戴蘊 肖群

血流感染是臨床危重的感染性疾病，隨著廣譜抗生素的不合理使用及創(chuàng)傷性診療技術(shù)的開展，血流感染的發(fā)生率逐年上升，血流感染的死亡率也居高不下[1-2]。因此導致血流感染病原菌的盡早檢出、及時準確選用合適的抗生素對患者的治療預后及降低死亡率都至關(guān)重要[3]。本文通過本院2018年1月-2019年12月血培養(yǎng)陽性病原菌分布特點及其對常用抗生素的耐藥性進行回顧性統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 回顧性收集本院2018年1月-2019年12月住院患者送檢的血培養(yǎng)標本3 624份，剔除同一患者重復培養(yǎng)菌株后得到菌株292株。

1.2 儀器與設(shè)備 TREK-6240全自動血液培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶購自美國賽默飛世爾公司，Aris-2X全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套卡板購自美國賽默飛世爾公司，哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板購自合肥天達診斷試劑公司。

1.3 病原菌培養(yǎng)鑒定藥敏 抽取適當量血液接種血培養(yǎng)瓶并及時送到檢驗科，然后按操作規(guī)程上機TREK-6240全自動血液培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，儀器自動報陽后取出血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種哥倫比亞平板、巧克力平板、麥康凱平板，置入恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24～48 h后用棉拭子蘸取純菌落配置0.5麥氏單位菌懸液后接種鑒定藥敏卡，然后放入Aris-2X全自動細菌鑒定藥敏分析儀，儀器自動對菌株進行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析，藥敏判斷標準來自美國臨床實驗室標準化委員會（Committee of Clinical Laboratory Standards CLSI）2019年版。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 在2018-2019年送檢的3 624份血液標本中，共分離培養(yǎng)出病原菌328株，陽性率為9.1%，按病案號唯一標識剔除同一個病人重復送檢培養(yǎng)菌株后為292株，其中革蘭陰性菌172株（58.9%），革蘭陽性菌114株（39.0%），真菌6株（2.1%）。革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主65株（22.3%），其次是肺炎克雷伯菌31株（10.6%）、陰溝腸桿菌16株（5.5%）、銅綠假單胞菌13株（4.5%）。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主34株（11.6%），其次是腐生葡萄球菌21株（7.2%）、表皮葡萄球菌11株（3.8%）。見表1。

表1 292株血流感染病原菌菌種分布情況

2.2 292株病原菌科室分布情況 292例血流感染病原菌檢出科室以肝膽外科居首64株（21.9%），其次是血液內(nèi)科63株（21.6%）、中西醫(yī)結(jié)合科26株（8.9%）、放射治療科22株（7.5%）、消化內(nèi)科20株（6.8）、重癥醫(yī)學科20株（6.8%）。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥情況 革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率最高，分別為86.2%、100%、87.5%和100%。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CR-KPN）檢出率為8.3%，碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CR-PAE）檢出率為15.4%，未檢出碳青霉烯類藥物耐藥大腸埃希菌（CR-ECO）和陰溝腸桿菌（CR-ECL）。大腸埃希菌對喹諾酮類如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率都高達55.4%。陰溝腸桿菌除了對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率都高達87.5%，對其他幾種藥物耐藥率為0。革蘭陰性菌對阿米卡星的耐藥率也很低。未發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細菌對替加環(huán)素耐藥情況。見表3。

表2 292株病原菌科室分布情況

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗生素耐藥情況 %

2.4 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥情況 革蘭陽性菌對青霉素G的耐藥率都非常高，金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌分別為94.1%、85.7%和90.9%，同樣對氨芐西林的耐藥率也很高，都在72%以上。金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌和表皮葡萄球菌對紅霉素的耐藥率也分布高達55.9%、95.2%和100%。14.7%的金黃色葡萄球菌檢出為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。萬古霉素、利奈唑胺對陽性菌的耐藥率都是0。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥情況 %

