蔣淵屏

[摘要] 該文介紹國內(nèi)ICU有創(chuàng)血壓監(jiān)測護(hù)理近幾年進(jìn)展情況，包括檢測部位的選擇、實施穿刺、管道管理、常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施等方面的新技術(shù)和新措施，指出在應(yīng)用創(chuàng)血壓監(jiān)測的同時，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理措施，改進(jìn)監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)手段，做好培訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，提升護(hù)理人員技術(shù)能力和水平，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將進(jìn)一步發(fā)揮有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] ICU 有創(chuàng)血壓監(jiān)測;護(hù)理;新進(jìn)展

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）09（a）-0196-03

[Abstract] Introduce the progress of domestic ICU invasive blood pressure monitoring and nursing in recent years， including new technologies and new measures in the selection of detection sites， implementation of puncture， pipeline management， prevention of common complications and nursing measures， and point out the application of invasive blood pressure during monitoring， scientific and effective nursing measures should be carried out， monitoring equipment and technical means should be improved， training should be done， nursing experience should be continuously summarized， nursing staff's technical ability and level should be improved， operation should be standardized， and the occurrence of complications should be reduced. The advantages of blood pressure monitoring provide patients with better medical care services.

[Key words] ICU invasive blood pressure monitoring;Nursing;New progress

ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重病患者的專業(yè)病房[1]，入院患者病情較重，多數(shù)因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，需要ICU及時提供可靠、高效、全面的治療和監(jiān)視、護(hù)理。進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，準(zhǔn)確收集患者的基礎(chǔ)生命體征，是制定科學(xué)有效的治療方案和基礎(chǔ)。血壓監(jiān)測主要有兩種方法，即有創(chuàng)監(jiān)測與無創(chuàng)監(jiān)測方法。無創(chuàng)監(jiān)測的優(yōu)點體現(xiàn)在醫(yī)療成本低、安全性高、操作簡便、耗時少、可重復(fù)等，但因此方法易受外界多種因素干擾，影響血壓值的準(zhǔn)確性[2]。20世紀(jì)60年代，有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)得以在臨床推廣應(yīng)用[3]。晉國蓉等學(xué)者[4]在文章中指出，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的收縮壓和舒張壓波動幅度小于無創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測則可以不間斷地進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，直接顯示數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確提供一個心動周期的血壓變化情況[5]，被普遍認(rèn)可為血壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。因此有創(chuàng)血壓監(jiān)測非常適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者。

1 ?有創(chuàng)血壓監(jiān)測的概念

有創(chuàng)血壓監(jiān)測（Invasive Blood Pressure Monitoring，IBPM）是指直接測量血液內(nèi)的壓強。將與壓力傳感器相連接的導(dǎo)管以穿刺方式置入需監(jiān)測部位的血管，監(jiān)測血管內(nèi)壓力變化，并轉(zhuǎn)化為可觀察的動態(tài)圖像和收縮壓、舒張壓、平均動脈壓等數(shù)據(jù)，通過顯示終端進(jìn)行記錄和顯示，為醫(yī)護(hù)人員提供治療和護(hù)理的依據(jù)。

有創(chuàng)血壓一般較無創(chuàng)血壓測量值高，據(jù)王彬彬等人[7]、喬艷等[8]對不同年齡組患者有創(chuàng)收縮壓和舒張壓對照研究，有創(chuàng)收縮壓顯著高于無創(chuàng)血壓監(jiān)測10～15 mmHg，而舒張壓無顯著差別。有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓之間的差值與年齡關(guān)系不大。

2 ?有創(chuàng)血壓監(jiān)測的操作

2.1 ?監(jiān)測部位的選擇

進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測可以選取肱動脈、足背動脈、橈動脈以及股動脈等。通常首選橈動脈進(jìn)行穿刺，因為橈動脈位置易于觸摸定位、利于固定、方便觀察和操作，有助于提高穿刺成功率;其次選足背動脈或肱動脈等進(jìn)行穿刺[9]。但取何部位進(jìn)行穿刺并不完全只考慮操作方便和成功率，不同的疾病在不同的部位穿刺，可能更符合監(jiān)測的需要。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，對于肝移植患者在條件允許下應(yīng)采用股動脈監(jiān)測，可更準(zhǔn)確了解患者血壓和組織灌注。穿刺部位的選擇還需要考慮患者年齡、留置時間并發(fā)癥等因素。如新生兒穿刺困難、不易保留，可采用經(jīng)臍動脈置管[11]。梁玉瑛等[12]對危重患兒的有創(chuàng)血壓監(jiān)測穿刺部位進(jìn)行研究，通過對穿刺成功率、留置時間、并發(fā)癥等觀察，認(rèn)為足背動脈穿刺進(jìn)行監(jiān)測的效果優(yōu)于脛后動脈、橈動脈。這與羅玉珍等[13]對成年患者的研究成果相一致。

