（徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221006）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)源于1993年衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，主要內(nèi)容包括臨床實(shí)踐、專業(yè)課、公共必修課等。對(duì)于培訓(xùn)臨床醫(yī)師水平，提高醫(yī)療質(zhì)量非常重要。

病程記錄不僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，也是住院病歷中最為核心的內(nèi)容，記錄了每個(gè)患者在住院期間的病情變化和醫(yī)生診治的全部過程。病程記錄的規(guī)范完整不僅是一名醫(yī)生基本理論、基本素質(zhì)的書面體現(xiàn)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。因此，加強(qiáng)住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)于提高年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)理論水平和臨床思維，提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都有非常重要的意義。

一、病歷書寫的內(nèi)容和要求

病程記錄是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、選擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療治療和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)，也是具有法律效力的醫(yī)療文件。

病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果和臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天記錄不少于1次。對(duì)病重患者，至少2天記錄1次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄1次病程記錄[1]。

二、病程記錄中的常見問題

1.缺乏分析

此種常見的問題主要是機(jī)械性程式性的描述患者的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，患者住院一周以上，癥狀與入院時(shí)比較幾乎沒有改變，查體也是千篇一律，實(shí)驗(yàn)室和器械檢查只是羅列，在病程記錄中看不到相關(guān)的分析。比如說為什么做這些檢查，檢查指標(biāo)有沒有異常，如果有異常，臨床意義是什么，可能哪些因素導(dǎo)致了上述檢查結(jié)果的異常，應(yīng)當(dāng)在分析后明確指出最可能的原因，并針對(duì)性地提出處理措施。對(duì)于醫(yī)囑的調(diào)整也同樣存在類似的問題。有些醫(yī)囑的調(diào)整特別是抗生素的更換，在病程記錄中看不到相應(yīng)的說明，很多時(shí)候只是更改了醫(yī)囑但是無(wú)相關(guān)的記錄。

2.照抄照搬

電子病歷的推廣提高了工作效率，減輕了一線大夫的工作負(fù)擔(dān)，但是卻衍生出了一系列的問題。其中比較突出的就是病程的拷貝。很多規(guī)培的醫(yī)生喜歡成段的拷貝復(fù)制病程記錄及關(guān)鍵數(shù)據(jù)，有的甚至一個(gè)字不做改動(dòng)，結(jié)果就是，很多白血病化療的患者從入院到出院，病程記錄中除了化驗(yàn)單和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在變化，整個(gè)病程記錄連癥狀體征都沒有改變，根本看不出患者是否緩解，復(fù)發(fā)幾次，化療過程中出現(xiàn)過哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥。至于說患者的分期和預(yù)后從病程記錄中更是無(wú)從尋覓。這樣的病程記錄沒有絲毫的價(jià)值可言，更不能體現(xiàn)醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。

3.缺乏條理

病程記錄的書寫就像寫論文，不僅要求表述清晰還要有條理，我們常常跟規(guī)培的住院醫(yī)師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，寫病程記錄就像是在寫說明文，寫出的東西不僅要自己能看懂，還要?jiǎng)e人看得懂，讀得舒服。有些規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉病程記錄的內(nèi)容，病程記錄要么沒有癥狀和查體，要么一會(huì)分析一會(huì)又在描述實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。有些情況下，沒有癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，忽然出現(xiàn)了對(duì)疾病的分析，提出了各種處理措施，讓人一時(shí)摸不著頭腦，不知依據(jù)何來。

4.隨意書寫，依據(jù)不足

病程記錄就像是航海日志，要求如實(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化及醫(yī)生的醫(yī)療行為。對(duì)患者病情的判斷要有依據(jù)。特別是當(dāng)患者出現(xiàn)了新的癥狀時(shí)，要根據(jù)診斷書及內(nèi)科鑒別診斷學(xué)進(jìn)行分析，列舉最為可能的病因而不是憑空想象，天馬行空地亂寫，檢查結(jié)果的分析同樣要有依據(jù)，這其中教科書式必不可少的。比如說，一個(gè)白血病化療后的患者出現(xiàn)骨髓抑制，這時(shí)患者出現(xiàn)活動(dòng)后心慌氣短，應(yīng)當(dāng)考慮貧血，而不是只想到心功能不全。臨床還有很多類似的情況，不是指標(biāo)變化就有臨床意義，很多時(shí)候需要根據(jù)患者的病情綜合判斷。

5.前后矛盾，缺乏連貫

由于規(guī)培醫(yī)師的流動(dòng)性特點(diǎn)，往往在一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)1—2個(gè)月，剛剛熟悉了科室的工作環(huán)境和氛圍就要到下一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)。這就很容易出現(xiàn)病程記錄在邏輯上的斷裂。病程記錄中對(duì)治療描述不準(zhǔn)確，或者本身的認(rèn)識(shí)不足。更為普遍的是對(duì)病情預(yù)后的分析，常常是根據(jù)個(gè)人的觀點(diǎn)，很少聯(lián)系患者既往的診療經(jīng)過。導(dǎo)致同一患者在一次住院過程中病情變化前后不一致，不同住院病歷間缺乏連續(xù)性。

