呂佳守

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

濕疹是中醫(yī)外科常見病，病癥常見對稱分布的局部皮損，多形損害包括紅斑、丘疹、水皰、破潰、結(jié)痂、鱗屑、肥厚等，瘙癢劇烈，伴有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，易成慢性。 李燦東教授，系福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，入選國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計劃—岐黃學(xué)者、國家百千萬人才工程，被授予“國家有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，享受國務(wù)院政府特殊津貼。 李教授從事臨床工作30 余載，臨床診療經(jīng)驗豐富， 擅長在整體觀念的指導(dǎo)下治療濕疹， 治療時注重內(nèi)在機體狀態(tài)與外在皮損的調(diào)護，運用消風(fēng)散化裁治療濕疹。 筆者有幸追隨左右，學(xué)習(xí)臨證心得，深有感觸，茲將李教授診療濕疹經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

濕疹歸屬中醫(yī)外科“濕瘡”范疇，根據(jù)發(fā)病部位的不同，又劃分為“浸淫瘡”“旋耳瘡”“臍瘡”等。 現(xiàn)如今社會節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，不知節(jié)制，或過食辛辣、刺激、葷腥等動風(fēng)之物，自身稟賦不耐，損傷脾胃，失其健運，濕熱內(nèi)生；機體羸弱，外受風(fēng)邪，無力抗爭，內(nèi)外受邪，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚為患。 因此，李教授認為濕瘡的發(fā)生多與風(fēng)、濕、熱三種邪氣緊密相關(guān)。 正如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出：“此證由肝脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪……致遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，抓破時津脂水浸淫成片……日輕夜甚”。 濕瘡遷延日久，治療失當，可兼雜眾多病理變化。如陳實功就濕瘡其稱作“血風(fēng)瘡”，在《外科正宗》提到：“乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而發(fā)”，認為熱入血脈，血熱熾盛為患，風(fēng)、濕之邪兼雜血熱，突出血熱致病因素。 而風(fēng)熱內(nèi)郁傷及陰血，夾雜血虛致??；陰血虧虛化燥，又內(nèi)生燥邪；濕熱浸淫，日久瘀阻血脈，兼夾血瘀；濕熱困脾，日久脾運化失常，可并發(fā)氣虛、脾虛之象。

李教授認為《中醫(yī)外科學(xué)》雖然認識到了風(fēng)、濕、熱是濕瘡發(fā)生的重要的病因，也抓住了濕瘡病發(fā)生發(fā)展存在的兼夾病理變化［1］，但是將其簡單地分為濕熱蘊膚、脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥等單一的證型，臨床存在一定的局限性，容易忽視疾病發(fā)生發(fā)展的完整性。 濕瘡的病因病機日趨復(fù)雜，而這種單一的分型治療明顯不契合臨床實際。 在濕瘡治療上，李教授主張諸法合用，既注重祛除“風(fēng)、濕、熱”三邪，也重視濕瘡的兼雜病理變化的治療，整體上調(diào)整患者的內(nèi)外機體狀態(tài)。

2 治療特色

2.1 消風(fēng)散 針對濕瘡乃風(fēng)、濕、熱三邪夾雜致病的特點，李教授臨床慣用消風(fēng)散加減化裁治療。 消風(fēng)散出自《外科正宗》，該方原為散劑，臨床使用多轉(zhuǎn)為湯劑，藥物組成：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻3 g，苦參10 g，蒼術(shù)8 g，生地黃10 g，當歸10 g，石膏（先煎）20 g，知母6 g，通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地膚子（布包）10 g。 每日1 劑，水煎服，每劑煮2次，分早晚飯后半小時服用。 方中用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻辛散透達，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意，疏風(fēng)散邪，透邪外出；蒼術(shù)祛風(fēng)芳香燥濕，苦參苦寒清熱燥濕，通草滲利濕熱，三藥合用專為濕邪而設(shè)；石膏、知母清熱瀉火力專，功清熱邪；蒼耳子、地膚子相伍清肌腠之濕熱，祛風(fēng)止癢；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，紫草、生地黃、當歸等養(yǎng)血活血藥起到固護血脈之效；蒼術(shù)合神曲健脾運脾，無諸藥傷胃之憂，諸藥合用共奏疏風(fēng)散邪、清熱涼血、祛濕化瘀之功效。此方以祛風(fēng)為主，祛濕清熱、養(yǎng)血相合，正邪兼顧，風(fēng)邪得祛，濕熱得清，血脈得養(yǎng)，為臨床治療濕瘡之良方。