2.2 ?實施穿刺

操作時，一般穿刺針與表皮呈30～40°緩慢進(jìn)針，如果有血液進(jìn)入至針蒂，說明進(jìn)針準(zhǔn)確，然后把穿刺針下壓15°，緩慢推進(jìn)2 mm左右，若此時仍有回血，則將外套管送入，把內(nèi)針拔出;如仍有回血，表明操作準(zhǔn)確，可與測壓裝置進(jìn)行連通。如果回血消失，說明內(nèi)針可能扎穿血管，穿刺失敗[14]。

穿刺失敗而導(dǎo)致反復(fù)穿刺是較為常見的問題，給患者帶來痛苦，增加并發(fā)癥的機率。為提高穿刺成功率，王素梅等[15]采用床旁超聲波定位引導(dǎo)穿刺，一次穿刺成功率由80%提高到95%。

2.3 ?數(shù)據(jù)監(jiān)測

連接管注入稀釋的肝素液并與壓力表相連，肝素液面與患者右心房的高度相同，肝素液面隨心動周期而波動，換能器所測壓力值為通過壓力傳感器血管壓力轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柖鴾y得的數(shù)據(jù)。

2.4 ?壓力傳感器調(diào)零校準(zhǔn)

監(jiān)測取值前實施調(diào)零操作。轉(zhuǎn)動三通開頭后即可對于動脈導(dǎo)管進(jìn)行關(guān)閉，打開壓力排氣孔不對于壓力傳感器進(jìn)行接通后啟動壓力校準(zhǔn)鍵。待數(shù)字為零后，再轉(zhuǎn)動三通開頭，關(guān)閉排氣孔，壓力傳感器與與大氣隔絕，完成調(diào)零。一般情況下每4小時進(jìn)行1次調(diào)零，如果測壓過程中如對數(shù)值有疑問時也可隨時進(jìn)行調(diào)零操作，確保數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確可靠。

3 ?護(hù)理

3.1 ?嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

采血時導(dǎo)管接頭處和穿刺部位應(yīng)嚴(yán)格消毒，穿刺部位可用無菌貼膜覆蓋，保證無菌狀態(tài);加壓袋內(nèi)的生理鹽水定期更換。

3.2 ?加強管道的管理

在穿刺成功后，應(yīng)立即連接沖洗裝置，調(diào)整壓力傳感器的高度與右心房的水平（相當(dāng)于腋中線第4肋間水平），固定于手臂同一平面位置。壓力傳感器的位置對血壓測量值影響很大，為防止壓力傳感器移位，劉小凡[16]設(shè)計新的固定帶，較常規(guī)的外科膠布或綁口袋固定更能效保持壓力傳感器位置準(zhǔn)確和不移位。壓力袋內(nèi)的肝素鹽水要定時更換，壓力袋外加壓至300 mmHg。定時對測壓管沖洗，通過測壓管采血操作時，則要立即沖洗測壓管，確保暢通。保證各管道有效固定，避免受壓、扭曲、對折，同時連接緊密，無漏氣、漏液。如有污染，應(yīng)及時更換[17]。

4 ?常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 ?防止管道脫落

較為常見造成脫管的主要原因是留置針受外力牽拉或穿刺部位滲血造成脫出。防止管道脫落首先要確保管道的有效固定，穿剌完成后重點做好穿刺針和動脈測壓管的固定，可采用交叉固定方式進(jìn)行固定，并采用3M彈力繃帶進(jìn)行外圍加固。針對患者躁動行為，可適當(dāng)采取鎮(zhèn)痛治療，或其他方式強制固定腕部。

4.2 ?防止動脈血栓形成

動脈血栓形成可由多種原因形成，如導(dǎo)管質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)、管徑太大、反復(fù)穿刺、休克等。經(jīng)監(jiān)測通道采血氣標(biāo)本也可能造成血栓發(fā)生。因此，在行橈動脈穿刺前應(yīng)進(jìn)行Allcn試驗，以判斷尺動脈掌淺弓的血流是否充足。努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，或采用床旁超聲波定位引導(dǎo)穿刺，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺損傷血管。若血凝塊導(dǎo)致管道堵塞，應(yīng)將血凝塊抽出，禁止用力推[18]，如不能抽出，則馬上撥出更換。劉鳳剛等[19]采用經(jīng)Y型留置針穿刺的有創(chuàng)血壓監(jiān)測通道采血氣標(biāo)本的新技巧，可有效預(yù)防血栓、感染等發(fā)生。

