作者單位：泉州市正骨醫(yī)院上肢科，福建 泉州 362000

郭穎彬 葉春曉 肖良秀 張小玲 陳志明 陳開宇

肩關(guān)節(jié)脫位是全身最常見的脫位之一，約占全身大關(guān)節(jié)脫位的50%，其中肩關(guān)節(jié)前脫位約占所有肩關(guān)節(jié)脫位的97%[1]。一旦確診肩關(guān)節(jié)脫位后應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)位，可以減輕肌肉痙攣和疼痛，提高復(fù)位成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前文獻(xiàn)上報(bào)道肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位方法較多，復(fù)位成功率在68%～100%，但是沒有足夠證據(jù)證明哪種復(fù)位方法更具優(yōu)勢(shì)[2-8]。除了復(fù)位方法，患者焦慮和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣也會(huì)對(duì)復(fù)位成功率產(chǎn)生一定的影響。通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因，靜脈內(nèi)給予鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥，甚至是全麻都可以放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，提高復(fù)位成功率，但是這些方法可能延長(zhǎng)患者在醫(yī)院診治時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能，甚至因用藥帶來不良反應(yīng)[9-10]。目前常用的足蹬法，需要術(shù)者具備較好的持續(xù)牽引力量，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松者，可能再復(fù)位過程中造成肱骨外科頸骨折，肱骨頭軟骨帽脫落等并發(fā)癥。外旋法、Spaso 復(fù)位法和屈肘提拉法，通過使肩關(guān)節(jié)外旋，減少肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，解除阻礙復(fù)位的因素，有利于關(guān)節(jié)復(fù)位[3,11-12]。我們于2019 年1—12 月，通過復(fù)位前與患者進(jìn)行良好的溝通和心理疏導(dǎo)，采用了前屈外旋法結(jié)合患者參與法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位患者65 例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1—12 月就診本院的肩關(guān)節(jié)前脫位患者65 例，男性24 例，女性41 例；年齡22 ～84 歲，平均年齡（55.42±2.15）歲；右側(cè)43 例，左側(cè)22 例；受傷至入院就診時(shí)間4 ～12 h，平均（6.5±1.5）h。患者及家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)外傷史、臨床表現(xiàn)及X 線檢查確診肩關(guān)節(jié)前脫位；（2）年齡大于18 周歲；（3）單純肩關(guān)節(jié)前脫位，無大結(jié)節(jié)骨折者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肩關(guān)節(jié)陳舊性脫位；（2）合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折；（3）肩關(guān)節(jié)后脫位；（4）合并臂叢神經(jīng)損傷；（5）肢體其它部位骨折脫位或合并其他部位多發(fā)傷、復(fù)合傷者，甚至需要急診手術(shù)者；（6）嚴(yán)重心腦血管疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 前屈外旋復(fù)位法 患者仰臥于治療床上，以右側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位為例，患者右上肢放于體側(cè)，術(shù)者站立于患者右側(cè)，術(shù)者左手握住患者右腕，右手握住患者右前臂上段前方使患者右肘屈曲90°，逐步前屈肩關(guān)節(jié)至90°，輕柔、緩慢、持續(xù)垂直床面向上牽引患者上臂，緩慢外旋肩關(guān)節(jié)20°～30°，維持?jǐn)?shù)分鐘，通常肩關(guān)節(jié)會(huì)有復(fù)位感，有時(shí)可配合輕度內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，術(shù)中感肩關(guān)節(jié)已復(fù)位后，檢查方肩畸形消失，關(guān)盂飽滿，無彈性固定，杜伽氏征陰性。予以前臂托帶懸吊制動(dòng)。整個(gè)過程讓患者配合放松，如果患者疼痛加劇，或者術(shù)者感覺患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉強(qiáng)力對(duì)抗收縮，可維持復(fù)位時(shí)的體位并略放松牽引力量，以減輕患者疼痛和對(duì)抗力量。

1.3.2 患者參與法 主要目的是以患者為中心，讓患者主動(dòng)參與治療，回答患者問題，解除患者疑慮，增加醫(yī)患之間溝通、互動(dòng)、信任，減輕患者焦慮、疼痛，提高復(fù)位成功率和治療效果。

