杜亞倩，張聊東

空中交通管制員人為差錯(cuò)及其影響因素分析＊

杜亞倩，張聊東

（中國民用航空飛行學(xué)院，四川 廣漢 618300）

隨著中國民用航空業(yè)繁榮發(fā)展，空中交通流量日益增加，空中交通管制員的工作強(qiáng)度也隨之增加。眾所周知，民航業(yè)一旦發(fā)生事故，損失慘重，且80%的事故是由人為因素引起。管制員是民航運(yùn)輸業(yè)的主體，研究管制員的人為差錯(cuò)，對民航業(yè)的安全至關(guān)重要。對管制員工作中的人為差錯(cuò)進(jìn)行了分析，依據(jù)SHEL模型探討人為差錯(cuò)的影響因素，對未來民航業(yè)的發(fā)展及管制員的工作提出相應(yīng)建議，力圖提高管制員的工作素養(yǎng)，減少不安全事件。

管制員；人為差錯(cuò)；SHEL模型；影響因素

1 引言

隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?nèi)粘３鲂袝r(shí)對民航的需求日益增加，這極大地促進(jìn)了民航業(yè)的發(fā)展。中國民航運(yùn)輸業(yè)客運(yùn)周轉(zhuǎn)率逐年提升，2019年中國民航旅客運(yùn)輸量達(dá)6.6億人次，同比增長7.9%。民航業(yè)的發(fā)展為人們的出行帶來了極大便利，民航安全運(yùn)行不僅與人們的生命安全和財(cái)產(chǎn)安全緊密相連，也和國家的政治、經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)[1]。目前民航飛機(jī)的事故萬時(shí)率在0.000 002以下，且80%的事故是由人為因素引起，管制是民航的重要組成部分，對管制員的人為差錯(cuò)及其影響因素進(jìn)行研究具有重要意義。

JAMES[2]指出可以從個(gè)人和系統(tǒng)兩方面對人為差錯(cuò)進(jìn)行分析，并對比這兩方面的差異。王永剛等人[3]將管制員的人為差錯(cuò)分為內(nèi)部和外部兩方面，采用層次分析法對各影響因素的權(quán)重進(jìn)行分析，得出各指標(biāo)的重要排序。李敬強(qiáng)等 人[4]通過對管制員的勝任模型進(jìn)行分析，進(jìn)而對管制員的人員資質(zhì)建設(shè)提供建議。BONGO等人[5]通過菲律賓機(jī)場具 體的案例分析壓力因素對管制員的影響。CHANG等人[6]利用疲勞測量表測量管制員的疲勞水平，分析得出工作制度是影響管制員疲勞的重要因素。ERCANOGE等人[7]指出工作場所的孤獨(dú)感和家庭因素能直接影響管制員工作。JOU等 人[8]研究了管制員工作壓力、滿意度兩因素與離職傾向之間的關(guān)系。

2 人為差錯(cuò)的相關(guān)理論

2.1 人為差錯(cuò)的產(chǎn)生原因

人的差錯(cuò)一般指可能或已經(jīng)導(dǎo)致負(fù)面效應(yīng)的人的行為（或不作為）。人為差錯(cuò)的產(chǎn)生原因可分為以下兩類：①系統(tǒng)設(shè)計(jì)。由于硬件設(shè)施或者程序設(shè)計(jì)上存在缺陷或者失誤，導(dǎo)致飛行事故或事故征候的發(fā)生。系統(tǒng)設(shè)計(jì)導(dǎo)致的人為差錯(cuò)也指客觀方面，非人為主動(dòng)造成的差錯(cuò)。②人的行為。人的不安全行為包括差錯(cuò)和違規(guī)，其中差錯(cuò)包括失誤、遺忘和錯(cuò)誤。差錯(cuò)是由于管制員事先不知，非主動(dòng)無意而造成的；違規(guī)是指管制員事先知道，有意識偏離程序或規(guī)章制度而造成的航空事故。

2.2 人為差錯(cuò)的特點(diǎn)

2.2.1 隨機(jī)性與重復(fù)性

人的差錯(cuò)常常出現(xiàn)在不同甚至是相同條件下，出現(xiàn)的根本原因是人的能力和環(huán)境所需的不相匹配，人的差錯(cuò)具有隨機(jī)性和重復(fù)性，不能消除，但需盡最大能力去避免其產(chǎn)生。

2.2.2 往往是情景環(huán)境驅(qū)使的

人的差錯(cuò)產(chǎn)生的原因是多方面的，包括自身的素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、個(gè)性、培訓(xùn)、技術(shù)水平，還包含工作環(huán)境設(shè)計(jì)不良、班組成員搭配不合理等。另外硬件、軟件的失效，虛假的顯示信號和緊迫的時(shí)間壓力等也會(huì)誘發(fā)人的非安全行為。

