張芳霞 鄒大中 陸茹娟

作者單位：1 江陰市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214400；2 婦產(chǎn)科

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外的部位出現(xiàn)，是婦科領(lǐng)域的常見病，疑難病，多發(fā)生于生育年齡婦女，發(fā)病率為10%～15%[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥位于卵巢內(nèi)時則稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，約占所有子宮內(nèi)膜異位癥患者的17%～44%[3]。對于本病的治療主要以手術(shù)和藥物為主，其中手術(shù)治療是育齡期婦女的首選治療方式[4]。然而據(jù)相關(guān)研究報道[5]，有11%～32%的患者在接受保守性手術(shù)治療后1 ～5 年內(nèi)復(fù)發(fā)，即使對于手術(shù)后聯(lián)合藥物進(jìn)行輔助治療的患者，停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然不可避免。對于復(fù)發(fā)者，進(jìn)行反復(fù)的手術(shù)剝離容易造成卵巢組織的損傷，使卵巢的儲備功能下降甚至喪失，因此，有生育要求的復(fù)發(fā)患者在就診時通常不選擇進(jìn)行二次手術(shù)，而超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)，已有研究[6]表明了其安全性及有效性，已得到了較為廣泛的應(yīng)用。本院主要在囊內(nèi)注射乙醇或聚桂醇達(dá)到硬化治療目的，現(xiàn)就收集來本院就診的臨床診斷為復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者60 例，其中聚桂醇組（30 例）與乙醇組（30 例），觀察其治療效果，得出結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集從2013 年1 月—2019 年6 月來本院門診資料完整的復(fù)發(fā)性單房卵巢囊腫患者，并且術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實均為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，剔除術(shù)后半年內(nèi)自然受孕及進(jìn)行輔助生殖的患者，選擇60 例研究對象，其中聚桂醇組（30 例）與乙醇組（30 例），其中聚桂醇組年齡23 ～52 歲，平均（40.3±7.5）歲，已婚且有生育史的患者28 例，已婚未孕婦女2 例；30 例患者中共檢出囊腫33 個，其中左側(cè)18 個，右側(cè)15 個，囊腫最大直徑為3.0 ～9.5 cm，平均（5.7±2.1）cm，其中行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)者19 例，11 例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合行囊腫剝除術(shù)；而乙醇組年齡25 ～54 歲，平均（41.1±7.9）歲，已婚且有生育史的患者26 例，已婚未孕婦女4 例；30 例患者中共檢出囊腫35個，其中左側(cè)20 個，右側(cè)15 個，囊腫最大直徑范圍為3.3 ～9.8 cm，平均（5.9±2.4）cm，其中行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)者21 例，9 例患者為剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合行囊腫剝除術(shù)；兩組患者在年齡、婚育史、囊腫位置及大小及手術(shù)方式方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，同意進(jìn)行本次研究。同時。本研究所有研究對象均對本次研究知情同意，且愿意配合本次研究。

1.2 儀器、器材及藥品

意大利百勝Esoate Mylab Twice 超聲診斷儀，一次性引導(dǎo)支架，無菌探頭套，日本八光PTC 針（18 G×200 mm）。聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司提供，批準(zhǔn)文號為：H20080445，規(guī)格：10 mL：0.1 g/支），無水乙醇（無錫市亞盛化工有限公司，執(zhí)行國標(biāo)，規(guī)格：500 mL/瓶）。

1.3 方法

所有患者的治療均于月經(jīng)干凈后的3 ～7 天進(jìn)行，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、CA125 及卵巢儲備功能的檢查，使用彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查，確定囊腫的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流等情況，根據(jù)囊腫的部位等情況選擇穿刺方式，經(jīng)腹或者經(jīng)陰道。經(jīng)腹穿刺時，要選擇合適的穿刺路徑及穿刺點，穿刺路徑上要避開腸管、血管等重要結(jié)構(gòu)，若不能避開，則選擇經(jīng)陰道穿刺。

穿刺成功后，調(diào)整針尖位置拔出針芯，然后抽吸囊內(nèi)液，觀察囊內(nèi)液的黏稠度與顏色，如果囊內(nèi)液的顏色為暗紅色血性、陳舊性黏稠物不易抽出的，則用生理鹽水沖洗稀釋并抽出。乙醇組患者采用95%的醫(yī)用乙醇20～60 mL反復(fù)置換囊內(nèi)的殘液后抽出，沖洗硬化的囊壁，直至囊液變清，對于囊腔比較大的患者，可將乙醇液在囊內(nèi)保存5 min 后再抽出。聚桂醇組患者前期的處理與乙醇組一致，沖洗干凈后注入1%的聚桂醇注射液，用量為抽出量的1/10 ～1/4，反復(fù)沖洗置換，最后留置5 ～10 mL。術(shù)后用無菌敷料覆蓋并固定，術(shù)后留觀3 小時，觀察體溫、下腹痛、醉酒樣反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束后將囊液行病理檢查。

術(shù)后所有患者隨訪半年，隨訪的主要方式是門診復(fù)查或者電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括陰道彩超結(jié)果、激素水平變化及CA125 變化。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較，其中療效的評定標(biāo)準(zhǔn)為為：以囊腫的最大徑為衡量指標(biāo)，測量兩組患者治療前后最大徑的變化，若治療后患者的囊腫消失或形成了類實性的小結(jié)節(jié)，且無血流信號者為治愈，若治療后囊腫的最大徑減小≥1/2 及以上者為有效，若治療后囊腫最大徑不縮小或有所增大者為無效。療效的觀察時間為術(shù)后1 個月、3 個月和6 個月；（2）對兩組患者治療前后的CA125 指標(biāo)進(jìn)行比較；（3）對兩組患者治療前后的竇卵泡數(shù)（antral follicle count， AFC）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和抗繆勒管激素（antimullerian hormone，AMH）水平進(jìn)行比較；（4）對兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況和半年內(nèi)復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，其中不良反應(yīng)包括治療中和治療3 ～7 天后的發(fā)熱、腹痛和醉酒樣反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行，對臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況的描述采用（n，%）表示，兩組間的比較采用χ2檢驗，若n≤5，采用Fisher 確切概率法；對兩組患者治療前后的CA125、AFC 和FSH 的描述采用（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后1 個月乙醇組患者治療的總有效率（86.7%）高于聚桂醇組（63.3%），治療后3 個月乙醇組患者治療的總有效率（96.7%）高于聚桂醇組（76.7%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個月后兩組患者治療的總有效率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者治療前后CA125 的比較

