李芳，徐麗華，冀瑞俊，于凱，楊紅娜，顏應琳，高素穎

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是全球性健康問題，是致死、致殘的主要疾病之一。AIS患者常出現(xiàn)各種相關并發(fā)癥，影響患者的康復和預后[1]。卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中后常見的并發(fā)癥之一[2]，不僅會延長卒中患者住院時間、增加住院費用支出，也是卒中患者死亡及預后不良的原因之一[3-4]。目前，對SAP的預測工具有一定研究，但預測量表預測效果尚未完全明確。急性缺血性卒中相關肺炎評分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）是基于中國國家卒中登記研發(fā)的SAP預測量表[5]，本研究驗證該量表對SAP預測效果，并對比目前國際常用的ISAN[prestroke independence（mRS），sex，age，NIHSS]、A2DS2（age，atrial fibrillation，dysphagia，sex，stroke severity）、Kwon等評分量表對SAP的預測效果，為臨床早期發(fā)現(xiàn)SAP提供理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 從任丘康濟新圖醫(yī)院缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究數(shù)據(jù)庫中連續(xù)選取2014年1月20日-2016年8月31日住院治療的所有符合數(shù)據(jù)庫納入標準的急性缺血性卒中患者。

數(shù)據(jù)庫的納入標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為急性缺血性卒中；③腦血管事件發(fā)生的時間距入院日期≤7 d。排除標準：①出血性卒中；②非腦血管病事件。

數(shù)據(jù)庫登記患者人口學特征、個人史、既往史、家族史、既往用藥、入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發(fā)癥、住院期間治療、最終診斷、出院時情況等信息?；颊叩娜丝趯W特征、個人史、既往史、家族史、既往用藥均為主管醫(yī)師接診患者時面對面采集，入院查體、入院診斷、住院期間輔助檢查、住院期間血管事件及并發(fā)癥、住院期間治療、最終診斷、出院時情況為根據(jù)住院期間實際診療記錄采集，住院期間醫(yī)療質(zhì)量控制由經(jīng)過系統(tǒng)培訓過卒中單元的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師在臨床工作中進行質(zhì)控，患者出院時由主管醫(yī)師依據(jù)診療記錄等將信息填寫在任丘康濟新圖醫(yī)院制訂的《缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究病例報告表》中。本研究中SAP定義為患者在住院期間新出現(xiàn)的肺炎。

1.2 研究相關量表

1.2.1 急性缺血性卒中相關肺炎評分 AISAPS量表包括11項指標，分別為年齡（≤59歲為0分，60～69歲為2分，70～79歲為5分，≥80歲為7分）、心房顫動（有為1分）、充血性心力衰竭（有為3分）、慢性阻塞性肺疾病（有為3分）、吸煙（有為1分）、mRS評分（≥3分為2分）、吞咽困難（有為3分）、入院時NIHSS評分（0～4分為0分，5～9分為2分，10～14分為5分，≥15分為8分）、GCS評分（15～13分為0分，9～12分為0分，3～8分為3分）、牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型（腔隙性腦梗死為0分，部分前循環(huán)梗死為0分，完全前循環(huán)梗死為2分，后循環(huán)梗死為2分）及血糖（≤11.0 mmol/L為0分，≥11.0 mmol/L為2分），總分0～35分，分值越高，發(fā)生SAP的危險就越大[5]。

1.2.2 Kwon評分 Kwon評分是由韓國學者Kwon等[6]提出并制訂的卒中后肺炎預測評分量表，該量表包括5項指標，分別為NIHSS評分（≥11分為1分），年齡（≥65歲為1分），性別（男性為1分），機械通氣（有為1分），吞咽障礙（有為1分），總分為0～5分。

1.2.3 A2DS2評分 A2DS2評分是由Hoffmann等[7]基于德國15 335例卒中病例制訂的預測卒中后肺炎風險的臨床量表。包括5項指標，分別為年齡（＞75歲為1分），心房顫動（有為1分），吞咽困難（有為2分），性別（男性為1分），NIHSS得分（0～4分為0分，5～15分為3分，＞16分為5分），總分0～10分。

1.2.4 ISAN評分 ISAN評分是由Smith等[8]研究制訂的卒中后肺炎預測量表，包括4項指標，分別為年齡（＜60歲為0分，60～69歲為3分，70～79歲為4分，80～89歲為6分，≥90歲為8分），性別（男性為1分），NIHSS評分（0～4分為0分，5～15分為4分，16～20分為8分，≥21分為10分），mRS評分（≥2分為2分），總分0～21分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。利用Medcalc軟件進行ROC曲線分析預測量表對SAP的預測作用，同時分別按年齡、病情嚴重程度（NIHSS評分）、有無吞咽困難、住院天數(shù)進行分層，分別計算相應的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）和95%CI，計算靈敏度、特異度和Youden指數(shù)，理論上AUC取值在0.5～1.0，值越大預測能力越強。

