郭明章，洪詩(shī)曉，林 平*

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)脾胃優(yōu)勢(shì)特色學(xué)科，福建 福州350122；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州350122）

脾胃為后天之本，為水谷精微生化之源。 脾胃功能失調(diào)容易產(chǎn)生的一系列相關(guān)病是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，因此脾胃病的治療一直為臨床所重視。醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部理法方藥完備，理論聯(lián)系實(shí)際的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，被譽(yù)為“方書(shū)之祖”。 書(shū)中有不少脾胃相關(guān)疾病的治法及方藥，對(duì)后世醫(yī)家的臨床治療影響深遠(yuǎn)。

從張仲景治療脾胃疾病的方藥可以看出，其治療用藥等都與脾胃的生理病理特點(diǎn)緊密相關(guān)。 脾主升胃主降，二者一升一降，使氣機(jī)通暢，共為人體氣機(jī)升降之樞紐。 胃主受納、腐熟水谷，以通為順；脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，喜燥惡濕。 若胃受納、腐熟功能不足，通降不順就會(huì)產(chǎn)生胃痛、胃脹、便秘等癥。 若脾運(yùn)化功能不足，升清失調(diào)則會(huì)下利，還會(huì)易生痰、飲、濕［1］。 結(jié)合脾胃的生理病理特點(diǎn)及《傷寒雜病論》中的祛除實(shí)邪、溫中補(bǔ)虛、寒溫并用等治法的治療應(yīng)用，對(duì)張仲景治療陽(yáng)明熱證、陽(yáng)明腑氣不通證、陽(yáng)虛寒實(shí)內(nèi)結(jié)證、脾胃虛寒腹痛證、脾胃虛寒嘔吐證、脾腎陽(yáng)虛下利便膿血證、寒熱錯(cuò)雜痞證、脾胃寒熱兼雜證等相關(guān)脾胃病的證治，對(duì)張仲景治療脾胃疾病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討。

1 以通為順，祛除實(shí)邪

脾胃病的實(shí)證在《傷寒雜病論》中，常見(jiàn)證為陽(yáng)明氣分熱證和胃腸腑實(shí)證。 不論是氣分無(wú)形之邪熱盛之實(shí)證還是腸道腑實(shí)不通的實(shí)證，仲景在治療上都是以祛除實(shí)邪，使胃腸之邪消，脾胃升降功能恢復(fù)以達(dá)治療目的［2］。

1.1 陽(yáng)明氣分熱證之證治 陽(yáng)明氣分熱證為胃腸無(wú)形邪熱熾盛所致，所產(chǎn)生的原因有：他經(jīng)失治誤治，入里化熱內(nèi)傳陽(yáng)明；素體陽(yáng)盛或有宿食，或?yàn)樵餆崴?，病邪直從?yáng)明化燥成實(shí)；易化燥化熱，直接導(dǎo)致陽(yáng)明脾胃熱盛。 因此，其癥狀表現(xiàn)為大汗、大熱等一派熱象，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹?jié)M、神昏譫語(yǔ)等。 正如《傷寒論》219 條所云：“腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿……”。 治療上以白虎湯為代表的方藥，治以石膏、知母辛寒清氣保津；甘草、粳米調(diào)胃和中，使胃熱得清，胃氣順暢，邪去正安。 如另兼有津氣兩傷者，則用白虎加人參湯，在白虎湯清胃熱的基礎(chǔ)上加人參益氣生津。

1.2 陽(yáng)明腑氣不通證之證治 當(dāng)胃熱熾盛傷及腸道津液，以致腸燥津虧，則出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)之證，表現(xiàn)為大便秘結(jié)， 腹脹滿(mǎn)疼痛等胃腸氣滯不暢等癥，同時(shí)還有因胃腸熱盛的導(dǎo)致的一派熱象。 針對(duì)胃腸熱盛，腑氣不通的病機(jī)，根據(jù)胃腸以通為順的的治療原則，治以攻下。 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“中滿(mǎn)者瀉之于內(nèi)，因其重而減之”。 仲景用三個(gè)承氣湯為代表的方劑，進(jìn)行通下里實(shí)，使實(shí)邪外排，氣機(jī)得通，胃熱得清。

在《傷寒論》中還提到腑氣不通的另一個(gè)特殊病證“脾約證”。 脾約就是指脾輸津液的功能被胃熱所約束，使脾不能為胃行其津液，津液便滲于膀胱，致使腸道津液減少，故小便數(shù)，大便硬。 因此臨上脾約證的癥狀表現(xiàn)主要是大便結(jié)硬或便秘， 數(shù)日一行，小便量多或如常人，腹中微滿(mǎn)。 治療上用麻子仁丸瀉熱潤(rùn)腸，使脾輸布津液的功能恢復(fù)正常，則小便頻數(shù)和大便硬結(jié)難排之癥得解。

1.3 陽(yáng)虛寒實(shí)內(nèi)結(jié)證之證治 腑氣不通之便秘除了陽(yáng)明熱證外還有因陽(yáng)虛寒實(shí)內(nèi)結(jié)所致的便秘。 該證是寒實(shí)積結(jié)于胃腸，使腑氣不通，導(dǎo)致腹痛，便秘等癥。 因此治療上也是根據(jù)胃腸以通為順的的治療原則，用溫通之法，祛除胃腸寒實(shí)之邪，以達(dá)溫陽(yáng)散寒，通便止痛之效。 治療上仲景方用大黃附子湯，方中附子、細(xì)辛大熱，以散寒溫里，大黃蕩滌寒實(shí)，使積滯得除，胃腸通順，腹痛自然得解。