2.2.3 可修復(fù)性

人的差錯(cuò)行為會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)故障或失效，造成不安全事件發(fā)生。但是當(dāng)系統(tǒng)運(yùn)行異常時(shí)，人能夠根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決系統(tǒng)存在的問題，或及時(shí)修正行為的差錯(cuò)[9]。

2.3 SHEL模型

SHEL模型以人的因素為核心，研究系統(tǒng)中其他要素和“人”的相互影響，該模型指出和“人”相互影響的要素有軟件（soft）、硬件（hardware）、環(huán)境（environment）、人員（live），系統(tǒng)中的各要素必須由人來匹配，才能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的目的和功能[10]。SHEL模型如圖1所示。

與管制員工作相關(guān)的軟件因素是對工作起到支持作用的文件和訓(xùn)練，包括規(guī)章制度、檢查手冊、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)軟件等；硬件因素包括工作使用的座椅、工作臺、行程單、計(jì)算機(jī)、維修工具等；環(huán)境因素指管制員工作的綜合環(huán)境，包括環(huán)境溫度、濕度、室外環(huán)境、當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣等；相關(guān)的人員指管制員工作中接觸到的其他管制員、飛行機(jī)組人員等。依據(jù)SHEL模型，可以得出對管制員工作產(chǎn)生影響的因素，進(jìn)而對管制員人為差錯(cuò)進(jìn)行分析[11]。

3 管制員人為差錯(cuò)的影響因素

3.1 軟件因素

導(dǎo)致管制員人為差錯(cuò)的軟件因素包括法律、規(guī)章制度、手冊以及軟件系統(tǒng)等的設(shè)置不合理，還包括應(yīng)急程序、標(biāo)準(zhǔn)通話語音、電子進(jìn)程單。如果相關(guān)法律、規(guī)章制度等經(jīng)常變化，不利于管制員工作，管制員工作中用的管制程序、進(jìn)程單程序、應(yīng)急程序等要參照管制員的工作特性進(jìn)行設(shè)置，以便減少管制員工作的壓力，降低管制員工作的人為差錯(cuò)率。

3.2 硬件因素

和管制員工作相關(guān)的硬件因素有雷達(dá)模擬機(jī)、屏幕、管制員所用的桌椅、通訊系統(tǒng)、話筒、進(jìn)程單、標(biāo)牌等。硬件因素符合管制員的工作特點(diǎn)，管制員才能使用硬件系統(tǒng)保障整個(gè)飛行安全。

3.3 環(huán)境因素

影響管制員工作的環(huán)境因素包括天氣情況、溫度、濕度，另外色彩、噪聲、航空器的型號和數(shù)量、企業(yè)的安全文化、組織結(jié)構(gòu)的安全性等也屬于相關(guān)的環(huán)境因素。企業(yè)文化要能促進(jìn)管制員的發(fā)展與成長，探討管制員對環(huán)境的適應(yīng)過程和規(guī)律，能提高管制的工作效率，減少人為差錯(cuò)。

3.4 人員因素

人員因素指管制員工作中接觸到的管制班組成員、飛行機(jī)組人員等。設(shè)置管制班組時(shí)應(yīng)注意成員間性格、年齡、能力等的匹配，確保班組成員的協(xié)調(diào)。從社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等方面研究管制員與飛行員之間的信息溝通，提高管制員和飛行員的人際關(guān)系，確保人與人界面間的相容[12]。

3.5 自身因素

因管制員自身因素而導(dǎo)致的飛行事故，又稱為管制員個(gè)人狀態(tài)不佳，包括生理狀態(tài)不佳、心理狀態(tài)不佳、技術(shù)不足三方面。其中生理狀態(tài)不佳包含先天生理上的缺陷，如口吃、視力不佳、動(dòng)作不敏捷等，另外休息不好、睡眠不足、飲酒、疾病等也會(huì)導(dǎo)致管制員動(dòng)作遲緩、過激，從而出現(xiàn)航空事故；心理狀態(tài)不佳包含因工作壓力、家庭因素、社會(huì)因素等導(dǎo)致管制員疲勞、煩躁等；技術(shù)方面的因素指技術(shù)不足，例如管制用語不熟練、進(jìn)程單使用不規(guī)范以及規(guī)章制度不熟悉等。

4 降低人為差錯(cuò)的措施

4.1 空管單位方面

4.1.1 加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)

為減少管制員工作中的人為差錯(cuò)，管制單位應(yīng)從根源解決問題，高層管理者要高度強(qiáng)調(diào)安全，加強(qiáng)對管制員的安全文化、工作作風(fēng)的教育，讓管制員形成安全習(xí)慣性行為，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩?。管制單位要定期對管制員進(jìn)行技術(shù)考核、培訓(xùn)，避免管制員產(chǎn)生職業(yè)懈怠，當(dāng)管制規(guī)章制度變革時(shí)，管制單位應(yīng)從上到下進(jìn)行學(xué)習(xí)。

