姚一琳，吳 嵐，唐國瑤

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜科，國家口腔疾病臨床研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011

口腔白斑?。╫ral leukoplasia，OL）的定義為“發(fā)生于口腔黏膜上以白色為主的損害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學(xué)的方法診斷為其他可定義的損害”，其屬于口腔癌前病變或口腔潛在惡性疾病范疇[1]。目前，治療OL 的主要方法包括藥物治療、外科治療、激光療法等，療效各異且不良反應(yīng)多樣[2]。CO2激光是目前臨床上最常用的治療OL 的激光之一，其通過熱效應(yīng)汽化病損組織以達(dá)到治療目的，具有出血少、不良反應(yīng)小、成本低等優(yōu)勢[3]。光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源可產(chǎn)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，選擇性破壞病損組織，具有靶向性強(qiáng)、低毒微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，常用于皮膚基底細(xì)胞癌、鮑恩病等皮膚腫瘤的治療[4]。近年來，有關(guān)PDT 在口腔扁平苔蘚、OL、口腔念珠菌病等口腔黏膜病的治療也屢有報(bào)道[5-6]。PDT 治療常用的光敏劑5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，ALA）的組織滲透深度有限，可導(dǎo)致治療深度不夠，是影響臨床療效的主要原因之一。而CO2激光則能汽化口腔黏膜表面過度角化上皮，促進(jìn)ALA 的滲透，增加光照射的穿透深度[7]。基于此，本研究選取21 例OL 患者比較聯(lián)合療法和單一療法的治療效果，探討CO2激光聯(lián)合PDT 治療OL 的臨床療效，以期為CO2激光聯(lián)合PDT 的臨床應(yīng)用提供試驗(yàn)數(shù)據(jù)和證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

入選2018 年6 月—2019 年6 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔黏膜科就診的患者21例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組（n=10）和試驗(yàn)組（n=11）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～75 歲。②依據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔黏膜病專業(yè)委員會(huì)頒布的《口腔白斑病的定義與分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]，診斷為OL Ⅲ和Ⅳ級。③未經(jīng)激光、冷凍、放射治療（放療）或化學(xué)治療（化療）等。④ 通過首診常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、凝血功能等，判斷全身情況可以耐受制定的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或哺乳期。②患有其他口腔黏膜病、腫瘤、精神病。

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2016-115-T64）。所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 臨床處理

治療方案實(shí)施前，記錄每位患者的性別、年齡、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）以及病損情況（部位、面積、上皮異常增生程度）。

治療過程中，對照組患者采用單一CO2激光進(jìn)行治療：于局部浸潤麻醉下，采用超脈沖CO2激光處理患者的病損部位，直至肉眼狀態(tài)下病損完全清除。CO2激光波長為10 600 nm，輸出功率為30 W。根據(jù)病損大小和患者術(shù)后反應(yīng)，將病損部位分為多個(gè)區(qū)域并進(jìn)行分區(qū)域治療，即每個(gè)區(qū)域治療1 次，每次治療間隔1 個(gè)月。于術(shù)后第1 周及第1、3、6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪。試驗(yàn)組患者采用CO2激光聯(lián)合PDT 進(jìn)行治療：在局部浸潤麻醉下，首先采用微量CO2激光預(yù)處理患者的病損部位；隨后，在病損部位及周圍5 ～10 mm 的口腔黏膜表面涂抹20% ALA 凝膠（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），覆蓋保鮮膜，并使用棉卷紗布進(jìn)行隔濕，避光封包2 ～3 h 后去除敷料，用生理鹽水棉球擦去表面殘留的ALA；最后，選擇波長630 nm、能量密度180 J/cm2、激光功率密度100 mW/cm2的紅光垂直照射病損部位。根據(jù)面積大小，將病損部位分區(qū)域照射，每個(gè)區(qū)域照射5 min，治療次數(shù)和隨訪同對 照組。

1.3 觀察指標(biāo)檢測

1.3.1 不良反應(yīng)評估 在術(shù)后第1 周內(nèi)，對患者治療部位的疼痛、水腫、糜爛等不良反應(yīng)進(jìn)行評估。隨后，采用視覺模擬評分表（visual analog scale，VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估。

1.3.2 治療效果評估 對患者術(shù)后第1 個(gè)月的療效進(jìn)行評估。痊愈（complete response，CR），治療部位病損完全消失；顯著有效（significant response，SR），超過75%病損消失；部分有效（partial response，PR），30%～75%病損消失；無效（no response，NR），少于30%病損好轉(zhuǎn)，病損無任何好轉(zhuǎn)甚至病情加重。顯效率=（CR+SR）/總例數(shù)×100%，有效率=（CR+SR+PR） /總例數(shù)×100%。

1.3.3 復(fù)發(fā)情況評估 在術(shù)后第3、6 個(gè)月觀察患者有無病情復(fù)發(fā)的情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以x—±s 表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

在本研究中，21 例OL 患者無失訪或退出病例。對患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果（表1）顯示，2 組患者的性別、年齡、生活習(xí)慣及病損情況間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。Note:①OL lesions on the margin of tongue, the floor of mouth and the corner of mouth were more likely to transform malignantly, and therefore these sites were called risk location[1].

