黃筱婧

子宮肌瘤是生長在子宮上的一種良性腫物，又稱作子宮平滑肌瘤，為婦科臨床上最常見的良性腫瘤，報道稱，估計30 ～50歲女性患病率可達25%[1]。盡管子宮肌瘤90%以上為良性，但不同大小和位置的肌瘤仍然可能導致女性患者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、出現(xiàn)壓迫癥狀以及貧血等情況，育齡期女性可導致不孕或流產(chǎn)。隨診微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及術者手術技能的提高，腹腔鏡技術被廣泛的運用至其中，且其適應證不斷放寬，肌瘤的體積、數(shù)目及部位的特殊不再是腹腔鏡的禁忌，但不可避免的出現(xiàn)了手術時間延長、肌瘤殘留及術中出血量多等問題[2]。尤其是子宮肌瘤剔除手術當中出血量的增加，會使得手術視野暴露程度變差，特別是面對深而窄的瘤腔，采用常規(guī)縫合操作對術者有較高的熟練度要求[3-4]。同時，因縫合線鏡下打結較開腹手術困難，尤其是子宮后壁的肌瘤手術視野暴露欠佳，可能出現(xiàn)縫合線的松脫而導致術后腹腔內(nèi)出血、遺留死腔等情況，增加了術后發(fā)熱及遠期盆腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，增加了患者的創(chuàng)傷和危險。單向倒刺可吸收線（1 號 QUILL VLP-2014）因為表明存在小鉤，故沿縫合針穿過組織后不會反向移動，弱化鏡下縫合打結技術，避免手術時間延長及出血量增加，降低了因術中止血困難而導致患者子宮切除或者中轉(zhuǎn)開腹的幾率。本文對收集的100 例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者臨床資料進行回顧性分析，評估單向倒刺線縫合子宮肌瘤瘤腔的臨床效果。 現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年12 月于本科室100 例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的患者為研究對象。將其以隨機法平均分為兩組。

納入標準：（1）術前的彩超（經(jīng)陰道或經(jīng)腹）提示為子宮肌壁間或漿膜下肌瘤；（2）要求保留子宮；（3）宮頸篩查正常；（4）患者均無全身麻醉禁忌證。

排除標準：（1）存在腹腔鏡手術禁忌證；（2）子宮腺肌病患者。

所有患者在入院后均進行了血常規(guī)、凝血指標、肝腎功能、乙肝兩對半、感染性疾病篩查及腫瘤指標的檢測。取得患者及家屬的知情同意并簽署了手術同意書。

觀察組及對照組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），如表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用常規(guī)氣管插管靜脈復合麻醉。

1.3 手術器械設備

術中單向倒刺線為1 號QUILL VLP-2014、普通可吸收線為0 號COVIDIEN Polysorb。全套腹腔鏡設備均購自德國Storz公司，雙極電凝自康基公司，子宮肌瘤旋切器自優(yōu)視公司，術中使用的氣腹針、分離鉗、肌瘤鉆、持針器、電凝鉤均為常規(guī)手術器械。

1.4 術前準備

術前6 小時禁食飲，清潔臍部、會陰部皮膚，常規(guī)導尿。

1.5 手術操作

（1）麻醉后取仰臥位。

（2）同一組手術團隊擔當主刀及助手。

（3）臍上緣小切口置入10 mm Trocar 放置腹腔鏡鏡頭，注入CO2氣體，設定腹壓為1.6 ～1.87 kPa（12 ～14 mmHg），術者側置入12 mm Trocar1 個，助手側置入5 mm Trocar 1 個。

（4）患者取常規(guī)腹腔鏡手術體位（頭低臀高位）， 全面探查盆壁、腹膜、子宮、雙側附件等， 如存在盆腔粘連予以松解。

（5）兩組均使用垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素注射液6 U+ 生理鹽水20 mL）或縮宮素稀釋液（縮宮素10 U+ 生理鹽水20 mL，一般系患者合并心腦血管病不宜使用垂體后葉素時），二者選一注射于子宮肌層，使局部組織變白，用單極電鉤于子宮肌瘤最隆起處斜行或者縱行切開肌瘤表面肌層、深達假包膜，聯(lián)合肌瘤鉆牽拉旋轉(zhuǎn)完整剝除肌瘤，基底用雙極電凝止血。觀察組使用QUILL VLP-2014，自瘤腔基底一端進針，連續(xù)縫合關閉深層瘤腔，達到另一端后扣鎖并返回連續(xù)縫合子宮漿肌層，至原點后原地回縫1 針后剪除縫合線。對照組用普通可吸收線于瘤腔一端進針，自我打結后連續(xù)縫合子宮肌層封閉深部瘤腔，縫合至另一端扣鎖后返回縫合子宮漿肌層，返回初始位置后打結后剪除縫合線。雙極電凝于縫合后針腳滲血者處止血，必要時重復縫合。于術者側切口置入旋切器將肌瘤粉碎后取出送冰凍切片檢查。用稀釋碘伏及0.9%生理鹽水沖洗盆腔并吸凈，查無滲血，清點器械紗布無誤，退出各個Trocar 并常規(guī)縫合腹壁穿刺口。

