摘 要 19世紀初，面對工業(yè)化、城市化導致的嚴重衛(wèi)生危機，以英國醫(yī)生為代表的科學界人士開創(chuàng)出醫(yī)學統(tǒng)計學的新學科范式，并借助查德威克與威廉·法爾的實踐推演，使這個學科受到普遍關注，進而衍生出衛(wèi)生經(jīng)濟學與生命統(tǒng)計學等新的學科。醫(yī)學統(tǒng)計學及其衍生學科的興起不僅促進了醫(yī)學發(fā)展，也提升了醫(yī)生與醫(yī)療的社會功用，更給英國政府帶來了有別于傳統(tǒng)策略的施政綱領，促使英國社會的公共衛(wèi)生管理制度與濟貧戰(zhàn)略發(fā)生重大調(diào)整，也為其建設福利國家提供了新的路徑選擇。

關鍵詞？演醫(yī)學統(tǒng)計學，衛(wèi)生管理，濟貧戰(zhàn)略，福利國家

中圖分類號 K561文獻標識碼 A文章編號 0457-6241（2020）22-0046-10

引言

在現(xiàn)代醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)細菌與微生物是引起疾病的主要原因之前，人們的健康維護與衛(wèi)生管理更倚重經(jīng)驗事實。醫(yī)學統(tǒng)計學主要是運用數(shù)理統(tǒng)計的原理及方法，結(jié)合醫(yī)學實際，研究數(shù)字資料的搜集、整理、分析與推斷的一門學科。一般認為，20世紀初期醫(yī)學統(tǒng)計學成為正式學科。然而，早在19世紀，世界上第一個工業(yè)化、城市化國家英國就已興起這門學科，且對其國家政策發(fā)展走向產(chǎn)生了深遠影響。目前，學界對19世紀英國醫(yī)學史問題的關注主要集中于疫病防控、醫(yī)生群體與公共衛(wèi)生管理等領域，對醫(yī)學和統(tǒng)計學相關聯(lián)的跨學科問題涉及較少。①本文試圖在前人的研究基礎上擴展視野，將醫(yī)學統(tǒng)計學作為一門專門學科進行考察，在厘清近代英國醫(yī)學統(tǒng)計學學科興起的社會背景、縱深發(fā)展及其影響的基礎上，闡明學科發(fā)展背后所隱藏的社會寓意，認為這些含義的明晰能為現(xiàn)代社會管理、濟貧與健康保障提供啟示。

一、醫(yī)學統(tǒng)計學興起的時代背景

從概念含義來看，醫(yī)學統(tǒng)計學的興起與發(fā)展需要三大要素：第一，整個社會因為健康與衛(wèi)生危機，急需統(tǒng)合醫(yī)學數(shù)據(jù)提供決策參考，以此來重整社會秩序，保障民眾身心健康福利;第二，科學發(fā)展到了一定程度，能夠綜合醫(yī)學與數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系;第三，國家政策此時要能提供良好的、可以確切建構醫(yī)學與人體數(shù)據(jù)學之間的橋梁。在19世紀的英國，這幾大要素都已齊備。

（一）英國社會最先爆發(fā)了以衛(wèi)生惡化與疫病猖獗為代表的“城市病”問題。在世界歷史上，英國是率先走上工業(yè)化和城市化的國家。由于其先行及開拓性，英國在急速城市化和工業(yè)化發(fā)展的同時，沒有可供借鑒的城市治理經(jīng)驗，“城市病”問題頻發(fā)，19世紀是英國城市化進程最為激進的時期，廣大城鎮(zhèn)陷入嚴重的擁擠狀態(tài)：1801年人口普查顯示只有15個城鎮(zhèn)人口超過2萬人，到1851年則增至63個，1891年更是多達185個，利茲、曼徹斯特、謝菲爾德以及伯明翰等城市在1820—1830年間的人口增長率都超過了40%。①與此同時，工業(yè)革命也導致英國社會的環(huán)境污染日益嚴重，詩人威廉·華茲華斯（William Wordsworth，1770—1850年）痛惜“工廠打破了鄉(xiāng)間平靜的生活，煙塵玷污了往日清澈的河水和豐饒的土地”。②急速的工業(yè)化與城市化給英國社會帶來無數(shù)問題：“所有的市鎮(zhèn)，無論是新的還是老的，都面臨著公共衛(wèi)生、社會秩序及城市交通這類主要問題?！雹塾捎诖藭r英國市鎮(zhèn)擁擠與工業(yè)污染的惡化，大量傳染病肆虐成災，公共衛(wèi)生狀況急劇惡化，對民眾生活造成災難性影響。疫病頻發(fā)使得廣大民眾的身體承受著病痛折磨，19世紀的英國民眾頻頻受到斑疹傷寒、霍亂、肺結(jié)核、天花、猩紅熱等惡性傳染病的威脅。④嚴峻的健康危機迫使英國政府進行科學的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以便有針對性地控制疫情。