表1 2 組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 觀察指標(biāo)分析

2.2.1 不良反應(yīng)評估 于術(shù)后第1 周內(nèi)評估患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)，結(jié)果（表 2）顯示2 組患者均出現(xiàn)了疼痛、水腫和（或）糜爛，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異。經(jīng)對疼痛程度進(jìn)行評估顯示，試驗(yàn)組患者VAS 為（2.1±1.5）分，對照組患者VAS 為（2.5±1.1）分，組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.513）。

表2 2 組患者不良反應(yīng)比較[n （%） ]Tab 2 Comparison of the adverse effects between the two groups [n （%） ]

2.2.2 治療效果評估 術(shù)后第1 個(gè)月根據(jù)治療前后病損面積的變化評估2 組患者的療效。結(jié)果（表3）顯示，試驗(yàn)組患者中療效為CR 者8 例、SR 者3 例，對照組患者中療效為CR、SR、PR、NR 者分別為6、2、1、1 例，且2 組療效間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者治療前以及治療后第1、6 個(gè)月的臨床癥狀如圖1 所示。

表3 2 組患者的療效評估比較[n(%)]Tab 3 Comparison of the therapeutic effect evaluation between the two groups [n(%)]

圖1 2 組患者治療前以及治療后第1、6 個(gè)月的臨床癥狀比較Fig 1 Comparison of the clinical symptoms between the two groups before treatment and at the 1st and 6th month after treatment

2.2.3 復(fù)發(fā)情況評估 治療結(jié)束后第3、6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，觀察病情的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果（表4）顯示，在第3 個(gè)月隨訪時(shí)，2 組復(fù)發(fā)情況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在第6 個(gè)月隨訪時(shí)，試驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率低于對照組（P=0.038）。

表4 2 組患者復(fù)發(fā)情況比較 [n （%） ]Tab 4 Comparison of recurrence between the two groups [n （%） ]

3 討論

目前，在臨床上針對OL 治療的多種方法中，手術(shù)切除仍然是預(yù)防OL 發(fā)生癌變的最有效的方法[9-10]。但對于Ⅲ、Ⅳ級OL 患者，手術(shù)切除不僅創(chuàng)傷較大，還會(huì)造成術(shù)后瘢痕、組織缺損等，給口腔的功能帶來極大影響。CO2激光是OL治療中最為常用的激光治療手段，但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)其存在很高的復(fù)發(fā)率[11]。本研究結(jié)果顯示，單一CO2激光治療OL的顯效率和有效率分別為80%和90%，繼而提示該方法具有一定的治療效果，能夠改善患者的臨床癥狀；但在6 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，該組患者的病損復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。有研究[12]指出，不能完全清除病損，特別是肉眼無法看見的病損，是導(dǎo)致CO2激光治療后病損復(fù)發(fā)的主要原因。而PDT 能選擇性地破壞異常的靶細(xì)胞，正好可以彌補(bǔ)這一缺陷[13-14]。