2 結果

2.1 基線資料 最終入組符合入排標準的急性缺血性卒中患者3104例，年齡22～98歲，中位年齡為65（57～73）歲，男1927例（62.1%），其中SAP患者100例（3.2%），非SAP患者3004例（96.8%）。與非SAP患者相比，SAP患者年齡、心房顫動史、冠心病史、卒中/TIA史、充血性心力衰竭、存在吞咽困難、NIHSS評分、住院天數(shù)等較高，吸煙、慢性阻塞性肺疾病史者較低，差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 各量表預測卒中相關性肺炎的預測價值依據(jù)AIS-APS、ISAN、A2DS2、Kwon等評分量表分別計算各量表分值，應用ROC曲線分析各量表對SAP的預測作用，結果顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度0.800，特異度0.611，Youden指數(shù)0.411，最佳界值為5分。與其他評分量表相比，AIS-APS量表AUC、靈敏度最高，特異度（0.611）低于ISAN評分特異度（0.759）（表2）。

2.3 AIS-APS量表在不同人群分層中的預測價值 分別按年齡、NIHSS評分、有無吞咽困難、住院天數(shù)等方面分層進行AIS-APS評分的ROC曲線分析，結果顯示年齡≥60歲的AUC為0.707（95%CI0.687～0.726），敏感度0.867，特異度0.467；NIHSS評分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），敏感度0.833，特異度0.657；有吞咽困難者AUC為0.821（0.765～0.863），敏感度0.800，特異度0.765；住院天數(shù)3～7 d的AUC為0.786（95%CI0.765～0.805），敏感度0.880，特異度0.639（表3）。

3 討論

感染是卒中最常見的并發(fā)癥之一，其中肺部感染發(fā)生比例最高[9]。目前研究顯示SAP發(fā)生率為5%～30%，AIS-APS量表是2013年由冀瑞俊等[5]根據(jù)中國國家卒中登記數(shù)據(jù)研發(fā)，其研究人群中推導組SAP發(fā)生率為11.4%，內(nèi)部人群驗證組SAP發(fā)生率為11.3%，本研究中研究對象SAP發(fā)生率為3.2%，考慮可能與本院收治患者多為輕型卒中有關。本研究顯示AIS-APS的AUC為0.737（95%CI0.721～0.753），敏感度為0.800，特異度為0.611，對缺血性卒中患者的SAP有一定的預測作用。

杜慶霞等[10]研究表明AIS-APS評分法是一種操作性強、能對SAP發(fā)生風險進行分層評價的工具，對SAP的預測有良好的信度和效度，可以快速地篩選出SAP高?；颊?。本研究結果顯示AIS-APS量表的預測效果優(yōu)于其他量表，考慮與該表含有更多的與SAP相關的危險因素有關。本研究按病情嚴重程度分層分析顯示NIHSS評分≤3分的AUC為0.788（95%CI0.770～0.806），高于整體人群，提示AIS-APS量表對輕型卒中患者預測性更佳，可為臨床輕型卒中提供較好的肺炎篩查工具。按有無吞咽困難分層分析顯示有吞咽困難者預測能力更佳（AUC=0.821），住院天數(shù)分層顯示住院3～7 d患者AUC（0.786）較其他住院天數(shù)者佳。

表1 入組患者的基線信息

表2 各評分量表預測缺血性卒中患者肺炎的ROC曲線分析

表3 AIS-APS預測不同分層急性缺血性卒中患者中肺炎的ROC曲線分析

Helmy等[11]在亞歷山大大學醫(yī)學院70例缺血性卒中患者中比較AIS-APS、A2DS2和急性缺血性卒中預防性抗生素治療（Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke，PANTHERIS）等3個評分量表的預測能力，結果顯示A2DS2量表預測效果最好（AUC=0.790），與本研究結果不一致，考慮可能與人種差異及納入標準的不同有關。本研究顯示AIS-APS評分對SAP的預測價值AUC（0.737）最大，預測能力最好，AIS-APS量表的敏感性（0.800）最高，但特異性（0.611）低于ISAN評分量表（0.759），表明該量表更適用于篩選患肺炎的卒中患者，同時AIS-APS評分的Youden指數(shù)最大，表明其預測患病風險與不患病風險的總能力最強，與單曄等[12]研究結果相一致。

本研究不足之處：研究在單中心進行，且AIS-APS量表僅與目前國際上存在的3個肺炎預測量表進行對比分析，不夠全面，要想得到更準確的結果需進行大范圍、多中心推廣使用。

綜上所述，AIS-APS量表對于卒中相關性肺炎的預測有一定價值，可對指導臨床早期篩查卒中相關性肺炎起到積極作用。本研究分層分析顯示該量表對于輕型卒中患者、吞咽困難患者、住院3～7 d患者的預測價值更好，結合既往研究結論提示實際工作中可根據(jù)不同的目的選用合適的SAP預測量表用于指導臨床工作。

【點睛】AIS-APS量表對于卒中相關性肺炎的預測有一定價值，對指導臨床早期篩查卒中相關性肺炎起到積極作用。