（二）為保障健康、對抗疫病，19世紀的英國社會的醫(yī)學事業(yè)有了長足進步，各類醫(yī)療機構蓬勃發(fā)展。醫(yī)學統(tǒng)計學之所以能夠發(fā)展，與此時期醫(yī)療機構大范圍普及也密切相關。進入19世紀后，英格蘭、蘇格蘭、愛爾蘭與威爾士的志愿醫(yī)院在大城市與集鎮(zhèn)中不斷涌現(xiàn)，許多古老的志愿醫(yī)院也出現(xiàn)了合并浪潮，重新組建并完善了各自的醫(yī)療設施與裝備，諸如巴斯（Bath）皇家聯(lián)合醫(yī)院、阿伯?。ˋberdeen）皇家診療所，以及伯明翰伊麗莎白女王醫(yī)院，等等。志愿醫(yī)院的快速增長引起廣泛關注，許多學者在其著作中都提及志愿醫(yī)院的快速組建與發(fā)展盛況。⑤此外，還有許多急性病急救中心，著名的醫(yī)學院附屬醫(yī)院，為特殊病人提供特色服務的?？漆t(yī)院及在小城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)興建的鄉(xiāng)村醫(yī)院等。而且，英國還在18世紀70年代發(fā)起了藥房建設運動，在各地密集創(chuàng)立小型醫(yī)療機構——藥房，作為鄉(xiāng)村小城地區(qū)的基層醫(yī)療機構，隨時保障廣大民眾的衛(wèi)生安全。藥房建設運動的成就巨大，它促使廣大醫(yī)生深入民間基層，了解民眾貧窮與疾病間的密切聯(lián)系，獲取了許多一手數(shù)據(jù)?！?8世紀是醫(yī)學知識發(fā)展的頂點，首次嘗試進入大眾公共服務的模式。富裕的內(nèi)科醫(yī)生往往對那些富裕病人情有獨鐘，藥房醫(yī)生是一個新角色，他們冒著生命危險在窮人簡陋的房子里幫助他們對抗病魔”。⑥這些醫(yī)療機構的繁榮發(fā)展為醫(yī)學統(tǒng)計學提供了必要的基礎性平臺。

（三）為消除疾病，保障衛(wèi)生安全，作為醫(yī)療服務的主體——醫(yī)生群體逐漸從實際診療中找到了針對疫病與衛(wèi)生的相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計的重大意義。當19世紀末“微生物細菌致病論”尚未普及時，西方醫(yī)學界一直存在“非接觸感染論”和“接觸感染論”兩種疾病源起的觀點。前者認為疾病是由于環(huán)境惡劣尤其是空氣具有毒性引起的，不具有傳染性質(zhì);后者則認為疾病是由于某些物質(zhì)的傳染造就的。⑦兩者都認為：疾病源于惡劣的公共衛(wèi)生環(huán)境;要消滅疾病，就必須保證環(huán)境衛(wèi)生、空氣清潔。隨著18、19世紀英國醫(yī)生對流行病研究的深入，衛(wèi)生環(huán)境與疾病的關系得到證實。后來的學者在考察19世紀英國公共衛(wèi)生改革源起時也指出：在20世紀免疫學發(fā)展之前，征服疾病與消除過早死亡（premature death）的唯一手段就是保障環(huán)境衛(wèi)生，做好下水道修筑、純凈水供應、垃圾清理、街道清潔、房屋修繕等工作。①為使民眾信服環(huán)境臟污確實會導致疾病，許多醫(yī)生在對疾病原因的調(diào)查中，也注重科學理性的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，對發(fā)病率、死亡率、死亡原因等進行調(diào)查統(tǒng)計，醫(yī)學統(tǒng)計學由此形成。隨著工業(yè)污染與城市擁擠狀況的惡化，臟污環(huán)境與疾病聯(lián)系的調(diào)查日益引起社會重視，而數(shù)據(jù)統(tǒng)計能精確地反映這種聯(lián)系，得到廣泛關注。

（四）英國社會具有重視數(shù)據(jù)統(tǒng)計的良好社會風氣。醫(yī)生之所以重視統(tǒng)計學，是由于它能反映出社會發(fā)展的一般走向，是人們認清復雜社會的必要手段，能夠最大限度地將社會問題予以分類解讀，用科學手段逐個解決。在19世紀，英國倫敦及各大城鎮(zhèn)相繼建立了許多統(tǒng)計團體及統(tǒng)計學專業(yè)機構，統(tǒng)計學家宣言：在社會發(fā)展新形勢下，統(tǒng)計學已成為國家倚重學科，也是政黨政治之外能推動社會變革的重要助推器。②在英國統(tǒng)計學界杰出人士威廉·法爾（William Farr，1807—1883）努力下，醫(yī)學統(tǒng)計作為一種方法與手段，已被公認為是推進社會改革的銳利武器，在1840年代更是大放異彩。③許多經(jīng)濟學家、教育學家、監(jiān)獄改革者及主張改良公共衛(wèi)生狀況的社會改革家都希望數(shù)據(jù)統(tǒng)計能為其實踐活動提供科學參考。而且，受衛(wèi)生環(huán)境這種“非接觸感染”致病論的影響，19世紀中期歐洲醫(yī)學界在探究疾病根源時，非常重視社會環(huán)境對疾病暴發(fā)的影響。④

此外，在當時的社會背景下，邊沁的功利主義學說對知識分子與科學界影響極大，這種學說因為致力于尋求“最大多數(shù)人的最大幸福”的理念而受到大部分民眾的認可。在人們看來，要實現(xiàn)這種理想，最好的方式就是進行科學調(diào)查，對某一領域進行廣泛的數(shù)據(jù)采集與分析，然后查看社會需要，尋求相關改進。有鑒于此，民眾極力呼吁政府在社會管理中聘用科學專家。為達成此目標，1826年，倫敦大學的雛形——倫敦大學學院在功利主義者倡導下籌建;1836年，學院與倫敦大學國王學院合并，正式成立了倫敦大學，著名的流行病問題專家和醫(yī)學統(tǒng)計學奠基人威廉·法爾就是這所大學的首屆畢業(yè)生。⑤在新型大學和先進教育理念的指引下，人們開始用數(shù)據(jù)統(tǒng)籌的方式來觀測與深化理解社會問題的癥結(jié)所在。

