洪巖

隨著生活質(zhì)量的提升，人們飲食水平也逐漸提升，由于飲食結(jié)構(gòu)不合理或健康意識(shí)淡薄，糖尿病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。妊娠期糖尿?。℅DM）是指患者在妊娠期首次出現(xiàn)糖尿病，而妊娠前并無糖尿病癥狀的一種疾病。該疾病病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母、兒的影響極大，增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)，例如可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常、新生兒低血糖、畸形等，對(duì)患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局造成不良影響。因此控制患者血糖對(duì)改善患者妊娠結(jié)局、提升妊娠成功率十分重要[2-3]。本研究旨在探究觀察不同胰島素給藥方式聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對(duì)GDM患者血糖波動(dòng)及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2019年6月本院收治GDM患者50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥20歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重障礙；②合并甲狀腺功能障礙；③精神異?；蚝喜⒕窦膊。虎茉星鞍橛刑悄虿≌?。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各25例?；颊呔炇鹬橥鈺?，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，給予飲食、運(yùn)動(dòng)治療。血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測：患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測治療，每隔12小時(shí)對(duì)血糖圖譜進(jìn)行下載。飲食治療以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖，并提供足夠的能量及合理的營養(yǎng)為主。根據(jù)患者體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）對(duì)每日攝入能量進(jìn)行配比，每日能量攝入量=（身高-105）×能量系數(shù)，能量系數(shù)根據(jù)患者BMI制定：BMI≤18.5 kg/m2能量系數(shù) 為33～38；18.5 kg/m2＜BMI≤25 kg/m2，能量系數(shù)為30～35；BMI＞25 kg/m2，能量系數(shù)為25～30。營養(yǎng)配制比例為蛋白質(zhì)25%、脂肪25%、碳水化合物50%，能量根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算；對(duì)于水果、堅(jiān)果、乳類攝入GDM患者應(yīng)更加注意，盡量多選擇低血糖生成指數(shù)食物。運(yùn)動(dòng)治療除產(chǎn)前出血、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等特殊情況患者外，應(yīng)鼓勵(lì)其余患者餐后1 h散步30 min，增強(qiáng)代謝和耐力。GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3 mmol/L和6.7 mmol/L；夜間血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期HbA1c宜＜5.5%。經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。胰島素治療方法：對(duì)照組入組后予以胰島素注射，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素注射劑量，給予門冬胰島素[生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20140140，規(guī)格：100 U/mL]皮下注射。聯(lián)合組給予患者皮下留置針，連接胰島素泵（商品名：邁世通，生產(chǎn)廠家：北京邁世通科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國械注準(zhǔn)20143542163），胰島素為精蛋白生物合成人胰島素注射液[商品名：諾和靈N，生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100031]，基礎(chǔ)量為全天劑量的1/2，24 h持續(xù)泵入，剩余劑量于三餐前泵入，胰島素注射量根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整。兩組患者均治療至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較治療前及治療2周后，兩組患者血糖情況與血糖波動(dòng)變化。使用美奇實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)[Guardian Real Time，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）20113213987]對(duì)患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、24 h平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行記錄。（2）比較兩組患者妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局及Apgar評(píng)分。使用Apgar評(píng)分量表對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)測，共有皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)評(píng)分體征，總分為10分，分?jǐn)?shù)越低患兒狀態(tài)越差[5]。（3）觀察比較兩組患者治療期間用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血糖、水腫及視物模糊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 聯(lián)合組年齡21～34歲，平均（26.45±1.37）歲；平均體重（56.73±5.43）kg；平均孕周（24.76±2.21）周。對(duì)照組年齡22～36歲，平均（26.98±1.54）歲；平均體重（57.05±5.64）kg，平均孕周（24.85±2.23）周。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血糖情況比較 治療2周后，兩組患者FPG、2 h PG均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)情況比較 治療2周后，兩組患者M(jìn)ODD、MAGE均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

表1 兩組患者治療前后血糖情況比較[mmol/L，（±s）]

表2 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)情況比較[mmol/L，（±s）]

表2 兩組患者治療前后血糖波動(dòng)情況比較[mmol/L，（±s）]

2.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及妊娠期高血壓發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)后出血、羊水過多、流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 兩組新生兒不良結(jié)局及Apgar評(píng)分比較 聯(lián)合組新生兒低血糖、新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組巨大兒發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.6 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)均自行消解。見表5。

