袁雪姣，任依

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）又稱多站式考核，由Harden等[1]于1975年提出，即在模擬的臨床場景中，應(yīng)用提前設(shè)計(jì)好的病例在標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬器、模擬人參與下完成問診、查體、操作、溝通等一系列臨床活動，并通過統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)全面評價(jià)考生的臨床技能、人文溝通能力及職業(yè)素養(yǎng)。腦血管病醫(yī)師在診療過程中除了治療疾病本身，還需要通過有效的溝通為患者及家庭提供人文關(guān)懷[2]。因此，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中人文溝通能力的培養(yǎng)及評價(jià)也非常重要。目前OSCE在腦血管病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中尚未被推廣使用。本研究探索標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的OSCE在評價(jià)腦血管病住院醫(yī)師人文溝通能力中應(yīng)用的可能性，為評價(jià)腦血管病住院醫(yī)師人文溝通能力提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2017-2019級神經(jīng)內(nèi)科基地腦血管病在培住院醫(yī)師作為研究對象。

1.2 考核方法及評價(jià)方法 OSCE分為理論及臨床實(shí)踐技能兩部分，共6個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)考核一項(xiàng)指標(biāo)（表1）。其中人文溝通考核由標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演患者或家屬，模擬告知壞消息、憤怒患者、門診問診、健康宣教、簽署知情同意書等5種臨床情景，考生進(jìn)行限時(shí)10 min的醫(yī)患溝通。各考站成績得分率=（該站實(shí)際成績/該站滿分）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0行數(shù)據(jù)整理分析，符合正態(tài)分布的資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)；比較各考核指標(biāo)不同年級成績時(shí)進(jìn)行Bonferroni校正。根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性分布，采取Pearson或Spearman進(jìn)行相關(guān)分析。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共102名腦血管病在培住院醫(yī)師參加年度考核，其中住院醫(yī)師共15名（14.7%），首都醫(yī)科大學(xué)并軌研究生87名（85.3%）。按照培訓(xùn)年級劃分，第一年在培醫(yī)師32名（31.4%），第二年在培醫(yī)師31名（30.4%），第三年在培醫(yī)師39名（38.2%）。在培住院醫(yī)師學(xué)歷分布如下：大學(xué)本科學(xué)歷5名（4.9%），碩士研究生6名（5.9%），博士研究生4名（3.9%），在讀研究生87名（83.5%）。

2.2 不同在培年級住院醫(yī)師考核成績差異 第三年在培住院醫(yī)師考核成績在理論、實(shí)踐技能總分、輔助檢查及總成績上均高于第一年、第二年在培住院醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二年在培住院醫(yī)師考核成績在接診患者項(xiàng)目中顯著高于第一年在培住院醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各年級在培住院醫(yī)師的病歷書寫、技能操作及人文溝通成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 人文溝通成績與其他考核項(xiàng)目得分率的差異及相關(guān)性 人文溝通得分率中位數(shù)為65%，顯著低于其余5項(xiàng)考核得分率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。人文溝通成績與病歷書寫、技能操作、實(shí)踐技能總分成績正相關(guān)（表4）。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各項(xiàng)指標(biāo)考核方法

表2 不同年級在培住院醫(yī)師的考核成績結(jié)果

表3 人文溝通成績得分率與其他各站的差異性分析結(jié)果

表4 人文溝通與其他各站成績相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

研究顯示，OSCE通過明確考核目標(biāo)、規(guī)劃站點(diǎn)流線、規(guī)范考核案例、標(biāo)準(zhǔn)化病人的演繹能夠有效地考察考生的專業(yè)知識、評價(jià)技能操作水平、暴露考生的不足、促進(jìn)提高職業(yè)素養(yǎng)[3-4]。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入強(qiáng)化了OSCE的公平性及客觀性。通過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人對案例進(jìn)行演繹，從而保證了題目難易程度的一致性、避免了真實(shí)臨床環(huán)境中意外事件影響考核結(jié)果、消除了真實(shí)患者由于自己主觀偏好或厭惡造成錯(cuò)誤信息輸出或不合理評分、回避了醫(yī)患關(guān)系緊張引起的不和諧因素[5-6]。本研究中，不同的考生在各個(gè)考站中對相同的“患者”或“患者家屬”進(jìn)行問診、查體、溝通，考官使用相同的問題對考生進(jìn)行提問，考官及標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用提前制定的統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)對考生的表現(xiàn)進(jìn)行評定，最大限度地避免由于主觀因素造成的不公平，使考核結(jié)果具有可比性。

本研究中OSCE設(shè)置了獨(dú)立的人文溝通考站，根據(jù)各站考核成績的分析，人文溝通考核成績顯著低于理論考核、輔助檢查、技能操作、接診及病歷書寫成績，以上結(jié)果表明，相比較于其他能力，在培住院醫(yī)師的人文溝通能力明顯欠缺。根據(jù)相關(guān)性分析，人文溝通成績與技能操作、病歷書寫、實(shí)踐技能總分正相關(guān)，提示出色的醫(yī)患溝通能力與技能操作、病歷書寫及綜合實(shí)踐技能可能互相促進(jìn)。

本研究充分發(fā)揮了OSCE在腦血管病考核中的優(yōu)勢，通過多站的形式對多項(xiàng)技能進(jìn)行考核，模擬了多個(gè)臨床場景，也擴(kuò)大了標(biāo)準(zhǔn)化病人在腦血管病考核中的適用范圍，其參與考生評