（五）英國政府頒布了新的人口登記政策，為各類涉及身體狀況的醫(yī)學統(tǒng)計學的誕生提供了基礎性數(shù)據(jù)支撐。實際上，從歷史發(fā)展角度看，醫(yī)學統(tǒng)計學并不新奇，18世紀末就已出現(xiàn)。1774年，約翰·海加思（John Haygarth）和約翰·希舍姆（John Heysham）兩位醫(yī)生率先開展專門針對疾病和死亡率的調(diào)查。由于缺乏全國范圍內(nèi)的人口數(shù)據(jù)，他們無法通過對比得知哪個城鎮(zhèn)更為衛(wèi)生、進而改良。⑥18世紀末，馬爾薩斯的人口與資源論使英國政府開始做全國人口普查工作，為醫(yī)生們做宏觀對比準備了條件。1801年，英格蘭進行了全國性人口普查。而19世紀的許多友誼會、保險社團和國家財政部國債辦公室等機構都對人口數(shù)據(jù)感興趣。到了1833年，英國成立了中央統(tǒng)計協(xié)會，并在倫敦、曼徹斯特、布里斯托等城市設立許多分會。

在此基礎上，英國議會又于1833年成立了特別委員會，調(diào)查并報告英格蘭和威爾士地區(qū)出生、洗禮、婚姻、死亡、埋葬的狀況，督促英國議會于1836年頒布了《出生、死亡與婚姻登記法案》，統(tǒng)計英國人口，并創(chuàng)設中央登記辦公室來分析人口結(jié)構與基本特征。法案規(guī)定在全國劃區(qū)，區(qū)再分為下屬區(qū)，對出生、死亡和婚姻情況進行登記，設定全國登記總署為最高管理機構，負責相關疾病分類，并要醫(yī)生配合政府，做好死亡原因的登記工作。為配合法案的實施，英國許多地區(qū)都成立了統(tǒng)計協(xié)會。其中，于1834年正式創(chuàng)建后來成為皇家統(tǒng)計協(xié)會的倫敦統(tǒng)計協(xié)會尤其重要，它行事比較激進，吸引了很多醫(yī)生加入，以特別旺盛的精力投身于考察公共衛(wèi)生、人口與住房等社會話題。①

二、醫(yī)學統(tǒng)計學學科的縱深發(fā)展

醫(yī)學統(tǒng)計學誕生后，并未在統(tǒng)計學家那里獲得發(fā)展，反而在醫(yī)生群體及公共衛(wèi)生管理者那里延伸擴展，后者更是將之與濟貧、防病等社會公共性難題相結(jié)合，衍生出“衛(wèi)生經(jīng)濟學”“生命（人口動態(tài)）統(tǒng)計學（Vital Statistics）”等新型學科。具體來看，主要有以下三個方面的發(fā)展。

（一）英國醫(yī)生地位歷來低下，急切希望參與國家公共服務，期待獲得民眾認可，數(shù)據(jù)統(tǒng)計為其提供了契機。他們利用這些數(shù)據(jù)統(tǒng)計材料，廣泛聯(lián)合各個領域的志同道合者，推進國家醫(yī)學與衛(wèi)生管理事業(yè)的進步。以英國醫(yī)生為代表的西方醫(yī)生地位歷來低下，這主要源于長期以來的基督教價值觀的影響，導致近代以后西方醫(yī)生仍然被視為初級的、次要附屬性的職業(yè)，一個還不如裁縫師體面的職業(yè)。②

19世紀初，由于職業(yè)認同完全缺失，英國醫(yī)生職業(yè)內(nèi)部由上而下地分為內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生與藥劑師三大等級，各大等級都成立專門機構維護這種分裂局面，導致醫(yī)生職業(yè)整體表現(xiàn)力很差，加上社會地位低下，得不到政府與社會的重視。但是，為滿足民眾日益增長的醫(yī)療服務需求，此時的藥劑師群體開始擺脫等級束縛，轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)生，并因日益占據(jù)整個社會醫(yī)療服務主導而贏得國家的重視。③之后，以全科醫(yī)生為代表的英國醫(yī)生們非常希望通過立法和參與國家公共事務管理的形式，來提升醫(yī)生職業(yè)的社會影響力，畢竟“職業(yè)最高等級或多或少地與國家相關聯(lián)，它的重要性受到法律承認”。④而且，“英國職業(yè)團體的價值依據(jù)其穩(wěn)定性、薪酬、影響，以及國家的承認”。但是直到1859年，《當代評論》（Contemporary Review）還是將神職人員、律師、軍人列為較高等級，醫(yī)學行業(yè)由于尚未有過授予貴族爵位的先例，因而社會地位仍然不高。⑤

為表現(xiàn)自己、加官晉爵以提升職業(yè)影響力，英國醫(yī)生們迫切要求參與社會公共管理，獲得公眾認可。作為這個團體激進聲音的代表，19世紀中期《柳葉刀》（The Lancet）雜志在論及社會公共管理時，非常坦白地聲明：“難道醫(yī)生會將自己排除在國家的公務管理體系之外嗎？我們可以迅速地做出否定的回答。”⑥醫(yī)生們也都普遍認為，與強大的國家緊密聯(lián)系是一種職業(yè)躍升至社會高層的最可靠保證。⑦而醫(yī)學統(tǒng)計作為一種大眾認可的科學范式，也因遏制社會環(huán)境衛(wèi)生惡化的需要，為他們占據(jù)國家公共服務體系的核心地位提供了優(yōu)勢。

醫(yī)生們也充分利用醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計的相關結(jié)果，在當時英國社會廣泛存在的文學、哲學與數(shù)據(jù)協(xié)會中展開討論，拓展了醫(yī)學統(tǒng)計學的學科范疇，并將跨學科討論的結(jié)果通過撰寫調(diào)研報告、文章以報紙或信件、傳單等形式發(fā)送給議會或政府，促使英國社會開始警戒與關注有關衛(wèi)生健康領域的糟糕狀況，并不斷呼吁政府立法介入。