2.2 臨證加減 臨床運用上，李教授主張根據(jù)濕瘡病機主次及兼夾病理變化加減藥物，靈活變通，化裁而治。 若見風(fēng)邪較盛，瘙癢難耐，抓撓破潰者，酌加蟬蛻、蛇蛻等；熱邪熾盛見皮損紅赤，撫之灼熱，伴身熱口渴，重用石膏清熱生津止渴；舌紅或絳者，考慮血分熱重，加牡丹皮、紫草清熱涼血，兼顧活血透疹消斑；濕邪偏盛，肌膚糜爛流水量多，用薏苡仁利濕健脾；濕熱偏盛致肌膚潮紅灼熱，丘皰疹明顯，瘙癢不已，伴見胸脘痞滿，身熱不揚，苔見黃膩，用地膚子、白鮮皮、明礬清熱燥濕；大便秘結(jié)多日不行，加生大黃、火麻仁以瀉代清，通腑泄熱毒；病程長久，風(fēng)濕熱邪傷及陰血，出現(xiàn)皮損色暗或色素沉著者，加用理血之品；平素大便常稀溏之人，或濕邪內(nèi)蘊日久，內(nèi)困脾胃，出現(xiàn)神疲倦怠、腹脹便溏之象，不懼扶正戀邪，予黃芪、黨參益氣固表，健脾祛濕，祛邪外出；脾胃既虛，苦參、生地黃、玄參、石膏等大寒滑瀉之藥礙胃，再增神曲運脾護胃。

2.3 治療經(jīng)驗 李教授運用消風(fēng)散化裁方治療濕瘡具備三大特點。其一，運用諸多風(fēng)藥。雖本病多無惡寒發(fā)熱之表證，但癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)，運用風(fēng)藥，其味多辛，辛能散行，清輕上浮，因勢利導(dǎo)，透肌膚之風(fēng)邪外出。 風(fēng)藥之用，尚可通暢經(jīng)絡(luò)，開泄腠理，借風(fēng)能勝濕之意，祛除濕濁，有助于濕熱、邪毒等從表排出；又可宣通肺氣，升清降濁，肌膚腠理得養(yǎng)，氣血周流，三焦水道通調(diào)，濕熱等邪氣皆難積聚。李教授臨床喜用蟬蛻、蛇蛻、浮萍、蒼耳子、地膚子、蠶砂等具備祛風(fēng)功效中藥。

其二，養(yǎng)血活血藥必不可少。 《醫(yī)宗必讀卷十·痹》講到：“蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”，李教授深受啟發(fā)，認為血的病理變化如血虛、血熱、血燥皆可引起風(fēng)證，導(dǎo)致風(fēng)、濕、熱三邪郁結(jié)肌表腠理，內(nèi)不得疏泄，外不得透邪，當歸、生地黃、胡麻仁等藥物發(fā)揮養(yǎng)血、補血及活血之功，促使氣血流通，進一步打開透邪外出之道，同時顧護風(fēng)濕熱邪損傷之陰血，起到滋、養(yǎng)、育、斂陰血及津液作用，陰血充足，內(nèi)風(fēng)自滅，效如桴鼓。

