鄭建洪 邱春鳳 許佳音

PDCA 循環(huán)法也稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序，也是三級綜合醫(yī)院評審中貫徹始終的核心思想，PDCA 循環(huán)中的計劃、執(zhí)行、檢查與行動的每一個環(huán)節(jié)都需進行剖析，抓住關(guān)鍵[1-2]。PDCA 循環(huán)法可針對醫(yī)院工作中出現(xiàn)的質(zhì)量、安全和服務(wù)方面的問題，查找出薄弱環(huán)節(jié)，堵住源頭并不斷改進來提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[3]。處方質(zhì)量持續(xù)改進離不開PDCA 循環(huán)的轉(zhuǎn)動，同時改進與解決處方中存在的質(zhì)量問題，提高醫(yī)院處方質(zhì)量更需運用PDCA 循環(huán)的科學程序[4]。某院從2018 年9 月開始運用PDCA 循環(huán)法原理用于處方點評方面的應(yīng)用以此來提高處方質(zhì)量，經(jīng)過兩輪干預(yù)后取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)對某院門急診處方進行系統(tǒng)點評，以2018 年9 月—12 月抽取門急診處方作為處方改進前的樣本（PDCA 循環(huán)前），總處方抽取數(shù)共4 254 張；以2019 年1月—4 月門急診處方作為改進后的樣本（第1 階段PDCA 循環(huán)），總處方抽取數(shù)共4 261 張；以2019 年5 月—8 月門急診處方作為改進后的樣本（第2 階段PDCA 循環(huán)），總處方抽取數(shù)共4 233 張。對樣本進行點評分析，點評依據(jù)按《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（28 號文）、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》第18 版[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、國家藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書及相關(guān)的指南為依據(jù)，判斷處方書寫的規(guī)范性（由于是電子處方，所以全部處方均為規(guī)范處方）、藥物臨床使用的適宜性、超常處方、超說明書處方等不合理處方，對各項不合理處方進行匯總歸類和統(tǒng)計分析。

1.2 方法

對門急診處方存在的不合理處方進行分析，分階段開展PDCA循環(huán)進行針對性的干預(yù)。通過比較PDCA 循環(huán)開展前后的處方點評報告，評價PDCA 循環(huán)在提高門急診處方合格率和不合理處方類型方面的關(guān)鍵作用。

1.3 PDCA 循環(huán)策略方案

1.3.1 計劃階段（P） 分析現(xiàn)今門急診處方的現(xiàn)狀（2018 年9 月—12 月），找出存在的問題，根據(jù)門急診處方存在的不合理處方的問題進行統(tǒng)計，不合理用藥類型舉例如下：（1）適應(yīng)證不適宜：臨床診斷為一般性醫(yī)學檢查或健康查體等，處方用藥是抗生素等藥物。（2）聯(lián)合用藥不適宜：復(fù)方甲氧那明膠囊與氯雷他定片合用，因復(fù)方甲氧那明膠囊說明書中指出勿與抗過敏等組胺藥物、祛痰藥物等合用，建議醫(yī)師開具處方時注意說明書中禁止與其合用的藥物。（3）遴選藥品不適宜：我院自制特色制劑甘安合劑，分別為1 ～5 歲兒童及成人劑型，醫(yī)生未區(qū)分年齡開具處方時，成人開成兒童用，或是兒童開出成人藥，沒有注意該藥有分年齡用藥之別。（4）給藥途徑不適宜：氨酚雙氫可待因片處方成靜脈給藥，宜口服給藥；硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊給藥途徑開成口服，宜陰道途徑給藥。（5）重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊與美敏偽麻溶液合用，兩藥均含有馬來酸氯苯那敏，二者合用會使氯苯那敏成份重復(fù)。對不合理處方進行深入討論并分析產(chǎn)生的主要原因，制定相應(yīng)的措施與計劃，對于處方中存在的問題可完善精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)，對于上述常見的不合理用藥行為進行提示。

1.3.2 執(zhí)行階段（D） 成立處方質(zhì)量點評小組，負責處方質(zhì)量持續(xù)改進活動的實施開展，包括制定處方點評制度、點評工作的落實及改進的措施的實行。

1.3.3 檢查階段（C） （1）對門急診處方點評結(jié)果進行審查，審查點評的合理性、真實性、準確性；（2）每月全院公布點評結(jié)果，并將各項問題通知到各臨床科室，對于突出問題及時與醫(yī)生溝通；（3）評價干預(yù)措施的效果。