3 討論

血液培養(yǎng)是血流感染診斷的金標準，快速、準確、及時的血培養(yǎng)鑒定結(jié)果在臨床治療血流感染中是重要的實驗室依據(jù)[4]。在本次回顧性分析的血流感染患者中，肝膽外科成為血流感染發(fā)生率最高的科室，其次是血液內(nèi)科，這與王芳等[5]研究報道相符。血流感染的發(fā)生主要和患者的免疫能力低下及有創(chuàng)治療技術(shù)的廣泛應用具有很大的相關(guān)性，而本院肝膽外科患者大多數(shù)接受過肝膽介入治療手術(shù)，侵入性操作導致的屏障破壞，無疑成為血流感染高發(fā)的原因。血液內(nèi)科大多是惡性血液腫瘤患者，而化療是治療血液病的主要方法，化療的后果就是會導致患者粒細胞缺乏、抵抗力下降[6-7]，從而就增加了患者血流感染的機會。本院血流感染中病原菌最多的是革蘭陰性菌占58.9%，以大腸埃希菌居首位。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[8]。近年來，隨著腫瘤化療藥物及有創(chuàng)侵入性治療技術(shù)的大量使用，大大破壞了胃腸道黏膜屏障功能，腸道正常菌群中的條件致病菌如腸桿菌科細菌就有機會穿過胃腸道黏膜屏障，進入血液、尿道、腹腔及膽道中從而引起血液、尿道、腹腔、膽道等各個部位的感染[9]，所以說血流感染的最主要病原菌是腸桿菌科細菌[10]，導管相關(guān)性血流感染如今發(fā)生率不斷上升也成為血流感染的重要原因。中心靜脈導管（PICC）、輸液港及留置針的廣泛使用，較長時間的置入破壞皮膚組織屏障，平常如果沒有得到很好的護理，就大大增加皮膚寄生菌定植于導管處，患者每次輸液就可能把細菌帶入血液引起導管相關(guān)性血流感染，金黃色葡萄球菌是皮膚表面常見的寄生菌，所以金黃色葡萄球菌也成為導管相關(guān)性血流感染的主要致病菌[11]。

本文細菌耐藥方面，腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對氨芐西林的耐藥率都在86.2%以上，不宜作為經(jīng)驗性用藥來選擇。對腸桿菌科細菌具有較好抗菌作用的有氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物、酶抑制劑復合藥和替加環(huán)素，耐藥率低可以作為經(jīng)驗性用藥針對陰性菌來選擇。CRKPN檢出率8.3%，未發(fā)現(xiàn)CR-ECO和替加環(huán)素耐藥腸桿菌科細菌，與國內(nèi)文獻[12]報道相符，遠遠低于2018年全國CHINET數(shù)據(jù)（68.8%）及相關(guān)研究報道[13]。腸桿菌科細菌具有多種耐藥機制包括產(chǎn)碳青霉烯酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）；改變藥物作用靶位；細菌主動外排功能；細菌膜的通透性減低，其中以產(chǎn)酶耐藥機制為主[14]。CR-KPN主要的耐藥機制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，而我國主要流行是產(chǎn)KPC酶和NDM酶，分子分型以ST11為主[15-16]。銅綠假單胞菌對大部分藥物的耐藥率都低于25%，但CR-PAE檢出率卻高達15.4%，值得重視，加強院感檢測。對于CRPAE所致血流感染根據(jù)指南可選擇替加環(huán)素、多粘菌素和碳青霉烯類藥物進行聯(lián)合治療，通過聯(lián)合用藥提高殺菌作用得到比較好的治療效果[17]。金黃色葡萄球菌對青霉素G和氨芐西林的耐藥率都高達94%，基本不適合藥物選擇使用。金黃色葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素的耐藥率也高達55.9%，這樣的結(jié)果需要臨床參照藥敏試驗結(jié)果來選用。血流感染中MRSA陽性率為14.7%，比2018年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)全國平均水平30.9%低。而MRSA引起的血流感染病死率高達43.9%[18]。因為MRSA具有很高的致病能力，對所有β內(nèi)酰胺類、酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類藥物全耐藥，同時對喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類都會有很高的耐藥率，這與MRSA獨特的耐藥基因有關(guān)[19]。國外的研究顯示甲氧西林耐藥成為金黃色葡萄球菌所致患者血流感染危重及死亡的一個重要的獨立危險因素[20]。主要革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率都是0，所以萬古霉素、利奈唑胺可用于急性重癥血流感染患者搶救時的經(jīng)驗性用藥。而MRSA可定植于皮膚、鼻腔等部位，患者應加強接觸隔離，同時醫(yī)護人員需做好手衛(wèi)生，預防交叉感染。同時臨床醫(yī)師應聯(lián)系患者的實際病情，根據(jù)本醫(yī)院感染科室對近年來發(fā)布的病原菌感染特點及細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，合理的使用各種有抗菌活性的低耐藥率藥物，還要根據(jù)抗菌藥物的藥效學及人體藥動學特點，選擇能有效到達感染部位、達到有效的藥物濃度、維持足夠作用時間的藥物，進而達到良好的治療效果并減少細菌多重耐藥的發(fā)生[21]。

綜上所述，本院血流感染以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是血流感染中的主要病原菌，臨床應提高血培養(yǎng)的送檢及血流感染的監(jiān)控，根據(jù)病原菌分布特點及耐藥性合理選用抗生素。