張秋香 劉魯華 駱莉萍 劉燕 郭小菊

體溫是人體重要的生理指標(biāo)之一，恒定的體溫是維持機(jī)體生理功能的重要保證。手術(shù)過程中常出現(xiàn)低體溫，低體溫是指非人工降溫所致的在手術(shù)中的任何時(shí)間點(diǎn)體溫＜36 ℃，是臨床手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[1]。低體溫是圍術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)50%～90%[2]。一旦發(fā)生圍術(shù)期低體溫，體溫的恢復(fù)至少要持續(xù)到麻醉終止后4 h[3]。圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫不僅影響患者舒適度，更嚴(yán)重的是增加術(shù)中出血量，增加心血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)部位感染（SSI）的風(fēng)險(xiǎn)，延緩術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。所以在手術(shù)中及時(shí)采取有效的保暖措施，可以減少低體溫的發(fā)生，保持術(shù)中正常體溫可以減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用，這也是快速康復(fù)外科（FTS）中要考慮的一個(gè)重要問題[6-7]。目前，國內(nèi)外保暖設(shè)備較多，如循環(huán)水服、變溫毯等，由于價(jià)格昂貴，很多基層醫(yī)院這些設(shè)備并不能普及使用。而下肢手術(shù)由于傳統(tǒng)蓋被厚重影響手術(shù)消毒和操作，在手術(shù)區(qū)域消毒時(shí)就要移除，導(dǎo)致患者在整個(gè)手術(shù)過程中非手術(shù)區(qū)域長時(shí)間暴露，導(dǎo)致熱量丟失。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理?xiàng)l件，設(shè)計(jì)一款專門為下肢手術(shù)患者上半身保暖蓋被顯得尤為重要，成本低，可普及使用。本研究將手術(shù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的多功能手術(shù)保暖蓋被應(yīng)用于下肢手術(shù)患者術(shù)中保暖，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年4月本院收治的200例下肢手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢手術(shù)患者指征；年齡＞18歲；手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間＞3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)已經(jīng)發(fā)生低體溫患者；發(fā)熱患者。按干預(yù)方法不同將患者分為對照組與干預(yù)組，每組100例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組給予手術(shù)室常規(guī)保暖護(hù)理，患者入室前設(shè)定適宜的環(huán)境溫度，應(yīng)維持在21～25 ℃。根據(jù)手術(shù)不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)溫度；使用恒溫箱加溫灌洗液、給予心理護(hù)理；給予傳統(tǒng)蓋被保暖，但手術(shù)消毒開始移除蓋被。（2）干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予多功能保暖蓋被。術(shù)前0.5 h將保暖貼放于多功能保暖蓋被的口袋里面預(yù)熱。當(dāng)患者開始消毒，移除傳統(tǒng)蓋被后給予已預(yù)熱好的多功能保暖蓋被繼續(xù)覆蓋，保暖貼主要在腹部、胸部、雙上肢發(fā)熱，患者輸液肢體覆蓋處保暖貼持續(xù)發(fā)熱，通過蓋被覆蓋間接對輸液肢體保暖，患者輸液舒適安全，實(shí)現(xiàn)主動和被動保暖的效果，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的體溫。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫，將溫度探頭粘貼于非輸液側(cè)肢體腋窩下，麻醉后把測體溫肢體包好緊貼軀體平放[6]。記錄并比較兩組入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開始后1、2、3 h及出手術(shù)室時(shí)體溫。（2）比較兩組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況。根據(jù)Wrench寒戰(zhàn)分級，0級：無寒戰(zhàn)；1級：無寒戰(zhàn)，然而外周血管出現(xiàn)收縮或者汗毛豎起；2級：一個(gè)肌肉群發(fā)生顫動；3級：多個(gè)肌肉群顫動；4級：整個(gè)軀體出現(xiàn)明顯抖動[7]。寒戰(zhàn)例數(shù)=2級例數(shù)+3級例數(shù)+4級例數(shù)。（3）比較兩組熱舒適滿意情況。采用本院自制熱舒適滿意度調(diào)查表，通過術(shù)后回訪讓患者根據(jù)腹部、胸部及輸液肢體溫度舒適情況勾選滿意、一般、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較 兩組入手術(shù)室時(shí)及麻醉誘導(dǎo)即刻的體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組手術(shù)開始后1、2、3 h及出手術(shù)室時(shí)體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較[℃，（±s）]

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較[℃，（±s）]

2.3 兩組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況 干預(yù)組寒戰(zhàn)發(fā)生率為2.00%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.865，P=0.001），見表3。

表3 兩組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況 例

2.4 兩組熱舒適滿意情況 干預(yù)組熱舒適滿意率為90.00%（90/100），高于對照組的60.00%（60/100），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.000，P＜0.001），見表4。