（二）查德威克與衛(wèi)生經(jīng)濟學。在醫(yī)生們倚重數(shù)據(jù)統(tǒng)計而衍生的重要成果中，最顯著的就是在著名公共衛(wèi)生改革家查德威克（Edwin Chadwick 1800—1890年）主導下，匯集了許多醫(yī)生群體在內(nèi)，于1842年正式出版的《大不列顛工人階級衛(wèi)生狀況的報告》。⑧它的出版獲得了很多醫(yī)生的資料輔助，統(tǒng)計了大量工人階級的身體健康數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)了英國勞工階層衛(wèi)生條件惡劣的原貌，為國家后續(xù)衛(wèi)生與健康管制方案的制定提供了極有意義的參考。

作為英國政府最為倚重的濟貧問題專家與衛(wèi)生改革家，查德威克對醫(yī)學統(tǒng)計學內(nèi)涵進行了深入挖掘，推動了其學科體系的縱深發(fā)展。

1. 他認為針對民眾身心患病狀況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計很有意義，寓意廣闊，可以將之推演到居住環(huán)境與衛(wèi)生總體狀況中深入思考。1828年英國政府的精算師在政府報告中指出：中產(chǎn)階級賴以生存的社會環(huán)境雖然得到大幅改善，但他們的壽命并沒有明顯延長。①對此查德威克并不認同，他結(jié)合自己的觀察統(tǒng)計，得出完全相反的結(jié)論。為證實這種想法，他參考了法國醫(yī)生針對法國貧富兩個階層死亡率的統(tǒng)計以及倫敦醫(yī)院平均死亡率等等數(shù)據(jù)，對不同階層的壽命和死亡率重新進行了系統(tǒng)化統(tǒng)計，結(jié)果顯示：人的健康和壽命與其生活條件，尤其與其所在的環(huán)境衛(wèi)生息息相關。于是，就在政府報告公布后不久，查德威克也面向公眾發(fā)布了與之不同的結(jié)論，認為民眾所處的那種骯臟污穢的社會生活環(huán)境是與他們的疾病暴發(fā)、健康損害與壽命縮減息息相關的，并指出在人們生活的衛(wèi)生環(huán)境得到改良的前提下，可保障人體健康，提升壽命，預防疾病。②

2. 作為濟貧專家，查德威克認為貧困的產(chǎn)生是與疾病的數(shù)據(jù)統(tǒng)計息息相關的。他在統(tǒng)計民眾身心患病和這些疫病流行原因的數(shù)據(jù)基礎上，指出疾病是人們陷入貧困和痛苦的重要原因，認為死亡人數(shù)最集中的地方就是最骯臟和擁擠的地區(qū)，強調(diào)如果這些地方的衛(wèi)生條件能改善，疾病和死亡狀況就不會那么糟糕。③有鑒于此，查德威克向英國政府與民眾指出：正是因為整個社會越來越惡劣的公共衛(wèi)生環(huán)境，人們才會時刻瀕臨疾病與死亡的威脅，導致因病致死致貧者眾多。這種狀況大大增加了政府的濟貧開支，因為“疾病每年造成的死亡人數(shù)就是滑鐵盧戰(zhàn)役中死亡總?cè)藬?shù)的兩倍。這種‘發(fā)燒熱病賬單每年由政府支付，是一項巨大并且在不斷增加的負擔”;④而且，如果任由這種情況發(fā)展，還可能導致整個國家勞動力市場的崩潰，讓國家的發(fā)展前景黯淡。英國政府接受了這種意見，于1834年與1848年分別頒布了《新濟貧法》與《公共衛(wèi)生法》，在查德威克主導下，先后對濟貧與衛(wèi)生管理政策進行了大幅度調(diào)整。

3. 查德威克利用醫(yī)學統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將之與公共衛(wèi)生、貧困問題等相關要素聯(lián)系起來進行解讀，不僅建立了醫(yī)學統(tǒng)計學與濟貧以及衛(wèi)生學的聯(lián)系，更拓展了經(jīng)濟學學科研究的基本范疇。一般認為，經(jīng)濟學學科體系中極為重要的衛(wèi)生經(jīng)濟學領域，其重要的奠基人與基礎階段發(fā)展的重要推手就是查德威克。⑤查德威克認為，基于衛(wèi)生環(huán)境的經(jīng)濟基礎如果能打好，對整個社會的犯罪傾向都有極大的震懾與預防作用，強調(diào)社會改革家、經(jīng)濟學家以及公眾都應該重視環(huán)境改良，指出這將是“我們這個所處時代有史以來最偉大的兼具管理高效、經(jīng)濟繁榮、社會發(fā)展與教育改進四重偉大作用的高明政策”。⑥

4. 在具體的衛(wèi)生管制與濟貧實踐中，查德維克也主張進行必要的醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并為此進行調(diào)研。比如，針對1834年的《濟貧法》改革，他就仔細調(diào)查了政府任命的肩負減貧重任的2327名醫(yī)務人員。根據(jù)他對于這些醫(yī)務人員工作時間與薪酬構成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，查德維克指出這些醫(yī)務人員的權限很小，并受各種行政管理的束縛;而且工資普遍很低，導致他們在公職外不得不私下行醫(yī)，以便養(yǎng)家糊口。此外，他還統(tǒng)計了這些醫(yī)務人員的知識構成與教育培訓情況，認為許多醫(yī)務人員的聘任未經(jīng)嚴格考核，知識素養(yǎng)與專業(yè)水平普遍不高，強調(diào)指出：在《新濟貧法》執(zhí)行之初的1834年，英國政府雖依據(jù)法案精神聘任了許多醫(yī)務人員，但是有多達233名從業(yè)者資質(zhì)有問題，他們甚至都沒有經(jīng)受過醫(yī)務專業(yè)性機構的執(zhí)業(yè)資格核準與專業(yè)技術鑒定。⑦之后，查德威克開創(chuàng)的這種重調(diào)研、根據(jù)醫(yī)學衛(wèi)生學等相關領域具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計、以此指導國家政策的修訂方法，一直受到英國政府的重視。