復(fù)位前：仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)體格檢查，拍攝X 線片，排除合并明顯血管神經(jīng)損傷，讓患者了解所患疾病和預(yù)后，對(duì)患者疼痛表示理解和同情，解釋患肩疼痛、活動(dòng)受限主要原因是關(guān)節(jié)脫位，因此關(guān)節(jié)脫位一旦復(fù)位，疼痛將明顯減輕。向患者解釋肩關(guān)節(jié)前脫位急診處理方案通常先采用手法復(fù)位，術(shù)者用自己的肩關(guān)節(jié)模擬復(fù)位過程，應(yīng)讓患者知情復(fù)位成功率和復(fù)位過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者知情無痛下復(fù)位方法和利弊，并選擇是否采用無痛下復(fù)位。

表1 62 例患者復(fù)位前和復(fù)位中VAS 評(píng)分比較

復(fù)位中：患者仰臥于治療床并盡量放松，術(shù)者先與患者互動(dòng)，用患者健側(cè)肩關(guān)節(jié)模擬一次完整復(fù)位過程，讓患者能夠較為直觀的了解復(fù)位方法，以盡量減輕患者焦慮，減少肌肉緊張痙攣程度。實(shí)際復(fù)位實(shí)施階段，術(shù)者通過與患者溝通交流，讓患者張口并有節(jié)奏地深呼吸，并讓患者隨著每一次呼吸從頭到腳逐次放松一個(gè)部位肌肉，充分轉(zhuǎn)移患者的注意力，復(fù)位過程中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者面部表情以及患側(cè)肢體肌肉緊張程度，如果患者感覺疼痛加重，或者肌肉明顯收縮對(duì)抗，應(yīng)延緩復(fù)位過程并讓患者再次放松。

復(fù)位后：再次檢查患側(cè)肢體血管神經(jīng)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)給予前臂托帶懸吊固定，評(píng)估患者疼痛，復(fù)查X 線片以明確肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。肯定和感謝患者的配合和表現(xiàn)，交代復(fù)位后功能鍛煉和注意事項(xiàng)，術(shù)后采用三角巾內(nèi)旋位制動(dòng)3 周，6 周內(nèi)不做過度外展外旋動(dòng)作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別對(duì)患者復(fù)位前、復(fù)位中疼痛進(jìn)行視覺模擬評(píng)分VAS（Visual Analogue Scale）[13]，記錄復(fù)位成功時(shí)間（從術(shù)者開始采用前屈外旋法復(fù)位患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位至復(fù)位成功）、一次復(fù)位成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用均值和范圍表示，并采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65 例患者采用前屈外旋法結(jié)合患者參與法一次復(fù)位成功62例，一次復(fù)位成功率為95.4%。復(fù)位成功的62 例患者中，復(fù)位時(shí)間（3.42±1.24）min，復(fù)位中患者疼痛VAS 疼痛評(píng)分比復(fù)位前增加0.85 分，復(fù)位前和復(fù)位中患者VAS 疼痛評(píng)分詳見表1。

3 討論

肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位方法種類較多，主要分為三大類：杠桿法、牽引法、兩者結(jié)合法[2]。作為一種好的復(fù)位方法，應(yīng)具備復(fù)位操作容易、成功率高、復(fù)位時(shí)間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前并沒有明顯證據(jù)支持具體哪種方法更具優(yōu)勢(shì)[2-8]。脫位的次數(shù)和類型、受傷至復(fù)位時(shí)間、患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疼痛程度、焦慮程度和肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松緊、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等多種因素都可能對(duì)復(fù)位效果產(chǎn)生影響[2,4,9-10]。無痛下復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位可以使患者復(fù)位過程中疼痛感明顯減輕甚至消失，肩關(guān)節(jié)肌肉明顯放松，有利于復(fù)位成功，并減少復(fù)位過程中引起肱骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)；但是無痛下復(fù)位也其不利因素，比如增加患者醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者在醫(yī)院就診時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，過度鎮(zhèn)靜引起呼吸抑制等[9-10]。

