唐芳 宋志平 劉志毅 馮娜敏 趙偉紅 鄧偉武 張蔚 游學學

胃癌是消化內(nèi)科常見惡性腫瘤，臨床常采用根治手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移已成為影響患者療效、長期存活的關(guān)鍵問題。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌進展、復發(fā)及預后與機體免疫功能明顯相關(guān)，若患者免疫功能低下、受到抑制時則會導致預后不良[1-2]。另外手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等圍術(shù)期諸多因素均會對機體免疫造成影響，從而促進腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，影響患者生存率[3-4]。因此圍術(shù)期有效鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能，對于改善胃癌根治術(shù)患者遠期預后具有重要價值[5-6]。本研究以60例擬行擇期胃癌根治術(shù)患者為例分組對比，主要探討術(shù)中實施經(jīng)皮穴位電刺激的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6-12月本院收治的60例擬行擇期胃癌根治術(shù)患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)影像學確診，符合日本《胃癌治療指南》（第3版）解讀中關(guān)于胃癌的診斷標準[7]；（2）ASAⅠ～Ⅲ級；（3）年齡40～65歲；（4）臨床資料完整，便于追蹤隨訪。排除標準：（1）局部皮膚及軟組織感染、凝血功能障礙、免疫性疾病；（2）有明顯臟器轉(zhuǎn)移者；（3）合并精神疾??；（4）伴有急慢性感染性疾病、肝腎功能疾病、脾臟疾病、脾切除者；（5）不同意參與或主動退出研究者。將60例患者根據(jù)抽簽法隨機分為對照組和試驗組，每組30例?；颊呔炇鹬橥鈺?jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：20180523）。

1.2 方法 兩組患者均采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀治療，對照組以常規(guī)法操作，試驗組實施經(jīng)皮穴位電刺激治療。試驗組具體方法如下，按照《中華人民共和國國家標準：經(jīng)穴部位》（GBl2346-90）定位，選穴：足三里、上巨虛、下巨虛、內(nèi)關(guān)，取雙側(cè)電極，調(diào)為疏密波型，頻率2～100 Hz，電流強度以患者可忍受為度，誘導前30 min開始行經(jīng)皮穴位刺激，術(shù)中麻醉維持用持續(xù)電流刺激，配合靜脈復合全身麻醉。對照組連接儀器后，放置于病灶位置進行電刺激，其余同試驗組。麻醉誘導方案具體如下，靜脈注射利多卡因（生產(chǎn)廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42 021839；規(guī)格：5 mL∶0.1 g×5支）0.5 mg/kg+丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg+舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg+注射用苯磺酸順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上海東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg]0.2 mg/kg。氣管插管后佩戴麻醉機控制呼吸，頻率12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，I∶E=1∶2，術(shù)中將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mm Hg，BIS在40～60。麻醉維持方案如下，靶控輸丙泊酚乳狀注射液3～4 μg/mL，靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī) 格：1 mg）0.2 μg/（kg·min），間斷推注注射用苯磺酸順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束0.5 h給予昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10970064，規(guī)格：4 mL∶8 mg）5 mg+氟比洛酚酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg用于銜接鎮(zhèn)痛。同時給予舒芬太尼+氟比洛酚酯+昂丹司瓊術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）統(tǒng)計兩組患者全身麻醉藥丙泊酚用量；術(shù)中靜脈鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼、舒芬太尼用量；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及額外追加鎮(zhèn)痛藥情況。（2）記錄兩組蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期躁動情況。（3）于術(shù)后1 h（在麻醉恢復室PACU）（t0）、24 h（t1）、48 h（t2）記錄兩組疼痛情況，以視覺模擬法（VAS）評價，總分10分，得分越高說明患者疼痛程度越嚴重。記錄兩組患者術(shù)后下床活動時間、首次排氣時間及住院時間。（4）于治療前、術(shù)后24、48 h采集頸內(nèi)靜脈血2 mL入抗凝管，采用流式細胞技術(shù)測定頸內(nèi)靜脈血中NK細胞及Treg細胞水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男16例，女14例；年齡40～64歲，平均（52.1±2.3）歲。試驗組男17例，女13例；年齡41～65歲，平均（52.5±2.5）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛情況比較 試驗組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均少于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、額外追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

表1 兩組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

2.3 兩組蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動發(fā)生情況比較 試驗組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，蘇醒期躁動率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動發(fā)生情況比較