（三）威廉·法爾與生命統(tǒng)計學。醫(yī)生群體雖然重視與醫(yī)學相關數(shù)據(jù)的科學統(tǒng)計，但職業(yè)醫(yī)生在這個領域的作用還是遠遠比不上政府的行政官員。查德威克不僅做出了震驚世人的衛(wèi)生調(diào)查報告，而且還有另一份更受看重的調(diào)查報告，那就是1843年出版的《一份補充報告：城鎮(zhèn)殯葬實際問題的特別調(diào)查結(jié)果》。①這份報告作為衛(wèi)生調(diào)查報告的補充，突出了查德威克在城市化、工業(yè)化狂飆突進的社會背景下，得益于《出生、婚姻與死亡登記法案》對民眾身體數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌，他對于城市化時期民眾死亡事務的著重關注。

對于醫(yī)生群體的不足和查德威克關注的重點領域而言，流行病學家威廉·法爾扮演了極其重要的角色。首先，他作為行政專家，推進與完善了整個英國醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學體系與相關制度的構建。其次，他根據(jù)英國人口數(shù)據(jù)，開創(chuàng)了獨具特色的“生命統(tǒng)計學”新的學科范式，有力地推動了醫(yī)學統(tǒng)計學的學科發(fā)展。

一般認為，威廉·法爾是真正意義上的現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計學的奠基人。他能在這個學科體系中扮演如此重要的角色，主要是因為其行政職務。1836年《出生、婚姻與死亡登記法案》頒布后，英國中央政府代表的國家力量精確而細致地掌握了廣大民眾的身體發(fā)展狀況。在此基礎上，為進一步管控人口，1837年英國政府又確立了國民登記制度，并特別成立了國家人口登記總署，規(guī)定所有的英國國民必須登記其出生、婚姻狀況、死亡時間及原因等等一系列事關身體狀態(tài)的事務。而這項事務的負責人，正是著名的統(tǒng)計學家和流行病學家，同時也做過外科醫(yī)生助手、精通并親近醫(yī)學和醫(yī)生群體的威廉·法爾，政府特別指定由他出任登記總署的總登記員職務。

不過，就其影響力與當時的社會反應來看，法爾主要的貢獻在于其開創(chuàng)了“生命（人口動態(tài)）統(tǒng)計學”的新學科路徑。法爾雖很早就顯示出對于公共衛(wèi)生問題的濃厚興趣，但他真正想要關注的是人口統(tǒng)計學。1837年，他發(fā)表了著名論文《1837年大英帝國麥卡洛克（McCulloch）地區(qū)人口登記中的生命統(tǒng)計》，這標志著新型數(shù)據(jù)學研究中的一個重要分支——生命統(tǒng)計學學科的誕生。②從1837年就任人口登記員一直到1879年退休，法爾不僅為全英國的民眾生命指數(shù)提供了排列成表的原始數(shù)據(jù)，而且還就致命疾病在地理、階層、年齡、性別和職業(yè)等方面的分布做出深刻評論。此時的英國公共衛(wèi)生決策者查德威克也極為看重法爾的工作，將之視為其衛(wèi)生管理工作開展的必備助手。③有學者指出：19世紀三四十年代掀起的要求政府介入公共衛(wèi)生管理、以改良公共衛(wèi)生的社會浪潮，就是從人口死亡的登記法案開始的。④

根據(jù)國民登記制度的細致要求，威廉·法爾作為首任國家登記總署負責人，為整個英國社會構建了全面可靠的數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)，意義極其重大，對后世產(chǎn)生了難以估量的巨大影響，而其“生命統(tǒng)計學”新科學范式的構建更是適逢其時，影響深遠。著名醫(yī)學激進刊物《柳葉刀》就曾說過：“最早關于衛(wèi)生的法案就是出生、婚姻、死亡注冊登記法案。此前，英國人口的死亡登記十分混亂?！笨梢娽槍γ癖娝劳鲈虻那闆r登記是極為重要的，時任英國首席統(tǒng)計專家的法爾也在其1839年的第一份中央政府統(tǒng)計報表中這樣強調(diào)：“死亡原因的登記不僅對醫(yī)療服務意義重大，也提高了醫(yī)學的精確性，使得醫(yī)學如同其他自然學科，開始拋棄含糊的推測，以觀察證驗事實，以數(shù)據(jù)取代抽象?！雹?/p>