表3 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

表4 兩組新生兒不良結(jié)局及Apgar評(píng)分比較

表5 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

GDM作為妊娠期特發(fā)疾病之一，對(duì)患者及胎兒健康具有較大威脅，且該病發(fā)病率逐年上升；有研究顯示，我國GDM發(fā)病率為2%～5%，其危險(xiǎn)因素包括肥胖、家族史、胰島素抵抗、胰島細(xì)胞障礙等[6-7]。正常妊娠時(shí)由于需要分泌較多孕激素、雌激素，孕婦體內(nèi)葡萄糖利用率增加，血糖隨之增加；而妊娠期孕婦腎小管對(duì)糖吸收利用率與非妊娠前相同，導(dǎo)致排糖量增加，加之胎兒需從母體獲取糖分，致使其妊娠時(shí)期體內(nèi)葡萄糖消化能力強(qiáng)于非妊娠期[8-9]。娠時(shí)期正常孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)隨著孕周增加，由于黃體酮、雌激素、胎盤胰島素酶等原因，孕婦胰島素敏感性逐漸降低，胰島素為維持正常需求相應(yīng)增加；而GDM患者由于體內(nèi)胰島素分泌受限，葡萄糖分解功能減弱，無法維持正常需求，從而致使血糖升高，出現(xiàn)糖尿病[10]。妊娠期血糖控制包括飲食管理與藥物治療兩個(gè)方面。妊娠期患者本體及胎兒都需消耗大量能量，必須保證足夠熱量及營養(yǎng)攝入，飲食管理控制血糖要求患者需有較高的依從性和自律性，并合理攝入飲食結(jié)構(gòu)和飲食總量，因此，會(huì)有部分GDM患者無法滿足上述要求，從而使血糖水平控制不理想。配合飲食干預(yù)后，應(yīng)及時(shí)加用藥物干預(yù)進(jìn)一步控制患者血糖?；请孱愃幬锟蓪?dǎo)致胎兒畸形[11]，不適用于妊娠期患者；而經(jīng)研究顯示，孕婦體內(nèi)胰島素不通過胎盤傳遞給胎兒[12]，因此胰島素為首選治療藥物。

在本研究中，治療2周后，兩組患者FPG、2 h PG均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GDM患者在孕期進(jìn)行血糖干預(yù)，可更好控制血糖水平；治療2周后，兩組患者M(jìn)ODD、MAGE均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵對(duì)患者血糖穩(wěn)定有顯著效果，可使患者血糖波動(dòng)控制在更小范圍，有利于患者分娩。探究其原因?yàn)橐葝u素泵每日連續(xù)地泵出適量胰島素，能夠使患者血糖維持在穩(wěn)定狀態(tài)，除了預(yù)防患者大幅度血糖波動(dòng)外，還可避免每日皮下注射的痛苦。

由于GDM患者體內(nèi)糖排出量增多，胎兒通過臍帶獲取的糖量隨之增多，葡萄糖作用于胎兒體內(nèi)胰島B細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞增生，從而使患兒生長速度加快，增加巨大兒出生率[13-14]；患者體內(nèi)葡萄糖增多，可影響血流狀態(tài)，增加血液黏稠度，導(dǎo)致血管通透性增加，脂類物質(zhì)沉積于血管內(nèi)，對(duì)臍帶血流造成影響；臍帶血流增加阻力增加，則可能出現(xiàn)血運(yùn)障礙，發(fā)生胎兒缺氧狀況[15-17]。低氧狀態(tài)下胎兒兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解增加，葡萄糖利用增多，則會(huì)出現(xiàn)低血糖狀態(tài)[18-19]；而GDM患者若在妊娠期內(nèi)將血糖控制在良好水平，則自身癥狀、新生兒癥狀都可得到改善，因此在妊娠期對(duì)患者采取血糖干預(yù)措施十分重要。在本研究的妊娠結(jié)局比較中，聯(lián)合組剖宮產(chǎn)及妊娠期高血壓發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究認(rèn)為，胰島素水平增加可導(dǎo)致患者出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，若控制不佳可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加[20]。本研究中兩組產(chǎn)后出血、羊水過多、流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本數(shù)量較小有關(guān)。聯(lián)合組新生兒低血糖、新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組巨大兒發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示胰島素泵注射治療對(duì)新生兒結(jié)局影響較佳，顯著降低了新生兒不良結(jié)局發(fā)生率，探究其與患者持續(xù)泵入胰島素，降低血液黏稠度，減少新生兒體內(nèi)細(xì)胞刺激有關(guān)。在治療期間，聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)均自行消解。

綜上所述，血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵治療較血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測聯(lián)合胰島素注射治療對(duì)GDM患者血糖控制有良好作用，可顯著改善患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，安全性較佳，值得在臨床推廣使用。