李愨 孫海東 李世梁 鐘銳 李育敏

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折，既往一般采用石膏外固定或者夾板外固定的手段對簡單的關(guān)節(jié)外骨折、穩(wěn)定骨折進行處理[1]。然而對于大部分的橈骨遠端C型粉碎性骨折，外固定難以達到令人滿意的療效，橈骨干骺端屬于松質(zhì)骨，出現(xiàn)粉碎性骨折后，通常情況下會出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，故相比于其他類型骨折，在復(fù)位、固定方面更為困難，石膏外固定、夾板外固定等傳統(tǒng)治療方案很難達到滿意的復(fù)位、固定效果，且腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，從而會對治療效果及患者預(yù)后產(chǎn)生影響[2-3]。盡管鋼板內(nèi)固定技術(shù)在不停地完善，但對于橈骨遠端粉碎性骨折的治療效果仍然欠佳，近些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定能夠提高臨床治療效果[4]。為了進一步證實外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定在橈骨遠端粉碎性骨折中的應(yīng)用價值，本研究對本院的橈骨遠端粉碎性骨折患者采取了外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年1月本院收治的60例橈骨遠端C型粉碎性骨折患者為研究對象。納入標準：（1）均明確診斷為橈骨遠端粉碎性骨折；（2）AO分型為C2型與C3型；（3）均屬于新鮮閉合性骨折；（4）手術(shù)指征明確。排除標準：（1）陳舊性或開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）凝血功能異常；（4）存在嚴重的血管、神經(jīng)損傷；（5）長期使用激素類藥物者；（6）精神行為異常不能配合者。按隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（n=30）與對照組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，充分外展患肢，全麻顯效后于橈側(cè)腕屈肌表面做切口，依次切開腕橫紋、腕管，切開時注意不要傷及正中神經(jīng)與掌長肌腱；向橈尺側(cè)骨膜方向剝離橈骨附著點，使橈骨遠端掌側(cè)骨膜充分暴露于術(shù)野；然后解剖復(fù)位發(fā)生移位的骨塊，將其臨時固定到骨關(guān)節(jié)面上，根據(jù)具體骨折情況選擇適宜的鋼板進行固定；在遠端關(guān)節(jié)面邊緣放置T型橫臂，塑形后使其緊貼于關(guān)節(jié)面；采用自體髂骨植骨方式填充骨塊缺損處。經(jīng)過C型臂X線機透視滿意后再置入鎖定螺釘，然后依次縫合旋前方肌、皮膚，結(jié)束手術(shù)。見圖1。

圖1 鎖定鋼板內(nèi)固定

1.2.2 觀察組 采用外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定方法治療，患者取仰臥位，充分外展患側(cè)肢體，前臂旋前30°，拇指向上傾斜，稍微墊高腕尺側(cè)骨折處，讓其保持掌屈位；腕關(guān)節(jié)外固定架組裝完成后對骨折處進行復(fù)位，順向置入克氏針到骨折近端骨皮質(zhì)中，分別切開橈骨干、第2掌骨的中段、底部，長度為0.5～1.0 cm，各放置2枚4 mm螺釘在切口處；注意不要傷及橈神經(jīng)；通過C型臂X線機對碎骨塊進行固定，調(diào)整外固定支架方向及牽引力，使骨折區(qū)完全復(fù)位，然后再將外固定支架完全鎖緊，固定牢固；手術(shù)后3周將克氏針拔出，松開支架遠端的球頭關(guān)節(jié)，開始活動鍛煉腕關(guān)節(jié)；手術(shù)后6～8周行X線檢查，如果骨折愈合良好，則將外固定支架拆除，進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。見圖2。

圖2 外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定

1.3 觀察指標與判定標準 術(shù)前及術(shù)后3個月進行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，對掌傾角、尺偏角、橈骨高度進行測量。應(yīng)用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分評估腕關(guān)節(jié)功能，分數(shù)越高，腕關(guān)節(jié)功能越差，≥21分為差，9～20分為可，3～8分為良，0～2分為優(yōu)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較 術(shù)前，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均優(yōu)于術(shù)前，且研究組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后Gartland-Werley評分比較 術(shù)前，兩組Gartland-Werley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Gartland-Werley評分均低于，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與研究組比較，P＜0.05。