三、醫(yī)學統(tǒng)計學誕生與發(fā)展的意義與影響

出于防治城市病而誕生的醫(yī)學統(tǒng)計學一開始就不是獨立存在的，而是與健康促進、衛(wèi)生管制和濟貧策略等緊密相關，故而在概念體系上獲得了縱深發(fā)展，產(chǎn)生了巨大的社會意義和影響，推動了英國社會相關領域的改革與創(chuàng)新，具體主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）推動了醫(yī)學的跨越式發(fā)展。對于醫(yī)學發(fā)展的促進是醫(yī)學統(tǒng)計學誕生與發(fā)展最直觀的意義，很多學者指出：精確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計使醫(yī)學發(fā)生了革命性變化——從一種推測的藝術正式變?yōu)榫艿目茖W。當事關英國人口統(tǒng)計基礎的《出生、婚姻與死亡登記法案》通過后，在整個19世紀40年代，統(tǒng)計學的方式對于各種醫(yī)學診療技術的發(fā)展價值不斷得到實證檢驗。在法案通過的1836年，來自巴黎的布約（Bouillaud）醫(yī)生就宣稱：“統(tǒng)計學的方法是一場醫(yī)學領域內(nèi)的大革命，它使得醫(yī)學由推測的藝術轉(zhuǎn)變成為精細的科學?！?年之后，來自倫敦的亨利·霍來頓（Henry Holland）醫(yī)生進一步明確指出：“正是有賴于醫(yī)學數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化整理，醫(yī)療科學體系的構建才有了堅實確定的基礎。”到1842年，巴黎的J.F.杜布勒（J. F. Double）醫(yī)生又著力強調(diào)：所有挑剔的批評家都必須承認數(shù)據(jù)搜集在醫(yī)學診療過程中的重要價值。1855年來自愛丁堡的W.P.埃里森（W. P. Alison）甚至這樣強調(diào)：英國所有研究醫(yī)學領域重要問題的科學家們只能通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計的方法才能達到目標，“除此之外別無他法”。對此，19世紀50年代的英國天文學家赫舍爾（Herschell）也深表認同：“人們或許會奇怪，數(shù)據(jù)對出生、死亡及婚姻的登記本無重大價值，何以會得到如此關注，但是……它對醫(yī)療服務的發(fā)展貢獻是無與倫比的。從此，各種特色不一、療效各異的診療模式和方法都得到了客觀準確的記錄，為醫(yī)學發(fā)展提供了銳利武器?！雹?/p>

（二）提升了醫(yī)生與醫(yī)療的社會作用，促使英國公共衛(wèi)生管理制度與管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。醫(yī)學統(tǒng)計學誕生后，醫(yī)生對整個社會的公共衛(wèi)生狀況有了準確把握。出于專業(yè)知識和職業(yè)實踐的反思，當人們還沉浸在經(jīng)濟高速發(fā)展帶來的利益時，醫(yī)生們根據(jù)民眾患病與死亡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，看到的卻多是工業(yè)化與城市化所帶來的負面影響。曼徹斯特著名醫(yī)生彼得·加斯克爾（Peter Gaskell）于1836年在其著作《工匠和機械》（Artisans and Machinery）中，甚至將工業(yè)化的城市生活看成是“會導致身體極度勞損，進而衍生出機體的長期病態(tài)、甚至顯示出瀕臨死亡的衰敗”。②在早期工業(yè)化階段的英國醫(yī)生看來，工業(yè)化與經(jīng)濟繁榮靠的是那些規(guī)模巨大、環(huán)境惡劣、始終處于運作狀態(tài)的工廠。它雖然繁榮了社會，但也有諸多缺陷：首先，這些工廠擺脫了傳統(tǒng)勞作模式，大量雇傭女工與童工，毫無防護設施的機器、粉塵彌漫的環(huán)境、遭受污染的大氣與水源都很容易對勞作的工人帶來疾病。其次，在向工業(yè)社會轉(zhuǎn)型中，越來越多的人遷往大城市，城市條件日益惡化，出現(xiàn)疫病的可能性增加。

在英國社會面臨如此糟糕惡劣的公共衛(wèi)生環(huán)境及其可能帶來的嚴重后果面前，英國醫(yī)生極其震驚，也在致力于尋求解決方法。但是，相對于那個時代的英國文學家來說，醫(yī)生們由于社會地位低下，性格上普遍是謹慎小心甚至是自卑懦弱的，他們不會像文學家一樣公然批判社會制度，而是謹慎地試圖通過數(shù)據(jù)來反映問題，以尋求建立某種完善的衛(wèi)生管理制度、改善生活環(huán)境，而醫(yī)學統(tǒng)計學的興起與發(fā)展為他們提供了良機。于是，19世紀30年代醫(yī)學統(tǒng)計學興起后，英國醫(yī)生們集體聯(lián)合起來，特別創(chuàng)建了中央統(tǒng)計協(xié)會，倡導通過數(shù)據(jù)分析幫助政府更加合理、便捷地解決社會問題。在威廉·法爾的卓越領導下，協(xié)會分別于1840、1850與1860年將全國人口的生、老、病、死與環(huán)境惡劣、疾病致死情況做了精確統(tǒng)計，為解決社會問題提供了參考。③

而且，隨著查德威克等人的努力，醫(yī)學統(tǒng)計學開始擴展其寓意，逐漸與衛(wèi)生管理及國家的濟貧戰(zhàn)略等大層面結(jié)合起來，讓整個國家意識到公共衛(wèi)生管理的重要意義所在。這也極大影響了英國公共衛(wèi)生管理制度的改革與創(chuàng)新，甚至是其發(fā)展演進的重要轉(zhuǎn)折點。它標志著英國從此有了準確的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可以通過人口出生、疾病與死亡狀況進行合理的公共衛(wèi)生管制。威廉·法爾根據(jù)統(tǒng)計學和醫(yī)學經(jīng)驗，對死亡原因進行搜集和統(tǒng)計，建立詳細完備的死亡統(tǒng)計表，得出了英國民眾患病的地理分布、季節(jié)分布等特征，對長期以來嚴重危害英國社會民眾安全與社會秩序穩(wěn)定的流行病預防工作具有重大意義。從此，醫(yī)學統(tǒng)計學用精確的數(shù)據(jù)展現(xiàn)出英國民眾所面臨的糟糕衛(wèi)生狀況、人口升降、出生率和死亡率的變化、死亡原因的統(tǒng)計、疾病暴發(fā)和分布等情況，在證實衛(wèi)生環(huán)境與壽命、疾病密切聯(lián)系的同時，也闡述了疾病暴發(fā)的地域、氣候與環(huán)境特征，可為政府在具體的公共衛(wèi)生管理行動中因地制宜地采取措施提供必要、可靠的依據(jù)。