其三，內(nèi)外兼治，整體治療。 李燦東教授提出“個體人的狀態(tài)是認知健康的邏輯起點”［2］，皮膚疾患可反映人體的內(nèi)在狀態(tài)，又存在局部皮損與整體內(nèi)在病理變化不一致的復(fù)雜情況，治療應(yīng)當注重機體內(nèi)在狀態(tài)與外部皮損兼顧，濕疹診療也不例外。李教授在臨床除了給予患者中藥內(nèi)服，還重視運用中藥熏洗外在肌膚的配合治療。 皮損輕癥，單用外洗方取效，不必服藥；皮損重證，內(nèi)在病理變化明顯，內(nèi)服外用，力求速效。 因邪在腠理，理當將邪氣“掃地出門”，避免“閉門留寇”，中藥外洗，直達病所，取效更捷。

3 病案介紹

黃某某，女，71 歲，初診時間2017 年12 月3 日，主訴：反復(fù)皮膚瘙癢8 月余。 反復(fù)皮膚瘙癢，皮膚紅斑，呈環(huán)形，脫屑，破潰流膿，疼痛作癢，以手指、手背為主，手腫，夜寐欠安，納可，二便自調(diào)，口干口不苦，舌質(zhì)紅少苔，脈弦。既往：糖尿病病史5 年，目前規(guī)律口服降糖藥， 空腹血糖控制在6～7 mmol／L；高血壓病史2 年，規(guī)律口服降壓藥，血壓控制130～140／80～90 mmHg。 處方：外洗方，藥物組成：生大黃15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，蒼耳子10 g，紫草15 g，牡丹皮10 g，蟬蛻3 g，蛤蟆干10 g，蠶砂10 g，明礬10 g。 6 劑，水煎外用，早晚一次。

2017 年12 月10 日二診，藥后皮膚瘙癢依舊，環(huán)狀紅斑，破潰流膿，脫屑結(jié)痂皆有，仍以手指、手背關(guān)節(jié)為主，現(xiàn)增右手腕關(guān)節(jié)腫脹，流膿較前增加，時用紙巾擦拭，有向手臂蔓延趨勢；面部稍紅瘙癢。因夜間瘙癢更甚，夜寐不佳，余癥如前。 舌質(zhì)淡紅，舌苔苔稍厚微黃，脈弦。 處方：消風(fēng)散加減，藥物組成：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，蒼術(shù)8 g，當歸10 g，蟬蛻3 g，生地黃10 g，知母6 g，石膏（先煎）20 g，通草6 g，神曲10 g，地膚子（包煎）10 g。6 劑，日一次，水煎內(nèi)服，早晚兩飯后溫服。 繼續(xù)予前外洗方，囑咐上方去蛤蟆干。

2017 年12 月17 日三診，藥后癢稍減，紅腫稍減輕，針刺痛感，手足新發(fā)皮疹，足踝肌膚甲錯，二便自調(diào)，夜間癢甚，痛時喜涼，夜寐尚安，稍咳，口稍干不苦，舌質(zhì)淡紅稍紫，舌苔薄白，脈近數(shù)右寸浮。處方：消風(fēng)散加減，藥物組成：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，蒼術(shù)8 g，當歸10 g，蟬蛻3 g，生地黃10 g，知母6 g，石膏20 g（先煎），通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地膚子（包煎）10 g。 6 劑，日一次，水煎內(nèi)服，早晚兩飯后溫服，配合以同前外洗方。

2017 年12 月24 日四診，藥后瘙癢、紅腫皆減輕，右手腕部結(jié)痂，無伴破潰流膿。 手足新發(fā)皮疹無伴疼痛，但瘙癢依舊，惡熱喜涼，足踝局部肌膚甲錯。無口干、口苦，夜寐安穩(wěn)，二便正常。舌質(zhì)淡紅稍紫，舌苔薄白，脈來近數(shù)，右寸脈浮。 續(xù)上方，生地黃增至12 g，蒼術(shù)、知母均加至10 g。 繼守上外洗方。