1.3.4 處理階段（A） 對本院門急診處方用藥的問題進行匯總和分析，第一階段PDCA 循環(huán)后，進行階段性的總結(jié)，如具有不良藥物相互作用和用法、用量不適宜方面取得了良好的效果，但是對于給藥途徑和配伍禁忌未達到預(yù)期目標，尚有空間進行改進，繼續(xù)通過精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)的進一步完善，移交到第二階段PDCA 循環(huán)，通過對不合格處方納入考核指標，提出針對性的持續(xù)質(zhì)量改進措施，如在找出不足之處，同時啟動下一個循環(huán)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 循環(huán)前后門急診處方合格率比較

門急診處方合格率經(jīng)兩階段PDCA 循環(huán)后均保持上升趨勢，第一階段PDCA 循環(huán)后，通過比較PDCA 循環(huán)前與第一階段PDCA循環(huán)后組間的合格率，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.796，P＞0.05）；第二階段PDCA 循環(huán)后，比較第一階段PDCA 循環(huán)后與第二階段PDCA 循環(huán)后組間的合格率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.040，P＜0.05）。詳見表1。

2.2 PDCA 循環(huán)前后門急診處方不合理用藥類型

與PDCA 循環(huán)前比較，第一階段PDCA 循環(huán)后不良藥物相互作用和用法、用量不適宜差異具有統(tǒng)計學意義（χ2分別為17.911和24.118，P＜0.05）；第二階段PDCA 循環(huán)后與第一階段PDCA循環(huán)后比較，用法用量不適宜和配伍禁忌差異具有統(tǒng)計學意義（χ2分別為10.696 和4.143，P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

PDCA 循環(huán)開展前處方合格率為88.48%～90.82%之間，實行PDCA 循環(huán)后處方合格率最高達到93.01%，雖然第一階段PDCA循環(huán)后兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但處方合格率仍保持持續(xù)增長的趨勢，經(jīng)第二階段PDCA 循環(huán)后，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），最終提示經(jīng)兩輪PDCA 循環(huán)施行后處方合格率方面取得明顯成效，更加驗證了PDCA 循環(huán)是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的，每循環(huán)一周，從制定計劃目標到具體實施，從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決每個問題，都會使處方質(zhì)量水平大大提升[6-7]。

表1 PDCA 循環(huán)前后門急診處方合格率比較

表2 PDCA 循環(huán)前后門急診處方類型

處方不合理的原因[8-10]主要有：（1）臨床醫(yī)師因素。臨床醫(yī)師一般對常用藥物尤其是本?？朴盟幍幕舅幚碜饔谜莆盏煤芎?，但是藥物的相互作用、配伍禁忌方面的知識相對欠缺，在為患有多種疾病的患者進行治療時，未注意到開具藥品對其他疾病帶來的不利影響，同時對于跨科的用藥不了解，有可能導致給藥途徑選擇錯誤，用法用量不準確。（2）藥師因素。藥師尤其是門診藥師普遍工作量較大，不能嚴把處方的質(zhì)量關(guān)，加之自身臨床經(jīng)驗和知識水平有限，無法及時糾正用藥錯誤，臨床醫(yī)師與藥師也缺乏有效的溝通。PDCA 循環(huán)前不合理處方例數(shù)一直居高不下，說明每個月只是進行例行點評，而對具體的問題未提出改進措施，PDCA 循環(huán)后，對每個需要改進的問題一一進行改進，如使用精配安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)對不合理處方進行明顯提示，可以讓臨床醫(yī)生對處方存在問題進行修改，同時建立臨床認可的點評標準，保持前后點評標準一致，采取多維、高效、便捷的管控手段[11]。

醫(yī)院處方質(zhì)量的持續(xù)改進，離不開醫(yī)師、藥師、患者及醫(yī)院職能部門的共同參與、配合[12-13]。PDCA 循環(huán)法作為質(zhì)量管理的基本方法，同樣適用于醫(yī)院處方持續(xù)質(zhì)量改進工作，形成大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)、推動大循環(huán)，不斷前進、不斷提高，像爬樓梯一樣，一個循環(huán)運轉(zhuǎn)結(jié)束，處方的質(zhì)量就會提高一步，然后再制定下一個循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分問題，取得一部分成果，工作就前進一步，水平就上升一步，再運轉(zhuǎn)、再提高，不斷前進，不斷提高。綜上所述，某院應(yīng)用PDCA 循環(huán)法來提高處方點評的持續(xù)改進方面取得了顯著成效，符合醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的要求，能更好的促進臨床合理用藥。