李玉靜，沈 莉，戴安怡，顧 寧，戴毅敏

0 引 言

宮頸機(jī)能不全是由于宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無(wú)痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宮頸口，最終引起中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)，發(fā)生率約為1.0%，是復(fù)發(fā)性中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因[1]。多項(xiàng)Meta分析和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)宮頸環(huán)扎術(shù)可有效治療宮頸機(jī)能不全，降低中期妊娠丟失及早產(chǎn)發(fā)生率，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[2-4]。既往多個(gè)學(xué)術(shù)組織曾頒布宮頸環(huán)扎術(shù)臨床指南，其中以2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南應(yīng)用最為廣泛[5]。本研究旨在評(píng)估不同指征宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)施的61例單胎妊娠行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全孕婦的臨床資料。按手術(shù)指征分為4組：病史指征組[排除臨產(chǎn)或胎盤早剝因素，一次或多次與無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的中孕期(14～28周)胎兒丟失，或既往宮頸環(huán)扎指征為中孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張者，n=29]；體格檢查指征組[體檢發(fā)現(xiàn)中孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張者(宮口擴(kuò)張≥1 cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口，n=7)]；超聲指征組(具有孕34周前自發(fā)性早產(chǎn)史，此次妊娠孕24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短<25 mm者，n=12)；無(wú)明確指征組(無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)病史，此次妊娠孕24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短<25 mm且宮頸未擴(kuò)張者，n=13)。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前管理術(shù)前充分評(píng)估患者基本情況，行術(shù)前常規(guī)檢查及產(chǎn)科超聲、唐氏篩查(必要時(shí)行有創(chuàng)檢查)、陰道分泌物檢測(cè)等專科檢查，排除手術(shù)禁忌證，包括：死胎、胎兒嚴(yán)重出生缺陷和(或)染色體異常、泌尿生殖系感染及絨毛膜羊膜炎，以及其他不宜繼續(xù)妊娠的合并癥和并發(fā)癥。感染者先予抗感染治療，并進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均采用硬膜外麻醉，環(huán)扎方式采用經(jīng)典McDonald氏法，縫線選擇：慕斯林環(huán)扎線帶(雙針)。術(shù)前予留置尿管，吲哚美辛栓100 mg肛塞抑制宮縮。術(shù)中使用縫線在接近宮頸穹窿處盡可能高的位置，環(huán)繞宮頸陰道連接處荷包縫合4針。對(duì)羊膜囊已突出，宮口開大者，用數(shù)把卵圓鉗同時(shí)向外牽引宮頸，收納宮頸口。術(shù)后拔除尿管，并減少活動(dòng)量，穿彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，定期常規(guī)產(chǎn)檢，沒有監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。計(jì)劃經(jīng)陰道分娩者孕36～37周拆除環(huán)扎線；計(jì)劃剖宮產(chǎn)者術(shù)中拆除環(huán)扎線；出現(xiàn)胎膜早破、宮縮不能抑制、陰道流血、有感染跡象時(shí)及時(shí)拆除環(huán)扎線。對(duì)于分娩時(shí)破膜時(shí)間超過18 h或產(chǎn)程中臨床表現(xiàn)懷疑絨毛膜羊膜炎者(體溫≥37.8 ℃，母體脈搏≥100次/min，胎心率≥160次/min、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L或細(xì)胞核左移)予送胎盤病理檢查。

1.2.3觀察指標(biāo)①主要指標(biāo)：<37周早產(chǎn)率；②次要指標(biāo)：<26周、26～28周、28～34周，34～37周、≥37周分娩率、宮頸環(huán)扎術(shù)后延長(zhǎng)孕周、新生兒出生體重、新生兒活產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒存活率、新生兒并發(fā)癥(包括新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、敗血癥等)、胎盤病理。③其他指標(biāo)：年齡、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次以及宮頸機(jī)能不全相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括中期妊娠丟失病史(排除因胎兒畸形引產(chǎn)史)、早產(chǎn)史(<34周)、宮腔鏡手術(shù)史、宮頸手術(shù)史(既往行宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸錐切術(shù)等)、多次人流史(≥2次)、肥胖癥、多囊卵巢綜合征病史。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及高危因素各組間年齡、孕次、產(chǎn)次等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病史指征組宮頸環(huán)扎術(shù)孕周顯著低于無(wú)明確指征組(P<0.05)。見表1。

2.2宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局體格檢查指征組延長(zhǎng)孕周、分娩孕周低于無(wú)明確指征組、病史指征組(P<0.05)。見表2。

表 1 宮頸環(huán)扎孕婦的基本情況及高危因素

表 2 宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局

2.3宮頸環(huán)扎術(shù)后的新生兒結(jié)局無(wú)明確指征組新生兒出生體重顯著高于體格檢查指征組、超聲指征組(P<0.05)。全部活產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率為32%，體格檢查指征組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于病史指征組(P<0.05)。見表3。