在此之前，醫(yī)生們雖有科學知識，能在衛(wèi)生管理中發(fā)揮作用，但也僅限于確定死亡原因、提供準確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計而已。比如，在查德威克主導英國公共衛(wèi)生管理的時代，主要依靠工程師來處理排污管道、提供清潔水源，希望以改良社會總體衛(wèi)生環(huán)境的方式來征服疾病、保障衛(wèi)生，認為：“最重要的補救措施在于應用工程科學，而醫(yī)生一無所知?！辈娬{(diào)“必須尋求土木工程師的幫助，而非醫(yī)生”。①醫(yī)學統(tǒng)計學誕生發(fā)展后，人們憑借具體的醫(yī)學相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，查驗到醫(yī)學對具體病種的治愈療效，使醫(yī)生與醫(yī)療日益占據(jù)了衛(wèi)生管理的主導。1858年，英國政府順應時勢，創(chuàng)建了醫(yī)療部，在著名醫(yī)生約翰·西蒙的帶領下，著力籌建“國家公費醫(yī)療制度”（State Medicine），標志著英國的公共衛(wèi)生管理制度建設進入嶄新階段。此后，西蒙通過醫(yī)療部開始推行以醫(yī)學為中心的衛(wèi)生管理規(guī)劃，將衛(wèi)生管理建立在堅實的醫(yī)療科學的基礎上。②

（三）有了精確的醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計學作為基礎，英國政府改變了較為保守與傳統(tǒng)的濟貧戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)而用可以進行精確數(shù)據(jù)統(tǒng)籌的衛(wèi)生環(huán)境改良與個體健康促進來馴服貧苦，建設福利國家。英國一直有濟貧傳統(tǒng)，但隨著濟貧開支的不斷攀升，政府越來越難以承受。在18世紀中葉，政府濟貧費用每年約70萬英鎊;到1790年，開支花費增加到每年約200萬英鎊;而從1800年開始，濟貧開支猛增至近400萬英鎊;到1819年，濟貧開支更是超過700萬英鎊。③巨額的濟貧開支嚴重消耗了國家財政，增添了英國納稅人的負擔，激起他們的普遍不滿。

而且，19世紀工業(yè)資本主義的發(fā)展急需大量自由而廉價的勞動力，而舊濟貧法不合時宜的規(guī)定阻礙了勞動力的自由流動。根據(jù)1662年《濟貧法補充法案》，英國各個教區(qū)都必須規(guī)范化地確定窮人救濟的基本標準，并規(guī)定窮人只有在出生地居住，才能得到救濟。隨著圈地運動的進行和工業(yè)革命的擴展，農(nóng)村出現(xiàn)大量貧困的剩余勞動力，但受法案限制，他們?nèi)缦氆@得救濟，就不能離開居住地到城鎮(zhèn)工作。顯然這違背了社會發(fā)展的規(guī)律。

有鑒于此，英國于1832年發(fā)起濟貧法改革，于1834年頒布《新濟貧法》，取消了院外救濟，只保留院內(nèi)救濟。窮人一旦進入濟貧院接受救濟，就會受到苛刻對待：與外界完全隔離;一個家庭的成員也會被按照不同類別，安置在不同地方，彼此之間無法見面;院內(nèi)所有窮人都要穿上統(tǒng)一的貧民服裝;每天如鐘表擺動般重復進行各種艱苦繁重的勞動，等等。④成年男子還要接受嚴格的入院檢測：必須通過工廠測試，要求只有在濟貧院工廠或采石場完成規(guī)定任務的人才能獲得救濟，他們從事的工作大多是磨谷物、伐木、采石、挑麻絮之類。這使得繁重的體力勞動、超長的工作時間及嚴厲督促的監(jiān)工成為濟貧院的標簽。英國政府之所以這么做，主要是試圖通過這種帶有懲罰性質(zhì)的威懾性救濟去震懾貧民，鼓勵他們自力更生，不要輕易嘗試通過接受國家濟貧的方式來擺脫貧困，從而盡可能地削減政府的濟貧開支，減輕納稅人的負擔。⑤

新濟貧法反映出當時英國政府精英與社會大眾對于貧民和貧困的看法，在他們看來，貧困問題的出現(xiàn)主要在于懶惰、不上進等個人原因，而非國家與社會因素。因此，貧困問題的解決也被認為應依靠個人努力，而非國家和社會救助。國家和社會可對那些陷入困境的窮人提供救濟，但這不是國家和社會對個人應該承擔的責任，而是被視為一種施舍。新濟貧制度對貧民帶有明顯的侮辱與懲罰性特征，其目的是希望全體民眾都通過自我努力來擺脫貧困問題。

濟貧院苛刻的條件與紀律使工人階級對此深惡痛絕，在他們看來，新濟貧法是不公正的、試圖要懲罰貧窮的法律，其內(nèi)容是和真理完全背離的，違背了正義原則，其基本理論如同與上帝相敵對的魔鬼般邪惡。一位牧師向人們宣稱：“人民不會忍受這一切，并且我可以說，等不到妻離子散、投入土牢，等不到妻女穿上囚服……根本等不到那樣，就應該，而且必須用唯一的方法，用贊助這項可惡法案的一切人的鮮血把這一場大火撲火?！雹俟と藗儗π聺毞ǖ臄骋夂芸灬劤梢粓龃笠?guī)模群眾運動。從1834年起，這場運動的參加者與爭取縮短工作時間的“十小時工作日運動”的民眾聯(lián)合起來，“憲章運動”興起后，他們更是匯合成頗具聲勢的大規(guī)模群眾運動，參加人數(shù)之多，影響之大，都創(chuàng)造了英國歷史之最。