4.1.2 科學(xué)搭配班組

依照中國民航總局空管局發(fā)〔1997〕173號文件精神，要求塔臺、進(jìn)近、區(qū)域管制室，每個(gè)管制席位值班時(shí)必須不少于兩名正式管制員工，一人負(fù)責(zé)指揮工作，一人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作。管制工作依賴班組成員間的協(xié)調(diào)、配合，在搭配班組成員時(shí)需注意成員間性格的差異，要做到性格甚至性別上的互補(bǔ)。另外，管制員的專業(yè)知識和能力有所差異，要注意班組成員間能力的互補(bǔ)，形成合理的職權(quán)梯度，同時(shí)考慮年齡上的新老搭配，最終使其能夠形成團(tuán)隊(duì)的班組氛圍。班組成員確定后，應(yīng)注意班組的穩(wěn)定性，不隨意更改班組成員。

4.1.3 良好的工作環(huán)境和設(shè)備

管制部門要為管制員工作提供良好的工作環(huán)境，包括辦公室的濕度、溫度、燈光亮度適宜，管制單位也要具備良好的企業(yè)安全文化。硬件和軟件方面，工作中使用的桌椅的高矮需按照管制員需求進(jìn)行調(diào)節(jié)，定期檢修雷達(dá)屏幕、通訊系統(tǒng)、話筒，并及時(shí)更換、更新。

4.1.4 合理的排班制度和工作分配

管制員疲勞在當(dāng)前航空事故中被提及的越來越多，2016-10-11，上海虹橋機(jī)場發(fā)生“兩客機(jī)接近”事件，事后調(diào)查原因?yàn)樗_管制員指揮失誤，該事件為典型的人為差錯(cuò)。這次事件也讓民航行業(yè)意識到過低和過高的工作負(fù)荷都不利于工作績效的提高。管制單位在對管制員進(jìn)行任務(wù)分配時(shí)，應(yīng)避免將過多的工作任務(wù)分配到管制員身上，在流量高峰期要多安排工作人員，排班時(shí)也應(yīng)避免經(jīng)常值夜班的現(xiàn)象，只有合理的工作分配和排班制度，才能提高管制員工作的安全性和效率。

4.2 自身方面

4.2.1 提高生理和心理素質(zhì)

管制員的工作具有壓力大、責(zé)任重、對失誤零容忍的特點(diǎn)，管制員要對疲勞、睡眠等有科學(xué)的認(rèn)識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，在輪班時(shí)積極小睡，防止工作能力下降。管制員要增強(qiáng)自身體魄，加強(qiáng)體育鍛煉，注意膳食營養(yǎng)均衡，值班及值班前8 h不飲酒。

在工作過程中，管制員可能會(huì)因?yàn)橥瑫r(shí)指揮的飛機(jī)數(shù)量多，流量大，出現(xiàn)消極煩躁的心理狀態(tài)，應(yīng)認(rèn)識到工作責(zé)任的重大性，端正工作態(tài)度，增強(qiáng)責(zé)任感[13]。

4.2.2 提升業(yè)務(wù)能力

管制員需學(xué)習(xí)如何使用工作設(shè)備，例如雷達(dá)設(shè)備、紙質(zhì)和電子進(jìn)程單的擺放和使用，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的管制用語。除具備執(zhí)照所需的專業(yè)知識，管制員要定期參加崗位培訓(xùn)，避免因技能不足出現(xiàn)工作差錯(cuò)。管制工作中不確定性因素較多，管制員需具備應(yīng)變能力、統(tǒng)籌規(guī)劃能力、自我控制能力等。管制員、班組成員、飛行機(jī)組成員協(xié)同工作，也需具備一定的溝通、協(xié)調(diào)能力。

5 總結(jié)

管制員是航空業(yè)的重要構(gòu)成部分，在民航行業(yè)迅猛發(fā)展的背景下，管制員工作的重要性也逐步體現(xiàn)。本文對管制員的人為差錯(cuò)進(jìn)行了分析，探討了人為差錯(cuò)的特點(diǎn)和產(chǎn)生原因，依據(jù)SHEL模型對管制員人為差錯(cuò)的影響因素進(jìn)行了分析，從管制單位和管制員自身兩方面提出減少管制員人為差錯(cuò)的具體措施，管制單位應(yīng)為管制員提供良好的環(huán)境、硬件、軟件設(shè)備，管制員也需提高自身生理、心理素質(zhì)、專業(yè)技能。希望通過本文的研究，為管制單位、管制員的工作提供幫助，減少工作中的人為差錯(cuò)，提高民航業(yè)的安全性。

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X949

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2020.13.002

2095－6835（2020）13－0003－03

中國民用航空飛行學(xué)院青年基金項(xiàng)目（編號：Q2020-119）

杜亞倩（1992—），女，碩士研究生，教師，助教，研究方向?yàn)榭罩薪煌ò踩芾怼埩臇|（1993—），男，碩士研究生，科員，研究實(shí)習(xí)員，研究方向?yàn)榭罩薪煌ò踩芾怼?/p>

〔編輯：嚴(yán)麗琴〕