治療前兩組患者的CA125 值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的CA125 值均低于治療前，且聚桂醇組患者的CA125 值低于乙醇組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者治療前及治療后6 個月卵巢儲備功能指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值之間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較 [例（%）]

表2 兩組患者治療前后CA125 的比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后CA125 的比較 （±s）

注：*表示與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 例數(shù) CA125（μg/L）治療前 治療后乙醇組 30 49.32±19.68 29.63±6.83*聚桂醇組 30 48.74±18.85 24.65±5.71*t 值 - 0.117 3.064 P 值 - 0.908 0.003

表3 兩組患者治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后卵巢儲備功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) AFC（個） FSH（IU/L） LH（mIU/mL） E2（pg/mL） AMH（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后乙醇組 30 9.54±1.93 8.95±1.79 8.84±1.56 7.22±2.51 8.15±1.51 8.72±1.86 47.31±19.12 60.22±15.24 2.64±0.36 2.38±0.29聚桂醇組 30 9.32±1.86 8.86±1.68 8.76±1.48 7.32±2.43 8.05±1.46 8.54±1.56 46.92±18.53 62.31±16.83 2.57±0.32 2.29±0.21 t 值 - 0.636 0.284 0.204 0.157 0.261 0.406 0.080 0.504 0.796 1.377 P 值 - 0.526 0.777 0.839 0.876 0.795 0.686 0.936 0.616 0.429 0.174

表4 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療中聚桂醇組患者醉酒樣反應(yīng)的發(fā)生率（0）低于乙醇組（16.7%），治療3 ～7 天后聚桂醇組患者腹痛的發(fā)生率（13.3%）低于乙醇組（53.3%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多見于育齡期的婦女，大多數(shù)患者有生育要求，對該類患者做出明確診斷、緩解疼痛并促進(jìn)其生育能力是該類患者治療的主要原則[7]。對該類患者首選的治療方式為腹腔鏡下保守治療，然而腹腔鏡下手術(shù)治療僅能清除肉眼可見的病灶，對一些隱匿性或必須借助顯微鏡才能看到的微小病灶的患者該手術(shù)則無法將其完全清除，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的比例較高[8]。相關(guān)研究報道[9]，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者使用腹腔鏡剝除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高達(dá)80.0%～100%。該病的復(fù)發(fā)不但增加了患者的痛苦，還會對患者的生理、心理及經(jīng)濟(jì)帶來較大負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，對于復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療主要采用藥物或再次手術(shù)，其中藥物治療的效果較差，停藥后癥狀又會很快恢復(fù)，而手術(shù)治療會對患者造成更大的損傷，甚至造成新的腹腔粘連，效果也不十分理想[10]。超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療，具有恢復(fù)快、微創(chuàng)、廉價、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已得到越來越多的臨床醫(yī)生和患者的青睞。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1 個月和3 個月乙醇組患者的總有效率高于聚桂醇組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床效果顯著，主要是因為乙醇作為硬化劑進(jìn)行治療時可使蛋白質(zhì)發(fā)生變性，囊內(nèi)壁的細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，產(chǎn)生無菌性的炎癥反應(yīng)等，進(jìn)而使得囊壁發(fā)生硬化、粘連等。而聚桂醇的硬化機理雖與乙醇類似，但除了乙醇所具有的治療作用以外，聚桂醇中所含的表面活性劑能夠破壞血管的內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血管的纖維化等來達(dá)到治療的效果，此外，聚桂醇還可通過促進(jìn)血栓的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管的永久性病理性閉塞，從而達(dá)到硬化的效果。因此兩組患者術(shù)后的臨床效果均較高，其中無水乙醇組病理改變較聚桂醇組快且重，無水乙醇組的治愈時間短于聚桂醇組，但6 個月兩組的治愈效果無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究未治愈患者主要與囊液黏稠且囊壁不均勻增厚有關(guān)，所以認(rèn)為對于囊液黏稠及囊壁形成血凝塊的患者其臨床療效則降低[11]。之后本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的CA125 值均低于治療前，且聚桂醇組患者的CA125 值低于乙醇組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前和治療后兩組患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH 值均在正常范圍內(nèi)，并且之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；說明超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者卵巢儲備功能無明顯影響，CA125 對療效評估具有參考意義。

治療中聚桂醇組醉酒樣反應(yīng)的發(fā)生率低于乙醇組，治療3 ～7天后腹痛的發(fā)生率低于乙醇組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明聚桂醇硬化治療比無水乙醇硬化治療不良反應(yīng)的發(fā)生率更少?？赡苡捎诰酃鸫紝儆诿杨惢献?，具有一定的局部麻醉和鎮(zhèn)痛的作用，患者的術(shù)中和術(shù)后的疼痛等反應(yīng)較輕，不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低。聚桂醇比無水乙醇的硬化作用更加溫和，與囊壁的融合性更好，硬化穿刺不產(chǎn)生劇烈的疼痛，無刺激性，而且可以多次沖洗，操作也更簡單[12-13]。