2017 年12 月31 日五診， 藥后肌膚皮疹漸消，結(jié)痂處粗糙。 四肢手足皮疹瘙癢入夜為甚，伴見滲液。 口無干苦，夜里可安然入睡，二便尚調(diào)。 舌質(zhì)淡紅暗，舌苔薄微黃，脈弦稍數(shù)。 續(xù)守上次內(nèi)服方，紫草加至15 g，外洗方同前。

2018 年1 月7 日六診，藥后皮疹時發(fā)，雙手及背部為主，伴疼痛、瘙癢，已無滲液?？诓挥X干苦，夜寐佳，二便如前。 舌質(zhì)淡紅暗，舌苔薄白，脈仍弦數(shù)。續(xù)守上次口服方，外洗方同前。

2018 年1 月14 日七診： 藥后雙手及背部皮疹惟余瘙癢，夜間加重。 口稍干不苦，睡眠安穩(wěn)，二便暢。 舌質(zhì)淡紅，舌苔白稍厚，脈弦滑而數(shù)。 上方去知母加白鮮皮15 g，蛇蛻5 g，以滋鞏固。

2018 年1 月21 日八診回報， 雙手及背部瘙癢癥減，夜間癢減，仍易起皮疹，諸癥較首診改善明顯，仍予同七診之內(nèi)服方及外洗方，以鞏固療效。

按：患者年逾七旬，氣血虧虛，風(fēng)邪乘虛侵襲機體，中于營衛(wèi)，溢于皮膚，內(nèi)合濕熱之邪。 首診所處方藥苦寒溫燥，欲求速效，予諸藥煎煮外洗肌膚，使藥達肌表病變之處，又無耗傷脾胃之弊端。 二診回報，患者苦訴諸癥反增，痛苦難耐，復(fù)觀舌脈，濕熱較首診愈勝。 審慎思之，干蟾一藥具有破結(jié)、行水濕、解毒、止痛、開竅、散腫之功，平人之用常有過敏之象，考慮患者體質(zhì)不耐，故而去之。 處方改中藥內(nèi)服，不懼方藥礙胃之弊，運用經(jīng)典方劑消風(fēng)散加減化裁。邪盛之極，內(nèi)服外用，以求拔除病根。三診、四診，瘙癢、紅腫已減，未見流膿，結(jié)痂增多，藥已見效。 然身軀皮膚皮疹易發(fā)，避溫喜涼，舌質(zhì)稍紫，脈來近數(shù)，為血瘀熱盛之象。 于四診時內(nèi)服方中增加生地黃、蒼術(shù)、知母藥量，涼血活血，增強活血祛瘀、清熱、燥濕之力。 五診，手足皮疹夜間癢甚，舌質(zhì)轉(zhuǎn)暗，夜里陽入之于陰，邪氣隨之入血分，內(nèi)服方紫草續(xù)至15 g，補活血涼血、透疹消斑之力，透營血之邪外出。六、七診回報，觀舌未見暗象，濕邪內(nèi)盛于內(nèi)，故舌苔轉(zhuǎn)厚，診脈見滑，棄內(nèi)服方之知母，防潤燥助濕。諸癥改觀，唯余瘙癢作怪，添白鮮皮、蛇蛻，起祛風(fēng)止癢之用。 八診回報，夜間癢甚，瘙癢之癥較前已大減，續(xù)守前方，以滋鞏固。

4 結(jié) 語

消風(fēng)散是治療濕瘡常用方劑，根據(jù)臨床濕瘡致病以風(fēng)、濕、熱三邪內(nèi)犯為主，兼夾血熱、血虛、血瘀、燥邪、脾虛等病理變化的特點，李燦東教授通過消風(fēng)散加減化裁，突出風(fēng)藥、血藥的運用，強調(diào)外洗中藥方的配合治療，起到內(nèi)在機體狀態(tài)與外在皮損的兼顧作用，在臨床濕瘡治療中取得滿意療效。