2 溫中補(bǔ)虛調(diào)理脾胃

脾胃虛寒是脾胃病證中常見(jiàn)的病證，因脾胃陽(yáng)虛影響了脾胃溫運(yùn)的功能，也容易導(dǎo)致寒、濕、痰、飲等內(nèi)生而形成腹痛、嘔吐、下利等脾胃相關(guān)病癥。仲景對(duì)這些相應(yīng)病亦提出了相關(guān)證治。

2.1 脾胃虛寒腹痛證之證治 脾陽(yáng)虧虛， 中陽(yáng)不足，寒邪內(nèi)生，陰寒凝滯于脾胃，則導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不通則發(fā)為疼痛。 因脾陽(yáng)虧虛，中陽(yáng)不足，還影響了脾胃的運(yùn)化，胃的受納功能受到影響，臨床上可見(jiàn)納呆，食欲不振，便溏等癥。在《傷寒論》太陰病篇提出“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！边@里指出了輕者用理中湯溫中健脾，重者用四逆湯溫補(bǔ)脾腎以祛寒邪［3］。

另在脾胃虛寒的虛勞腹痛之證，以小建中湯建中補(bǔ)虛溫中止痛。 小建中湯在桂枝湯健脾胃補(bǔ)營(yíng)陰的基礎(chǔ)上加減變化而來(lái)。 其用藥與桂枝湯相似，加大芍藥劑量，既緩急止痛，又補(bǔ)營(yíng)血，還加了飴糖以緩中、補(bǔ)虛、生津。 全方通過(guò)小建中湯健運(yùn)脾胃，使達(dá)補(bǔ)營(yíng)血而清陰血不足之虛熱之效。 本法緊扣脾虛不運(yùn)所致虛勞，故以健脾胃為本，脾胃功能健運(yùn)則虛勞得除［4］。 這就是被后世醫(yī)家稱(chēng)之為“甘溫除熱法”的經(jīng)典治法。

2.2 脾胃虛寒嘔吐證之證治 脾胃虛寒，影響脾胃氣機(jī)導(dǎo)致胃氣不降，若挾有肝寒犯胃，則更易導(dǎo)致嘔吐。在《素問(wèn)·舉痛論》中云：“寒氣客于胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。 因此該證的治療為溫胃散寒，降逆止嘔。 其治療方藥主要以吳茱萸湯代表，既可溫胃散寒，又兼溫暖肝腎之效，三經(jīng)并治，以達(dá)溫中散寒降逆止嘔之功效。

2.3 脾腎陽(yáng)虛下利便膿血證的證治 脾胃虛寒也可見(jiàn)下利癥狀，若其日久瀉利還可能進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎氣虛，固攝無(wú)權(quán)，而形成滑脫不禁的便膿血證。 因此治療上急治其標(biāo)以止利， 用桃花湯澀腸止利，溫中散寒之法。 因下利滑脫太過(guò)，所以該方急治其標(biāo)，以干姜溫調(diào)脾胃，粳米和中，赤石脂澀腸止瀉。 為了達(dá)到更好的澀腸止瀉功效，方中把赤石脂一半入湯藥煎煮，另一半直接用湯藥沖服，其用法與現(xiàn)代的用活性炭一類(lèi)的止瀉藥物有異曲同工之妙。

3 寒溫并用通調(diào)氣機(jī)

3.1 寒熱錯(cuò)雜痞證之證治 脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐，脾升清和胃降濁的是脾胃保持升降氣機(jī)通暢的關(guān)鍵?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”。 當(dāng)脾胃受邪，熱邪內(nèi)結(jié)，又兼有中焦虛寒，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失常，氣滯于中焦，則發(fā)為寒熱錯(cuò)雜的痞證。 臨床表現(xiàn)為心下痞滿(mǎn)、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、下利等癥。 治療上方用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱，和中降逆以消痞。 方中用黃芩、黃連清除中焦邪熱， 用干姜溫里守中以消脾胃虛寒，同時(shí)用半夏溫中消痞散結(jié)。 因黃芩、黃連苦寒之品其性為降，干姜辛溫發(fā)散之品其氣為升，半夏辛溫散寒降氣消痞，四藥共調(diào)脾胃氣機(jī)以助消痞，另方中用人參、甘草、大棗補(bǔ)益中氣以扶正［5］。 該證中的辛開(kāi)苦降之法也被后世醫(yī)家廣為沿用治療一些寒熱錯(cuò)雜之證。

3.2 脾胃寒熱兼雜證之證治 經(jīng)方中還有一些脾胃虛寒兼有胃熱的病證如干姜芩連人參湯、黃連湯等，在用藥上也是寒溫并用祛邪扶正。 干姜黃芩黃連人參湯證與黃連湯證相比雖同為胃熱脾寒證，但干姜黃芩黃連人參湯證的胃熱重于黃連湯證，所以治療上用黃芩、黃連以清胃熱，用人參、干姜溫中健脾胃。 黃連湯證中以黃連清胃熱，桂枝、干姜、半夏溫散脾寒，人參、甘草、大棗益氣安中。

張仲景的學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)的臨床發(fā)展影響深遠(yuǎn)。 其關(guān)于治療脾胃病證的相關(guān)學(xué)術(shù)理念對(duì)后世醫(yī)家的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。 通過(guò)對(duì)仲景治療脾胃病證的理、法、方、藥不斷地歸納總結(jié)，更好地理解仲景方的組方原則，有助于提高脾胃病的臨床療效。