在此背景下，查德威克對貧困的解釋找到了合理出口。他經(jīng)過社會調(diào)查，并對其調(diào)查數(shù)據(jù)進行細致分析后，認為英國人陷入貧窮狀況都是由于不良的衛(wèi)生狀況，“疾病是導致貧困的首要原因”，而并非像統(tǒng)治階級認為的“是因為懶惰和沒有責任感”。②而不良的健康狀況是由疾病引起的，強調(diào)疾病預防可以有立刻見效的經(jīng)濟效應，通過減少貧困增長，保持強壯的勞動階級，提升工作效率和國家財富。由此指出：“英國的衛(wèi)生狀況是個經(jīng)濟話題……減少工人階級的疾病和傷害，不僅可以提高他們的生活質(zhì)量，而且可以減少貧困率，最小化政府對市場的干預，從而提高中等和上等階級的生活質(zhì)量?！雹?/p>

通過社會貧困與衛(wèi)生關系的解讀，查德威克成功地將英國傳統(tǒng)的濟貧問題轉(zhuǎn)嫁到衛(wèi)生管理上來，讓人們的注意力從消除貧困轉(zhuǎn)移到供水、排水、清理垃圾與通風等公共衛(wèi)生問題上來，從而“將公共衛(wèi)生簡化為市政工程與行政管理問題”。④這種轉(zhuǎn)化讓濟貧問題不再復雜難測、包羅萬象，而是成為一種簡單的技術設計與管理實踐。對此，也有國外史學家指出：查德威克的做法故意淡化了與貧困問題緊密相關的薪酬、家庭、房屋建設等必要生活品之重要性，有意地將廣大民眾的專注焦點轉(zhuǎn)移到供水排水與垃圾廢物清理等公共衛(wèi)生問題上，并進而將之轉(zhuǎn)化成更好操控和實施的工程建設與行政管理工作，顯示出偉大政治家的特有精明。具體而言，他成功地將較為復雜的濟貧問題進行了技術轉(zhuǎn)化，將之轉(zhuǎn)變成較好解決的下水道建設等公共衛(wèi)生管理工程建設問題。⑤

四、結(jié)語

醫(yī)學統(tǒng)計學的發(fā)展需要有良好的社會語境支持與較高的科學素養(yǎng)的環(huán)境，以及政府相關的政策支持。在19世紀的英國，因為衛(wèi)生狀況惡化尤其是疫病侵害的形勢嚴峻，醫(yī)療機構與醫(yī)生群體都獲得發(fā)展良機，政府也通過頒布人口統(tǒng)計與登記的相關法案制度，著力掌控城市化時期廣大民眾的身心健康狀況。在此種社會背景下，醫(yī)學統(tǒng)計學作為一門嶄新的學科正式構建起來。

醫(yī)學統(tǒng)計學誕生后，疫病泛濫與死亡數(shù)據(jù)統(tǒng)籌成為社會關注的焦點，查德威克與威廉·法爾專注于此，前者借助疫病數(shù)據(jù)，將之與衛(wèi)生條件和貧困問題相結(jié)合，認為改善衛(wèi)生環(huán)境就可以消滅疾病，進而緩解貧困，開創(chuàng)了衛(wèi)生經(jīng)濟學的新學科路徑。后者則在醫(yī)學統(tǒng)計學的基礎上，利用人口數(shù)據(jù)，構建起“生命統(tǒng)計學”的新學科體系，引導國家進行衛(wèi)生、疫病與死亡管理制度的完善，這對查德威克于1842、1843年的衛(wèi)生調(diào)查報告的最終形成與其后的公共衛(wèi)生管理制度的創(chuàng)設和發(fā)展都有重大意義。

正是得益于醫(yī)學統(tǒng)計學的發(fā)展及其后續(xù)改革家將其與身體病患及死亡問題的連接，英國政府開始利用醫(yī)學統(tǒng)計學及其延伸學科中的各類數(shù)據(jù)，構建起衛(wèi)生環(huán)境、身心健康與國家經(jīng)濟、國力發(fā)展的緊密聯(lián)系，成功地將英國社會存在的惡劣衛(wèi)生環(huán)境問題上升到國家經(jīng)濟發(fā)展與濟貧政策實施的宏大高度，促進了英國政府開啟管理公共衛(wèi)生、掌控民眾生前死后身體的閥門。

總體來看，英國醫(yī)學統(tǒng)計學誕生并經(jīng)查德威克與威廉·法爾的努力推進后，這個新興學科不僅有力地促進了醫(yī)學發(fā)展，強化了其科學內(nèi)涵，客觀上也提升了醫(yī)生與醫(yī)療的社會影響力，為醫(yī)生進一步參與國家公共事務、獲得社會認可提供了契機，從而改變了英國社會公共衛(wèi)生管理的模式特點，使得醫(yī)療服務開始取代環(huán)境改良，日益占據(jù)現(xiàn)代社會公共衛(wèi)生管理的主導地位。更為重要的是，隨著醫(yī)學統(tǒng)計學及其衍生發(fā)展而來的衛(wèi)生經(jīng)濟學、生命統(tǒng)計學等新型學科的勃興發(fā)展，英國政府也開始反思之前的濟貧策略，開始著力于從衛(wèi)生改良這一新角度去思考福利國家的建設路徑。

【作者簡介】王廣坤，北京師范大學歷史學院副教授，主要研究近現(xiàn)代英國城市化轉(zhuǎn)型之際的疾病、醫(yī)療、死亡與醫(yī)生。

【責任編輯：王向陽】