朱存良

作者單位：湖南省婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 婁底 417000

在所有腦卒中患者中，有約75%的患者為急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）。AIS 是因?yàn)榛颊呔植磕X組織血流循環(huán)突然出現(xiàn)障礙，因而發(fā)生缺氧、缺血的情況，最終導(dǎo)致局部腦組織軟化和壞死[1]。AIS 疾病的原因大致可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：一是腦血管形成粥樣硬化和血栓，致使血管狹窄和閉塞，進(jìn)而因供血不足導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[2]。二是出現(xiàn)移位情況的栓子隨著血液的循環(huán)進(jìn)入到患者的腦部動(dòng)脈，阻斷血流、引發(fā)血量驟減現(xiàn)象，加重患者病情[3]。研究顯示，有12%～ 36%的AIS 患者在發(fā)病早期就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能持續(xù)惡化問(wèn)題[4]。目前關(guān)于AIS 進(jìn)展加重的病因研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是常見(jiàn)病因，臨床上并非所有伴ICAS 的AIS 會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)展，伴ICAS 的AIS 出現(xiàn)病情進(jìn)展加重的人群特征不明確，本研究旨在對(duì)伴后循環(huán)ICAS 的AIS 進(jìn)展加重的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取本院2016 年1 月—2020 年2 月的所有AIS 患者信息，回顧性分析最終獲得符合入組標(biāo)準(zhǔn)的260 例經(jīng)腦血管CTA/MRA 及頭顱MRI 確診的伴有后循環(huán)ICAS 的AIS 患者資料，男女患者例數(shù)比為160：100，年齡40 ～79 歲，平均（65.33±11.25）歲，存在高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素的患者例數(shù)依次為：206、163、176 例。血管狹窄情況為：椎基底動(dòng)脈中重度狹窄170 例、輕度狹窄90 例。血管代償情況為：Willis 環(huán)缺如、Willlis 環(huán)完整分別為115 例和145 例，單側(cè)椎動(dòng)脈供血、雙側(cè)椎動(dòng)脈供血分別為124 例和136 例。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）減分率評(píng)價(jià)，以患者入院3 天內(nèi)是否出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙（progressive neurological dysfunction，PND）為分組標(biāo)準(zhǔn)，將260 例患者分為兩組，即PND和非PND 組，患者人數(shù)比例為180：80。本項(xiàng)研究已經(jīng)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h 內(nèi)入院；經(jīng)頭顱核磁確診的急性缺血性腦卒中；且經(jīng)腦血管CTA/MRA 確診伴有顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已進(jìn)行溶取栓治療的急性缺血性腦卒中患者，入院時(shí)伴昏迷的AIS 患者，合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及房顫的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者臨床基本資料 了解患者潛在的威脅急性缺血性腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素和患者一般臨床資料，即：患者年齡、高血壓、糖尿病、吸煙習(xí)慣和影像學(xué)檢查等相關(guān)資料[5]。

1.2.2 影像學(xué)檢查 在患者住院階段，進(jìn)行頭顱MRI 檢查，確認(rèn)為后循環(huán)供血區(qū)新發(fā)AIS[6]。同時(shí)，應(yīng)用MRA、CTA 等血管造影等方式，對(duì)患者顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行檢查評(píng)估，確認(rèn)血管狹窄程度，椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄程度≥50%為中重度狹窄，＜50% 為輕度狹窄。MRA/CTA 可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)后交通動(dòng)脈為Willis 環(huán)完整，未見(jiàn)后交通動(dòng)脈為Willis 環(huán)缺如。MRA/CTA可見(jiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈延續(xù)連接定義為單側(cè)椎動(dòng)脈供血后循環(huán)，MRA/CTA 可見(jiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈延續(xù)連接定義為雙側(cè)椎動(dòng)脈供血后循環(huán)[7]。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)估 應(yīng)用NIHSS 評(píng)分量表，在患者入院階段，評(píng)估一次患者神經(jīng)功能缺損程度，在患者入院3 天后，再次進(jìn)行評(píng)估，若第二次NIHSS 評(píng)分總分超過(guò)首次2 分或運(yùn)動(dòng)功能缺損評(píng)分有1 分及以上的波動(dòng)，即可認(rèn)定患者出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段中重度狹窄，椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段輕度狹窄、Willis 環(huán)完整、Willis 環(huán)缺如、單側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者進(jìn)展加重各項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率對(duì)比

研究顯示，在PND 組中，年齡在60 歲以上的高齡患者，患有高血壓、糖尿病，有吸煙習(xí)慣，椎基底動(dòng)脈中重度狹窄、Willis 環(huán)缺如、單側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈的患者人數(shù)更多，上述因素可能為導(dǎo)致伴后循環(huán)ICAS 的AIS 進(jìn)展加重的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙（PND）的多因素Logistic 回歸