2.4 兩組術(shù)后康復質(zhì)量比較 t0時，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；t1、t2時，上述評分均明顯下降。t1、t2時，試驗組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后免疫細胞計數(shù)比較 治療前，兩組NK細胞、Treg細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組上述指標均較治療前明顯改善。術(shù)后24、48 h，試驗組NK細胞水平均高于對照組，Treg細胞水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組術(shù)后康復質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組術(shù)后康復質(zhì)量比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫細胞計數(shù)比較[%，（±s）]

表4 兩組治療前后免疫細胞計數(shù)比較[%，（±s）]

3 討論

國外一項研究表明，胃癌根治術(shù)后腫瘤細胞轉(zhuǎn)移與手術(shù)創(chuàng)傷應激、疼痛明顯相關(guān)[8]。其中手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的強烈應激反應，會影響機體內(nèi)在環(huán)境的穩(wěn)定性，而產(chǎn)生的疼痛感會抑制機體免疫功能，促進殘余癌癥細胞的生長，故術(shù)中輔助科學有效的鎮(zhèn)痛措施尤為重要[9-10]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種新型針灸治療方法，充分結(jié)合了中醫(yī)針灸穴位療法與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的獨特優(yōu)勢，經(jīng)實踐證實其鎮(zhèn)痛效應類似于電針，通過交替疏密波間斷刺激穴位影響外周、中樞神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，具有“易操作、安全性高”等特點[11-12]。該療法實施中能夠根據(jù)手術(shù)實際情況調(diào)整頻率、波寬、電流等參數(shù)，既可保持低頻“電針樣”的刺激特點，又可激活神經(jīng)粗纖維關(guān)閉疼痛“閥門”及釋放內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)，起到良好的鎮(zhèn)痛效果[13-14]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·臟病合輸》和明代楊繼洲著《針灸大成》記載，足三里、上巨虛、下巨虛、內(nèi)關(guān)在胃腸疾病治療中有重要作用，為本研究經(jīng)皮穴位電刺激選穴提供了理論基礎[15-16]。足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，傳統(tǒng)中醫(yī)認為，刺激此處可調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗病能力、調(diào)理脾胃、補中益氣；上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，具有調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡之功效；下巨虛屬足陽明胃經(jīng)，為小腸之下合穴，主治腸胃病證；內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，有助于寧心安神、理氣止痛。以上諸穴合用，有助于針對性緩解病灶、手術(shù)創(chuàng)傷部位疼痛程度，因此試驗組術(shù)后24、48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與對照組以常規(guī)法實施電刺激治療相比鎮(zhèn)痛效果更佳。因經(jīng)皮穴位電刺激能夠在不用或少用麻醉劑的情況下實施，能夠有效降低麻醉或鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及頻率，對于術(shù)后控制負性應激、促進患者身體機能功能快速恢復具有積極的促進作用[17]。因此試驗組丙泊酚、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及頻率均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均較對照組縮短，蘇醒期躁動率低于對照組（P＜0.05）。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激能夠通過增強巨噬細胞功能，促進免疫球蛋白分泌及抑制促炎癥因子的分泌以提高機體免疫功能[14，18]。NK是主要的抗腫瘤免疫效應細胞，不僅與抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，且能夠參與超敏反應和自身免疫性疾病的發(fā)生，能夠識別靶細胞、殺傷介質(zhì)。Tregs被認為是介導外周耐受和免疫抑制的關(guān)鍵介質(zhì)。胃癌根治術(shù)后，Tregs細胞表達水平升高或活性增加，會抑制NK細胞數(shù)量與功能，導致患者免疫功能下降，從而促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移及疾病復發(fā)[19]。本研究試驗組患者術(shù)中給予經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，術(shù)后24、48 h，試驗組NK細胞水平均高于對照組，Treg細胞水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明該方法能夠有效改善患者免疫功能，考慮可能因為經(jīng)皮穴位電刺激后會增加內(nèi)源性阿片肽、β-內(nèi)啡肽物質(zhì)釋放量，有助于促進脾淋巴細胞轉(zhuǎn)化及IL-2合成，調(diào)節(jié)機體免疫功能；另外該方法能夠減少鎮(zhèn)痛藥物對機體的免疫抑制作用。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者實施經(jīng)皮穴位電刺激的效果顯著，可在臨床推廣。