有文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，在鮑恩病、皮膚基底細(xì)胞癌和尖銳濕疣等皮膚病的臨床治療中，CO2激光聯(lián)合PDT 治療效果優(yōu)于單一PDT 或單一CO2激光治療。同時(shí)，也有個(gè)案[17]報(bào)道，對3 次單一PDT 治療失敗的大面積OL 患者采用CO2激光聯(lián)合PDT 治療，可在6 次治療后病損完全消失，隨訪14 個(gè)月病情未見復(fù)發(fā)。在本研究中，試驗(yàn)組顯效率和有效率均為100%且高于對照，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第3 個(gè)月隨訪中2 組復(fù)發(fā)情況間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在第6 個(gè)月隨訪中，試驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)病例數(shù)遠(yuǎn)少于對照組，且2 組復(fù)發(fā)病例多數(shù)發(fā)生在術(shù)后第3 ～6 個(gè)月期間。該現(xiàn)象提示術(shù)后第3 ～6 個(gè)月可能是單一療法和聯(lián)合療法治療后病損出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高峰期，臨床醫(yī)師在此期間應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化。本研究還發(fā)現(xiàn)，2 組患者在術(shù)后第1周內(nèi)均有疼痛、水腫和（或）糜爛等不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，CO2激光聯(lián)合PDT 是治療Ⅲ、Ⅳ級OL 患者的有效手段，具有創(chuàng)傷性小、安全性高、療效顯著、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。盡管CO2激光聯(lián)合PDT 在皮膚病治療方面相對成熟，但在OL 的治療上依然處于實(shí)驗(yàn)性階段。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前只有CO2激光聯(lián)合PDT 治療OL的個(gè)案報(bào)道，尚未有大樣本的臨床報(bào)道。本研究將PDT與CO2激光相結(jié)合，不僅可通過PDT 對異常細(xì)胞的選擇性作用來彌補(bǔ)單一CO2激光治療可能存在的病損殘留，還可通過CO2激光治療增加PDT 對OL 的作用深度，是一種聯(lián)合應(yīng)用治療OL 的初步嘗試。在后續(xù)研究中，我們還將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，對不同部位和不同病理程度的OL 進(jìn)行分組研究，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度，為臨床治療OL 提供更多的參考。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] 陳謙明. 口腔黏膜病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 111-115.

[2] 宋揚(yáng), 施琳俊, 周曾同. 口腔白斑治療的研究進(jìn)展[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(4): 251-253.

[3] Komabayashi T, Ebihara A, Aoki A. The use of lasers for direct pulp capping[J]. J Oral Sci, 2015, 57(4): 277-286.

[4] Garcia-Zuazaga J, Cooper KD, Baron ED. Photodynamic therapy in dermatology: current concepts in the treatment of skin cancer[J]. Expert Rev Anticancer Ther, 2005, 5(5): 791-800.

[5] 姚一琳. 光動(dòng)力療法在口腔黏膜病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 34(3): 186-188.

[6] Han Y, Xu S, Jin JQ, et al. Primary clinical evaluation of photodynamic therapy with oral leukoplakia in Chinese patients[J]. Front Physiol, 2018, 9: 1911.

[7] Choi JH, Shin EJ, Jeong KH, et al. Comparative analysis of the effects of CO2fractional laser and sonophoresis on human skin penetration with 5-aminolevulinic acid[J]. Lasers Med Sci, 2017, 32(8): 1895-1900.

[8] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔黏膜病專業(yè)委員會(huì). 口腔白斑病的定義與分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 46(10): 579-580.

[9] Lodi G, Franchini R, Warnakulasuriya S, et al. Interventions for treating oral leukoplakia to prevent oral cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 7: CD001829.

[10] Mehanna HM, Rattay T, Smith J, et al. Treatment and follow-up of oral dysplasia: a systematic review and meta-analysis[J]. Head Neck, 2009, 31(12): 1600-1609.

[11] Dong YM, Chen YX, Tao Y, et al. Malignant transformation of oral leukoplakia treated with carbon dioxide laser: a meta-analysis[J]. Lasers Med Sci, 2019, 34(1): 209-221.

[12] Cai H, Wang YX, Zheng JC, et al. Photodynamic therapy in combination with CO2laser for the treatment of Bowen's disease[J]. Lasers Med Sci, 2015, 30(5): 1505-1510.

[13] Kwiatkowski S, Knap B, Przystupski D, et al. Photodynamic therapy: mechanisms, photosensitizers and combinations[J]. Biomed Pharmacother, 2018, 106: 1098-1107.

[14] Donohoe C, Senge MO, Arnaut L, et al. Cell death in photodynamic therapy: from oxidative stress to anti-tumor immunity[J]. Biochim Biophys Acta Rev Cancer, 2019, 1872(2): 188308.

[15] Ferrara F, Lacava R, Barisani A, et al. Combined CO2laser and photodynamic therapy enhances the eきcacy of treatment of basal cell carcinomas[J]. J Dtsch Dermatol Ges, 2019, 17(12): 1251-1256.

[16] Huang JH, Zeng QH, Zuo CX, et al. The combination of CO2laser vaporation and photodynamic therapy in treatment of condylomata acuminata[J]. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2014, 11(2): 130-133.

[17] Zhang YF, Zhang LL, Yang DG, et al. Treatment of oral refractory large area mucosal leukoplakia with CO2laser combined with photodynamic therapy: case report[J]. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2017, 20: 193-195.