6.過度口語(yǔ)化，用詞不準(zhǔn)確

書面用語(yǔ)的應(yīng)用是書寫病歷的基本要求，不能過分依賴口語(yǔ)。比如腹瀉說成“拉肚子”，呼吸急促說成“喘得不行”，發(fā)熱說成“發(fā)燒”等。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的亂用，比如說“抗感染”和“抗炎”的混用，前者指針對(duì)微生物采用敏感的抗生素進(jìn)行治療，后者指用糖皮質(zhì)激素或者非甾體消炎藥進(jìn)行的治療，二者有本質(zhì)的差別。

7.病程記錄不及時(shí)

病程記錄記錄不及時(shí)是臨床工作中常見的現(xiàn)象。血液科與其他科室相比，患者較多，操作如骨穿、腰穿及鞘內(nèi)注射等明顯多于其他科室，住院醫(yī)師除了查房，還要經(jīng)?；貜?fù)患者家屬及患者本人對(duì)化驗(yàn)單的詢問，同時(shí)還要處理發(fā)熱、出血等臨床問題，有的時(shí)候，病程記錄不能按時(shí)完成，有些危重患者的病程記錄不能準(zhǔn)確地反映患者的病情變化，這樣做的后果是有可能遺漏患者病情變化和治療用藥的重要信息，導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確或者疏漏。

三、病程記錄常見問題的原因分析

1.崗前培訓(xùn)不到位

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與國(guó)外有所不同。我們的住院醫(yī)師在開始培訓(xùn)之前大多是剛從學(xué)校畢業(yè)的本科生或者研究生，有些雖然經(jīng)歷了實(shí)習(xí)，但是對(duì)臨床的工作流程和工作制度并不是很熟悉。特別是到了新的科室以后，由于缺少針對(duì)性的崗前培訓(xùn)，導(dǎo)致剛加入科室的住院醫(yī)師不知道怎么進(jìn)行病程記錄。以血液科為例，很多的住院醫(yī)師不知道病程記錄應(yīng)當(dāng)記錄的重點(diǎn)是什么，哪些癥狀體征是應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)描述的，化療中的注意事項(xiàng)有哪些。

2.理論基礎(chǔ)薄弱

住院醫(yī)師在本科和實(shí)習(xí)階段忽視了自身的理論學(xué)習(xí)，導(dǎo)致自身理論知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)疾病的特點(diǎn)和常規(guī)診療不熟悉，對(duì)化驗(yàn)單和檢查結(jié)果不會(huì)分析[2]。由于基礎(chǔ)薄弱，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的分析有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“聽不懂”“不理解”等現(xiàn)象，這樣有可能導(dǎo)致病程記錄在分析過程中出現(xiàn)偏差；此外，語(yǔ)言功底差、組織能力差，病程記錄中出現(xiàn)語(yǔ)句不通順、較多錯(cuò)別字，前后內(nèi)容重復(fù)或自相矛盾，也會(huì)嚴(yán)重影響病程記錄的質(zhì)量。

3.缺乏責(zé)任心

作為醫(yī)生要求有很強(qiáng)的自律性和責(zé)任心。對(duì)于合格的醫(yī)師而言，不但需要熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作技術(shù)，同時(shí)需要及時(shí)、高質(zhì)量地完成病案工作。很多規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為本身只是輪轉(zhuǎn)大夫，至于說病程記錄寫得怎么樣無(wú)所謂，反正擔(dān)責(zé)任的不是自己。對(duì)于有些住院醫(yī)師來講，臨床上的各種操作如骨穿、腰穿等更具有吸引力，而很多人認(rèn)為寫病歷是低級(jí)的勞動(dòng)，體現(xiàn)不出自己的價(jià)值和水平，這種現(xiàn)象可能在外科系統(tǒng)更為普遍。另外，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其收入及待遇保障不夠，薪資待遇低、工作強(qiáng)度大等客觀問題也直接導(dǎo)致了住院醫(yī)師不愿將過多的精力投入到臨床[3]。

4.缺乏指導(dǎo)和監(jiān)管

即使熟悉了病歷書寫規(guī)范以后，要想把病歷寫好，仍然需要帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)，這就像廚師做菜一樣，同樣的食材，要想烹飪出可口的美味，一定離不開師傅的言傳身教。很多帶教老師由于臨床工作繁忙，帶教老師為了節(jié)省時(shí)間，干脆自己更正病歷，缺乏和住院醫(yī)師的溝通和交流，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師的錯(cuò)誤一犯再犯，病歷書寫水平得不到提高。