1.6 觀察指標

（1）縫合瘤腔所需時間 ：回顧每例手術的錄像，記錄每例手術縫合瘤腔所需時間；（2）術中出血量：吸引器中液體量-術中沖洗液量=總出血量；（3）術后住院時間；（4）術后發(fā)熱情況：術后3 天內(nèi)有無體溫超過37.3℃；（5）術后有無腸梗阻；（6）術后有無腹腔內(nèi)出血。

1.7 統(tǒng)計學處理

運用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，用（n，%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，用（±s）表示計量資料，運用t 檢驗。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較觀察組與對照組的縫合瘤腔時間、術中出血量

觀察組的手縫合瘤腔時間短、術中出血量少（P ＜0.05），見表2。

2.2 比較觀察組與對照組的術后并發(fā)癥、住院時間

觀察組和對照組術后發(fā)熱、腹腔內(nèi)出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率比較不明顯，見表3；術后住院時間比較，觀察組（4.04±0.60）天，對照組（4.12±0.52）天，t=-0.628，P=0.498，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術是婦科腫瘤醫(yī)生針對良性腫瘤廣泛推廣的術式。一般認為腹腔鏡肌瘤剔除術的肌瘤大小限定在8 ～12 cm，肌瘤的數(shù)目定在3 ～4 個，可根據(jù)手術醫(yī)生的操作能力及經(jīng)驗進行選擇[6]。隨著現(xiàn)在高齡孕產(chǎn)婦的逐年增加，多數(shù)子宮肌瘤患者保留子宮完整性的實際需求越發(fā)明顯。哪一種方式既可以安全、快速、穩(wěn)妥的關閉瘤腔并縮短手術時間、減少術中出血量，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生、不影響術后妊娠結局等成為了婦科醫(yī)生急需尋找的答案。來自婦科、胃腸外科及泌尿外科的多篇文獻報道[7-8]表明，腹腔鏡手術中運用倒刺線吻合臟器有較高的安全性及有效性，而且能夠明顯縮短縫合時間。 對于復雜肌瘤中的多發(fā)肌瘤，往往切口較長或有多個切口，縫合耗時長，倒刺線的使用可大大節(jié)省時間， 對助手的要求也較低，降低因縫線松脫而導致的止血效果差甚至血腫形成的概率[9]。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組瘤腔縫合時間和術中出血量的比較 （±s）

表2 兩組瘤腔縫合時間和術中出血量的比較 （±s）

組別 例數(shù) 術中縫合瘤腔時間（min） 術中出血量（mL）觀察組 50 31.74±6.13 57.10±21.83對照組 50 39.88±6.13 91.18±41.05 t 值 - -7.029 -7.122 P 值 - 0.000 0.000

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [例（%）]

普通可吸收縫合線連續(xù)縫合子宮閉合瘤腔是既往常用的方式。因普通可吸收線較光滑，縫合第二針時，由于無助手協(xié)助牽拉縫線，故前面的縫合線常常發(fā)生松動，縫合過程中必須多次重復牽拉縫線，延長了縫合時間、多次切割組織導致并增加了針眼出血的發(fā)生率。如遇到子宮后壁、子宮頸等特殊部位的肌瘤，更是困難重重，有時為了完成手術就需要增加操作孔[10-12]。

與普通可吸收線相比，單向倒刺可吸收線（1 號QUILL VLP-2014）是一種表面帶有體積微小的倒鉤且分布均勻，呈反向排列分布在縫線的兩側。 用它關閉子宮肌瘤瘤腔時有以下幾個優(yōu)勢：（1）倒刺線在縫合第二針時可以固定在肌層使拉緊的縫線不松脫，因而無需使用器械鉗夾縫合線就可維持拉力。（2）單線倒刺線連續(xù)縫合瘤腔較緊密，很少遺留死腔，且縫線可被人體吸收，效果安全可靠。（3）倒刺可封閉縫線的針眼，減少了針眼滲血的同時也減少術中出血量。

使用倒刺線縫合瘤腔在實際操作過程中以下幾點需要注意：（1）倒刺線縫合的第一針應選擇在距切口上緣至少8 mm；（2）建議兩針間距離約為1.5 cm，且縫合邊距為1 ～1.5 cm，避免縫線過密，術后組織缺血壞死；（3）不宜退針，縫合不合意處可另加固；（4）縫合完畢后回縫1 針，防止縫線滑脫并能減少張力，避免組織撕裂；（5）縫線殘端不宜留長；（6）避免自身纏繞打結，否則易出現(xiàn)倒刺切割斷線情況。

本研究結果表明，單向倒刺線（1 號QUILL VLP-2014）運用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中關閉瘤腔是安全有效可行的，在減少出血量、縮短手術時間方面有明顯優(yōu)勢，另外其間接減少了術中止血時用雙極電凝對子宮組織的醫(yī)源性的能量損傷；另一方面增強了婦科醫(yī)師在腹腔鏡縫合操作的信心并縮短了學習曲線，具有較高的臨床應用價值。