表 3 宮頸環(huán)扎術(shù)后的新生兒結(jié)局

3 討 論

早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒和嬰兒患病及死亡最常見的原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸機(jī)能不全引起的早產(chǎn)占全部早產(chǎn)的8%～9%[5]，對(duì)宮頸機(jī)能不全的良好管理能減少早產(chǎn)的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)宮頸機(jī)能不全尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療規(guī)范，宮頸環(huán)扎是治療宮頸機(jī)能不全的有效術(shù)式[5]。本研究對(duì)我院完成的宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行回顧性分析，新生兒活產(chǎn)率達(dá)81.96%，高于先前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，考慮與近年來(lái)圍產(chǎn)兒管理水平進(jìn)步有關(guān)。3組有明確手術(shù)指征的孕婦中，病史指征組延長(zhǎng)孕周最長(zhǎng)，新生兒出生體重最高，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率最低，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]一致。但隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，極早產(chǎn)兒存活率逐步提高，本研究中，3組圍產(chǎn)兒存活率無(wú)明顯差異，故緊急宮頸環(huán)扎術(shù)同樣意義重大。

無(wú)明確指征宮頸環(huán)扎是臨床長(zhǎng)期客觀存在的問題[6,9]，然而無(wú)明確指征并不意味著此類孕婦不是早產(chǎn)的高危人群，這類人群大多存在多次人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)史等高危因素，因此一旦發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短，孕婦往往手術(shù)意愿強(qiáng)烈。既往研究多認(rèn)為無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)病史的短宮頸女性，宮頸環(huán)扎不能降低早產(chǎn)率。Berghella等[10]發(fā)表的一篇meta分析指出孕24周前無(wú)先兆流產(chǎn)癥狀、超聲檢查提示宮頸長(zhǎng)度<25 mm且既往無(wú)自發(fā)性早產(chǎn)及流產(chǎn)病史的孕婦，宮頸環(huán)扎并沒有降低<35周的早產(chǎn)率、新生兒發(fā)病率及死亡率，但當(dāng)宮頸長(zhǎng)度截?cái)嘀刀?0 mm時(shí)，宮頸環(huán)扎術(shù)降低了<35周的早產(chǎn)率。但該文獻(xiàn)證據(jù)有限，故此類人群中宮頸環(huán)扎的有效性及新生兒預(yù)后等尚未得到充分評(píng)估。

目前沒有公認(rèn)的宮頸環(huán)扎孕齡上限，2014年ACOG宮頸環(huán)扎實(shí)踐指南中指出病史指征宮頸環(huán)扎一般在孕13～14周施行，超聲指征于孕24周前施行，體格檢查指征未規(guī)定明確的手術(shù)孕周上限，既往文獻(xiàn)報(bào)道17～28周不等[7，11-12]，臨床結(jié)局未見顯著差異，其上限的設(shè)定可能與各地區(qū)對(duì)早產(chǎn)兒救治能力相關(guān)。如孕周過大，不僅手術(shù)難度大，同時(shí)由于子宮敏感性增加，誘發(fā)宮縮或胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。因此，對(duì)本地區(qū)宮頸環(huán)扎孕周上限的確立尚需更多臨床證據(jù)。

本研究中病史指征組有7例孕婦前次妊娠已因既往中期妊娠丟失史行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，其中3例再次環(huán)扎后于孕中期流產(chǎn)，回顧病史發(fā)現(xiàn)這3例孕婦首次宮頸環(huán)扎時(shí)預(yù)后同樣不佳。前次宮頸環(huán)扎后再次宮頸環(huán)扎方式的選擇仍然是臨床處理的難點(diǎn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道顯示，既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗后再次妊娠時(shí)，行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎者的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(包括輸血或器官損傷)發(fā)生率高[14]，但圍產(chǎn)兒死亡率及孕24周前分娩率低于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎組， 與相關(guān)研究報(bào)道[15]結(jié)論一致。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，對(duì)于既往有2次或2次以上經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的女性，建議行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)可在孕前實(shí)施，優(yōu)勢(shì)是可提供最佳手術(shù)視野暴露，減少出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，避免手術(shù)帶來(lái)的妊娠并發(fā)癥(包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、流產(chǎn)或術(shù)后不久胎兒死亡)，而弊端為孕前宮頸環(huán)扎無(wú)法預(yù)知后續(xù)妊娠時(shí)胎兒情況，且可能會(huì)影響患者受孕能力。既往文獻(xiàn)報(bào)道有接近22%孕前接受宮頸環(huán)扎的患者，術(shù)后無(wú)法自然受孕[17]。2014年的一篇綜述文獻(xiàn)結(jié)果顯示孕前宮頸環(huán)扎和孕早期宮頸環(huán)扎新生兒活產(chǎn)率無(wú)明顯差異[18]，而后續(xù)Dawood等[19]報(bào)道孕前宮頸環(huán)扎大于孕34周分娩率高于孕早期宮頸環(huán)扎組，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，但仍需更多的臨床證據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，指征明確的宮頸環(huán)扎術(shù)，可有效延長(zhǎng)孕周，提高新生兒存活率，病史指征宮頸環(huán)扎新生兒結(jié)局優(yōu)于體格檢查指征及超聲指征。宮頸環(huán)扎指征不明確但具有早產(chǎn)高危因素者，宮頸環(huán)扎的有效性有待進(jìn)一步分層研究。