表4 兩組熱舒適滿意情況比較 例

3 討論

3.1 術(shù)中低體溫發(fā)生對患者的影響 目前各大手術(shù)開始后，由于身體覆蓋的蓋被影響手術(shù)消毒和無菌，在皮膚開始消毒時(shí)移除。這樣在整個(gè)圍手術(shù)期間，雖然室內(nèi)溫度在規(guī)定的21～25 ℃，但身體此時(shí)僅覆蓋比較薄的中單，層流手術(shù)室的天花板一直送風(fēng)，加上輸液、切口暴露等因素，患者很容易體溫散失而發(fā)生低體溫。圍手術(shù)期患者受麻醉和手術(shù)中一系列危險(xiǎn)因素的影響，使得低體溫發(fā)生難以避免[8-9]。術(shù)中低體溫可抑制凝血功能，減慢血液循環(huán)，進(jìn)而增加術(shù)中出血量[10]；術(shù)中低體溫可降低肺血管對缺氧的反應(yīng)性，加重通氣/血流的調(diào)控，形成全身組織和器官的缺血缺氧，極易引發(fā)室性心動過速或心肌缺血[11]；術(shù)中低體溫情況下使用麻醉藥物，可增加麻醉藥物在體內(nèi)的滯留時(shí)間，推遲患者術(shù)后清醒時(shí)間，極易引發(fā)患者發(fā)生誤吸、呼吸抑制甚至嘔吐等躁動反應(yīng)；低體溫引起的死亡率明顯高于正常體溫。另一方面術(shù)中低體溫可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙或凝血功能障礙使心血管疾病、感染率增加[12]。

3.2 多功能保暖蓋被的運(yùn)用預(yù)防了患者低體溫的發(fā)生 術(shù)中低體溫的預(yù)防是手術(shù)患者安全管理中的一項(xiàng)重要措施，目前國內(nèi)外預(yù)防低體溫的保暖措施很多，如調(diào)節(jié)室溫至21～25℃；用恒溫箱對沖洗液加溫等[13]。充氣式加溫毯、循環(huán)水服、輸液加溫儀保暖效果好，但由于價(jià)格昂貴，在很多醫(yī)院，并不能普及使用，尤其是循環(huán)水服，在國外未普及，國內(nèi)目前還沒有。根據(jù)很多醫(yī)院護(hù)理?xiàng)l件現(xiàn)狀，使用蓋被對患者進(jìn)行保暖成為重要措施之一，身體的覆蓋物可以減少30%的熱量損失[4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)“預(yù)暖”是能預(yù)防麻醉恢復(fù)期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生的一類有效方法[14]。多功能保暖蓋被在胸部、腹部、被袖部設(shè)計(jì)了一定厚度的口袋，便于加用保暖貼使用，在患者入室前0.5 h，將保暖貼產(chǎn)品放入多功能手術(shù)保暖蓋被的口袋，預(yù)熱蓋被。當(dāng)患者入室后給予患者覆蓋直達(dá)手術(shù)結(jié)束。多功能保暖蓋被制作簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，覆蓋輕便保暖，便于清洗，而且它可以全方位覆蓋患者上半身，包括患者整個(gè)肩膀、手臂、胸部及腹部，臨床運(yùn)用到下肢手術(shù)患者保暖效果好且持久，保暖貼溫度適宜，安全有效。蓋被覆蓋手臂處設(shè)計(jì)了放保暖貼的口袋，供保暖貼放入，間接對患者輸液手臂起到了很好的保暖效果，有效降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，使用多功能保暖蓋被的患者圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的體溫均高于進(jìn)行常規(guī)保溫措施的患者，表明多功能保暖蓋被實(shí)現(xiàn)了主動與被動保溫的功能。

3.3 多功能保暖蓋被的運(yùn)用提高了患者熱舒適度，減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，術(shù)中人性化護(hù)理和舒適護(hù)理越來越受到人們的重視。手術(shù)患者的術(shù)中保暖非常重要，單一棉被保暖不能滿足術(shù)中患者低體溫的預(yù)防[15]。手術(shù)過程中，傳統(tǒng)棉被因其過大過厚不適宜術(shù)中應(yīng)用，棉被頭端不能覆蓋患者肩部，患者常因胸部堆積太多感覺不適，由于制作并不科學(xué)，影響手術(shù)消毒和手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)開始后不能繼續(xù)覆蓋保暖，導(dǎo)致患者散熱大，易發(fā)生低體溫[16]。人體舒適度是人對大氣冷暖的感受程度，當(dāng)人體溫度和環(huán)境溫度之間的溫差越大，人體舒適度越差[17]。術(shù)中低體溫常伴隨寒戰(zhàn)發(fā)生，不僅增加患者疼痛和不適，還可影響患者術(shù)中對生命體征的監(jiān)測和輸液途徑的固定。而多功能保暖蓋被配合保暖貼針對下肢手術(shù)患者的保暖效果非常好，保暖貼是由鐵、活性炭、無機(jī)鹽、水等合成的聚合物，在空氣中氧氣的作用下發(fā)生放熱反應(yīng)，從打開包裝的時(shí)候開始放熱。功能為可以連續(xù)12 h釋放50～60 ℃的熱量[18]。保暖貼可以提高整個(gè)蓋被的溫度，使用時(shí)間持久且溫度適中，方便術(shù)中使用。放置保暖貼的口袋厚度適宜，配合保暖貼使用安全可靠[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為2.00%，低于對照組的15.00%（P＜0.05）；干預(yù)組熱舒適滿意率為90.00%，高于對照組的60.00%（P＜0.05）。常規(guī)保溫護(hù)理措施聯(lián)合多功能保暖蓋被的運(yùn)用，可以很好預(yù)防低體溫發(fā)生，減少寒戰(zhàn)反應(yīng)，從而改善機(jī)體免疫能力，提高手術(shù)切口的愈合能力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)患者熱舒適滿意度。

綜上所述，多功能保暖蓋被在下肢手術(shù)患者護(hù)理中保溫效果較好，可預(yù)防患者低體溫發(fā)生，減少術(shù)中寒戰(zhàn)，患者滿意度高，值得推廣。