5.臨床工作繁忙

目前，每年都有大量的畢業(yè)生，研究生和本科生面臨著巨大的就業(yè)壓力，難以安心臨床工作是當(dāng)前普遍存在的問題。就業(yè)的壓力，導(dǎo)致部分規(guī)培醫(yī)師不愿意在病程記錄的書寫上投入太多的時(shí)間。很多醫(yī)院強(qiáng)調(diào)病床的周轉(zhuǎn)率，很多醫(yī)生每天除了查房，白天大部分的時(shí)間被無(wú)休止的文案工作所淹沒。作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，很多醫(yī)師還承擔(dān)著繁重的教學(xué)任務(wù)，從本科教學(xué)到留學(xué)生帶教，在這種情況下，確實(shí)很難將臨床工作做得很完善。

四、提高病程記錄質(zhì)量的建議和措施

1.加強(qiáng)崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)是每個(gè)規(guī)培生必經(jīng)的過程[4]。筆者認(rèn)為崗前培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包括兩個(gè)層次：一是醫(yī)院層面的培訓(xùn)，這個(gè)過程著重向規(guī)培人員介紹醫(yī)院的總體情況、科室設(shè)置、人員構(gòu)成、醫(yī)院文化和各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)院是如何運(yùn)作的，每天的工作時(shí)間和勞動(dòng)紀(jì)律等。醫(yī)療文件的書寫及醫(yī)療法規(guī)的宣教是必不可少的內(nèi)容，否則對(duì)于從來沒有工作經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培生來講很難意識(shí)到醫(yī)療文件書寫的重要性。二是所在科室的培訓(xùn)，這點(diǎn)非常重要。就內(nèi)科系統(tǒng)來講，雖然同屬于大內(nèi)科，但是每個(gè)科室都有自己的特點(diǎn)，有自己的一套規(guī)范和制度，每個(gè)科室代表的專科疾病都有自己的診療規(guī)范，比如相對(duì)特異性的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，一些?？萍蔽Ｖ匕Y的處理，科室的培訓(xùn)可以給規(guī)培生迅速指明方向，使其在短期內(nèi)適應(yīng)臨床工作。

2.提高帶教老師的素質(zhì)

帶教老師素質(zhì)是培訓(xùn)工作中相當(dāng)重要的人力資源部分。若帶教老師醫(yī)學(xué)修養(yǎng)較高，有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并且較為自律，全身心投入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和研究，在與醫(yī)患溝通時(shí)有著豐富的技巧，能真正想病人所想、急病人所急，那么，他所帶教的學(xué)生，除了在臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及技能上能學(xué)到很多，在處理工作相關(guān)事務(wù)及工作態(tài)度上也能受益頗多。因此，醫(yī)院在對(duì)帶教老師的培養(yǎng)上需加大力度?？梢詫Ы坦ぷ鞒尚Ъ{入績(jī)效考評(píng)，建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，以提高帶教老師的積極性[5]。在確立帶教老師時(shí)，也需要掌握嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)，確保讓理論、技能過硬，責(zé)任心強(qiáng)的住院醫(yī)師成為帶教老師。并且需定期組織帶教老師參加不同形式的培訓(xùn)，以提高其帶教技能。[6]

3.加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管

上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師有教學(xué)的責(zé)任，平時(shí)除了傳授一些病例書寫規(guī)范和技巧外，更重要的是，及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行批改，對(duì)于其中的錯(cuò)誤和疏漏之處最好當(dāng)面指出并指導(dǎo)其改正，對(duì)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求，避免出現(xiàn)語(yǔ)句不通順、記錄不及時(shí)、分析片面的情況。目前不要求實(shí)習(xí)醫(yī)師參與病歷書寫工作，因此可以選取本科室常見病的病例讓實(shí)習(xí)醫(yī)師寫病程記錄，使其對(duì)病例書寫有感性的認(rèn)識(shí)，為其將來參加臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

4.合理安排臨床工作量

繁重的工作會(huì)影響年輕醫(yī)師的工作積極性，同時(shí)也會(huì)削弱他們進(jìn)一步鉆研前沿醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣，因此需要適當(dāng)減輕他們的工作負(fù)擔(dān)，讓年輕醫(yī)師有時(shí)間去拓寬視野，了解專業(yè)前沿知識(shí)。因?yàn)槊咳盏牟〕逃涗?、骨髓穿刺、腰椎穿刺、血?dú)夥治龅日加昧舜罅康臅r(shí)間及精力，對(duì)于參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師和研究生等缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師管理病床數(shù)量不宜過多，若管理床位過多，難以做到精益求精，而且容易出現(xiàn)疏漏。所以，需要做好規(guī)劃安排，給規(guī)培醫(yī)師留有充分的時(shí)間便于其為備考和就業(yè)做準(zhǔn)備，從而更加安心地投入到規(guī)培工作中。