4.3 ?預(yù)防動脈空氣栓塞

主要原因是對裝置沖洗時沒完全將空氣排出，管道系統(tǒng)連接不緊密，以及在更換肝素帽或經(jīng)管道采集血液標(biāo)本時，有空氣進(jìn)入，殘留的常存在于三通、各種接頭及傳感器上[20]。殘留的空氣可能能引起空氣栓塞，因空氣與液體密度相差很大，不能準(zhǔn)確傳導(dǎo)壓力，會影響測壓數(shù)的準(zhǔn)確，進(jìn)行護(hù)理操作時，所有接頭必須緊密接牢，確保開關(guān)內(nèi)不可留存有空氣;合理配置開關(guān)和延長管，盡可能減少開關(guān)和延長管的數(shù)量;進(jìn)行取血或者調(diào)零操作后，應(yīng)對開關(guān)處快速沖洗;及時更換持續(xù)微量泵入的肝素生理鹽水。

4.4 ?預(yù)防動脈出血

留置管脫落、管路中接頭連接處脫落可能造成動脈出血。關(guān)注相差管路和接頭的固定，如患者躁動不予配合時，可實施必要的肢體約束。加強管路固定情況的監(jiān)控，出現(xiàn)可能造成敷貼脫落的情況時，及時處理和更換敷貼。合理規(guī)范操作護(hù)理治療的流程，避免過程中拉扯導(dǎo)管。重點關(guān)注高齡和肝腎功能不全患者，應(yīng)加強其穿刺部位的觀察，注意滲血、皮膚出血點等情況。監(jiān)視穿刺部位處的透明敷貼應(yīng)在可目視觀察處，便于隨時監(jiān)控[21]。同時可尋求更佳的約束固定辦法。姜金花等學(xué)者[22]對約束裝置進(jìn)行了改良，因管道脫落、移位造成的不良事件可顯著降低。

4.5 ?預(yù)防血腫

要求患者術(shù)后保持安靜，盡可能保持所穿刺部位肢體呈伸直的狀態(tài)。當(dāng)患者術(shù)側(cè)肢體有所活動時，應(yīng)密切觀察，預(yù)防導(dǎo)管松動脫落。拔管后按壓血管進(jìn)針點不少于5 min，有需要時可采取用繃帶局部加壓包扎，以有效預(yù)防血腫。也可采用改良橈動脈置管法，減少留置針的移位，降低血腫的發(fā)生率[23]。

4.6 ?預(yù)防感染

由于導(dǎo)管直接與血管相通，皮膚的屏障作用被破壞。細(xì)菌容易通過三通、開關(guān)等開放部位侵入經(jīng)導(dǎo)管入侵人體，造成感染。因此在治療和護(hù)理過程中應(yīng)注意以下幾點：在治療和護(hù)理過程中必須做到無菌操作;如有皮膚感染應(yīng)每間隔一定時間更換測壓部位。如需要持續(xù)監(jiān)測的患者，每3天更換一次穿刺部位;注意監(jiān)視穿刺部位的是否滲血;三通管應(yīng)用無菌巾包好，24 h更換1次。置管時間不能超過1周，病情穩(wěn)定后，及時拔管。

5 ?小結(jié)

有創(chuàng)血壓監(jiān)測可準(zhǔn)確、連續(xù)地觀察動脈血壓，直接監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的變化，為臨床評估、診斷、準(zhǔn)確制定醫(yī)療方案和開展治療提供有力的依據(jù)和支持，還可以通過置留導(dǎo)管反復(fù)釆集血氣標(biāo)本，減少護(hù)理工作和減輕患者痛苦。但有創(chuàng)血壓監(jiān)測存在并發(fā)癥種類較多且發(fā)生率較高的問題。因此應(yīng)用創(chuàng)血壓監(jiān)測的同時，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理措施，改進(jìn)監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)手段，做好培訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，提升護(hù)理人員技術(shù)能力和水平，規(guī)范操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將進(jìn)一步發(fā)揮有創(chuàng)血壓監(jiān)測的優(yōu)勢，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2020-06-10）