患者進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙（PND）的多因素Logistic 回歸以患者入院3 天內(nèi)是否出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙為因變量，以是否高齡、是否有糖尿病、是否有高血壓、吸煙習(xí)慣、椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄程度、Willis 環(huán)缺如、單椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈為自變量，進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可知，糖尿?。é?2.834，P＜0.05）、椎基底動(dòng)脈中重度狹窄（β=2.116，P＜0.05）、Willis 環(huán)缺如（β=1.069，P＜0.05）可以顯著正向預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙，高血壓對(duì)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙的預(yù)測(cè)呈邊緣顯著（β=0.927，P=0.054），說(shuō)明其系患者AIS 進(jìn)展加重的主要危險(xiǎn)因素。

3 討論

本次研究共調(diào)取了本院260 例患者資料，有180 例（69.23%）患者出現(xiàn)了進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙，在180 例PND 患者中，有152例（84.44%）患者年齡在60 歲以上、162 例（90.00%）患者有高血壓疾病、145 例（80.56%）患者有糖尿病、142 例（78.89%）患者有吸煙習(xí)慣、145 例（80.56）患者椎基底動(dòng)脈中重度狹窄、97 例（53.89%）患者Willis 環(huán)缺如、103 例（57.22%）患者單側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈，P ＜0.05。表明：高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、椎基底動(dòng)脈中重度狹窄、Willis 環(huán)缺如、單側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈可能導(dǎo)致伴后循環(huán)ICAS 的急性缺血性腦卒中進(jìn)展加重。其中，多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病、椎基底動(dòng)脈中重度狹窄、Willis 環(huán)缺如可以顯著預(yù)測(cè)患者的進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙，高血壓對(duì)患者進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙的預(yù)測(cè)呈邊緣顯著，這表明在這些因素中，糖尿病、椎基底動(dòng)脈中重度狹窄、Willis環(huán)缺如、高血壓是是伴后循環(huán)ICAS 的急性缺血性腦卒中進(jìn)展加重的主要危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者進(jìn)展加重各項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

表1 （續(xù)表）

表2 患者進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙（PND）的多因素邏輯回歸

研究發(fā)現(xiàn)伴后循環(huán)ICAS 是導(dǎo)致AIS 發(fā)生的關(guān)鍵因素[9]。其產(chǎn)生的血管病變已經(jīng)成為AIS 患者發(fā)病和病情加重的重要影響機(jī)制[10]。作為一項(xiàng)評(píng)定AIS 疾病進(jìn)展加重的關(guān)鍵指標(biāo)，PND能夠準(zhǔn)確客觀的反應(yīng)患者的病情變化，臨床領(lǐng)域關(guān)于PND 的研究尚少，并沒(méi)有足夠的證據(jù)和理論支持，驗(yàn)證影響PND 發(fā)生的因素[11]。研究顯示[12-14]，在PND 患者群體中，若患者年齡較高、同時(shí)存在高血壓和糖尿病等疾病、有吸煙習(xí)慣等動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中危險(xiǎn)因素亦為AIS 院內(nèi)進(jìn)展加重的因素。椎基底動(dòng)脈顱內(nèi)段中重度狹窄嚴(yán)重減少了后循環(huán)供血容量，而Willis 環(huán)缺如、單側(cè)椎動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈，降低了后循環(huán)供血系統(tǒng)缺血事件發(fā)生后的代償能力，這些血管特征極有可能加重患者病情。經(jīng)由本項(xiàng)研究也可證實(shí)，以上因素確為伴后循環(huán)ICAS 的AIS 進(jìn)展加重的危險(xiǎn)因素。

目前，臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)于AIS 患者PND 發(fā)生的預(yù)防和治療，尚未達(dá)成共識(shí)，亦未形成完善的理論成果[15]。現(xiàn)有研究[16]提出應(yīng)用溶栓治療方式，或許可以實(shí)現(xiàn)對(duì)PND 的防治，通過(guò)溶栓治療，不穩(wěn)定的斑塊能夠得到溶解，避免發(fā)生脫落現(xiàn)象，加重患者病情，但溶栓治療明顯受限于時(shí)間窗口，且關(guān)于溶栓治療防治PND 的有效性研究仍未開(kāi)展。醫(yī)學(xué)界也曾提出應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，但常規(guī)阿司匹林劑量方案存在達(dá)到有效抗血小板聚集治療濃度時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，因此效果并不顯著。Wang 研究[17]提供了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗聚21 天降低PND 發(fā)生的方案，但該研究提示雙聯(lián)抗聚方案只適用于NIHSS ＜4 分的AIS 患者，對(duì)NHISS ≥4 分的AIS 的救治效率有待進(jìn)一步研究。因此，AIS 患者PND 的預(yù)防和治療仍然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的一項(xiàng)較為復(fù)雜和艱巨的課題，醫(yī)學(xué)界有必要在已有研究成果的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入進(jìn)行研究，直至找尋到有效的預(yù)防和治療方法[18-19]。

本次研究也存在一定的不足，即：?jiǎn)沃行?、樣本有限和回顧性研究。同時(shí)，本研究的結(jié)果也需要大樣本多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，由于每項(xiàng)研究采取的血管檢查方法也不相一致，最終的結(jié)果也容易存在偏差。