有研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位失敗的原因主要為有效復(fù)位力量削減，關(guān)節(jié)交鎖，以及關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮引起的卷壓效應(yīng)；其次，關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張，肱骨頭難以移動(dòng)，肱骨近端后方肩胛盂形成骨性阻擋，以及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的嵌入均會(huì)影響肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位[5-7]。通過讓患者采取仰臥位，使患者獲得充分放松，并且通過患者自身充分放松，減輕肩關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張，有利于肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。

Chamseddine 等[14]術(shù)前充分與患者溝通，讓患者參與治療，減少患者疼痛和焦慮，放松患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，以提高復(fù)位成功率，增加患者就診滿意度。本研究采用了前屈外旋法結(jié)合患者參與法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，通過與患者充分溝通，減少患者焦慮等不良情緒，盡量減輕患者疼痛，讓患者能夠積極配合和互動(dòng)，充分放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，獲得了較高一次復(fù)位成功率（95.4%）；復(fù)位中患者疼痛VAS 疼痛評(píng)分僅比復(fù)位前增加0.85 分，盡管差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是疼痛程度增加并不明顯。

Akcimen 等[4]通過腋下放置一個(gè)5 ～10 cm 物體，使用外旋內(nèi)收應(yīng)力的改良外旋法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位32 例，對(duì)比外旋法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，改良外旋法一次復(fù)位成功21 例（65.6%），外旋法一次復(fù)位成功19 例（63.3%），改良外旋法平均復(fù)位時(shí)間（1.34±1.41）min，外旋法平均復(fù)位時(shí)間（3.05±1.93）min，前者復(fù)位成功時(shí)間更短。本研究前屈外旋法和外旋法復(fù)位手法相似，但本研究的一次復(fù)位成功率較學(xué)者Akcimen 等報(bào)告的略高。

Alkaduhimi 等[2]根據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用Spaso 法復(fù)位84 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者，78 位患者復(fù)位成功（成功率92%），復(fù)位成功平均時(shí)間（2.65±0.59）min。本研究前屈外旋法與Spaso 法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位也相似，均是前屈外旋肩關(guān)節(jié)，并做垂向牽引，但是Spaso 法患者患側(cè)上肢完全伸直位，需要術(shù)者較高體位牽引復(fù)位，相對(duì)費(fèi)力[2]；其次肘關(guān)節(jié)維持伸直位也不利于肱二頭肌放松，Cunningham 等[15]認(rèn)為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱痙攣可起到弓弦狀作用阻礙肩關(guān)節(jié)復(fù)位，而本研究前屈外旋法肘關(guān)節(jié)維持在屈肘90°，有利于肱二頭肌放松，因此可有效提高復(fù)位成功率。

Fernández 等[8]通過對(duì)比Spaso 法和患者自我復(fù)位法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位各30 例，患者自我復(fù)位法一次復(fù)位成功23 例（77%），Spaso 法平均復(fù)位時(shí)間90 s（5 ～600 s），患者自我復(fù)位法平均復(fù)位時(shí)間105 s（10 ～660 s），前者復(fù)位成功時(shí)間更短，Spaso 法復(fù)位中患者疼痛VAS 疼痛評(píng)分（5.26±2.9）分，患者自我復(fù)位法患者疼痛VAS 疼痛評(píng)分（3.57±2.1）分，結(jié)果顯示通過患者放松后自我復(fù)位的方法可以比Spaso 法獲得更高的一次復(fù)位成功率，以及患者疼痛程度更輕，與本研究相似。

本研究不足之處：（1）本方法為觀察性研究，未設(shè)立對(duì)照組；（2）患者參與法需要術(shù)者和患者充分配合和溝通，延長(zhǎng)了脫位至復(fù)位時(shí)間，因此可能增加由此帶來的不利因素，如延長(zhǎng)患者疼痛時(shí)間、增加復(fù)位難度等；（3）本研究未能對(duì)復(fù)位后的治療效果進(jìn)行隨訪，有再發(fā)脫位，甚至變成習(xí)慣性脫位的可能。

綜上所述，前屈外旋法結(jié)合患者參與法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位一次復(fù)位成功率高，復(fù)位所需時(shí)間短，并發(fā)癥少，是一種安全有效地復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位的方法。