)發(fā)情況評估 治療結(jié)束后第3、6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪,觀察病情的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果(表4)顯示,在第3 個(gè)月隨訪時(shí),2 組復(fù)發(fā)情況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在第6 個(gè)月隨訪時(shí),試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率低于對照組(P=0.038)。

        表4 2 組患者復(fù)發(fā)情況比較 [n (%) ]Tab 4 Comparison of recurrence between the two groups [n (%) ]

        3 討論

        目前,在臨床上針對OL 治療的多種方法中,手術(shù)切除仍然是預(yù)防OL 發(fā)生癌變的最有效的方法[9-10]。但對于Ⅲ、Ⅳ級OL 患者,手術(shù)切除不僅創(chuàng)傷較大,還會(huì)造成術(shù)后瘢痕、組織缺損等,給口腔的功能帶來極大影響。CO2激光是OL治療中最為常用的激光治療手段,但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)其存在很高的復(fù)發(fā)率[11]。本研究結(jié)果顯示,單一CO2激光治療OL的顯效率和有效率分別為80%和90%,繼而提示該方法具有一定的治療效果,能夠改善患者的臨床癥狀;但在6 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn),該組患者的病損復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。有研究[12]指出,不能完全清除病損,特別是肉眼無法看見的病損,是導(dǎo)致CO2激光治療后病損復(fù)發(fā)的主要原因。而PDT 能選擇性地破壞異常的靶細(xì)胞,正好可以彌補(bǔ)這一缺陷[13-14]。

        有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道,在鮑恩病、皮膚基底細(xì)胞癌和尖銳濕疣等皮膚病的臨床治療中,CO2激光聯(lián)合PDT 治療效果優(yōu)于單一PDT 或單一CO2激光治療。同時(shí),也有個(gè)案[17]報(bào)道,對3 次單一PDT 治療失敗的大面積OL 患者采用CO2激光聯(lián)合PDT 治療,可在6 次治療后病損完全消失,隨訪14 個(gè)月病情未見復(fù)發(fā)。在本研究中,試驗(yàn)組顯效率和有效率均為100%且高于對照,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第3 個(gè)月隨訪中2 組復(fù)發(fā)情況間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在第6 個(gè)月隨訪中,試驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)病例數(shù)遠(yuǎn)少于對照組,且2 組復(fù)發(fā)病例多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第3 ~6 個(gè)月期間。該現(xiàn)象提示術(shù)后第3 ~6 個(gè)月可能是單一療法和聯(lián)合療法治療后病損出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高峰期,臨床醫(yī)師在此期間應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化。本研究還發(fā)現(xiàn),2 組患者在術(shù)后第1周內(nèi)均有疼痛、水腫和(或)糜爛等不良反應(yīng)發(fā)生。

        本研究結(jié)果提示,CO2激光聯(lián)合PDT 是治療Ⅲ、Ⅳ級OL 患者的有效手段,具有創(chuàng)傷性小、安全性高、療效顯著、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。盡管CO2激光聯(lián)合PDT 在皮膚病治療方面相對成熟,但在OL 的治療上依然處于實(shí)驗(yàn)性階段。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前只有CO2激光聯(lián)合PDT 治療OL的個(gè)案報(bào)道,尚未有大樣本的臨床報(bào)道。本研究將PDT與CO2激光相結(jié)合,不僅可通過PDT 對異常細(xì)胞的選擇性作用來彌補(bǔ)單一CO2激光治療可能存在的病損殘留,還可通過CO2激光治療增加PDT 對OL 的作用深度,是一種聯(lián)合應(yīng)用治療OL 的初步嘗試。在后續(xù)研究中,我們還將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間,對不同部位和不同病理程度的OL 進(jìn)行分組研究,以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度,為臨床治療OL 提供更多的參考。

        參·考·文·獻(xiàn)

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