表3 兩組手術(shù)前后Gartland-Werley評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后Gartland-Werley評分比較[分，（±s）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與研究組比較，P＜0.05。

3 討論

橈骨遠端骨折一般指的是在橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)部位發(fā)生的骨折，橈骨遠端骨折通常見于老年患者，其發(fā)病率較高，占到了全身骨折的15%以上[6]。如果患者自身身體條件允許，則良好復(fù)位為該病的治療目標，讓骨折處保持暫時的穩(wěn)定，避免再次損傷到其他組織，直到骨折愈合[7]。臨床上對于橈骨遠端骨折的復(fù)位固定要求是使腕關(guān)節(jié)面的掌傾角與尺偏角得以恢復(fù)，橈骨遠端關(guān)節(jié)面移位距離不超過2 mm，橈骨短縮長度不應(yīng)超過4 mm[8]。對于存在有關(guān)節(jié)面骨折或者不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，通常需要采取手術(shù)治療[9]。橈骨遠端C2、C3型骨折，由于其骨折端存在有嚴重的粉碎性骨折，骨碎塊較小，還往往存在有骨質(zhì)缺損，傳統(tǒng)手法復(fù)位固定很難復(fù)位成功，即便復(fù)位成功，夾板或石膏托也難以進行有效固定，很容易發(fā)生橈側(cè)偏移或者短縮[10]。臨床上一般還存在有部分松質(zhì)骨壓縮變形，因此很難達到良好的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，即便在初期可以達到良好的復(fù)位，到了后期也存在有復(fù)位丟失的風(fēng)險[11]。

目前臨床上對于橈骨遠端粉碎性骨折主要采取鎖定鋼板內(nèi)固定、外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定的方式治療[12]。其中鎖定鋼板內(nèi)固定是通過掌側(cè)入路，在直視下進行復(fù)位固定，可以很好地解剖復(fù)位骨折位置，能夠避免骨折端畸形愈合，減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[13]。且通過掌側(cè)入路可以使骨面與鋼板的吻合度更高，另外通過鎖定鋼板內(nèi)固定治療還可明顯減少骨塊的丟失，增強固定作用[14]。對于橈骨遠端粉碎性骨折的治療，外固定支架也有著明顯的優(yōu)勢，外固定支架可以給治療提供穩(wěn)定的動力，能夠?qū)褂蓹C體生理反應(yīng)所產(chǎn)生的應(yīng)力，從而使骨折復(fù)位后不再失位，可保持骨折端軸向力正常傳導(dǎo)，手術(shù)還可以適度地調(diào)整橈骨關(guān)節(jié)角度，從而促進患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。且外固定支架不會對周圍軟組織造成壓迫，因此骨折局部很少發(fā)生血腫，更利于減少對軟組織造成的損傷，但是在復(fù)位功能方面，外固定支架的作用還不夠，其主要通過牽引手法復(fù)位骨折端，如果強行復(fù)位可能會損壞外固定支架，且外固定支架對于側(cè)方的穩(wěn)定性也不夠，使用時并不能使骨折側(cè)方移位得以完全糾正，故需要與克氏針內(nèi)固定聯(lián)合使用，以求完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面功能[16]。有學(xué)者認為通過采用外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定的方式，外固定支架縱向撐開可以恢復(fù)并維持骨折長度，提供縱向牽引力，克氏針內(nèi)固定則可以達到局部固定的目的，能夠使橈腕關(guān)節(jié)關(guān)系更加穩(wěn)定，有效恢復(fù)掌傾角與尺偏角，與生物力學(xué)固定更為相符[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角與橈骨高度均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。術(shù)后，兩組Gartland-Werley評分均低于術(shù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05）?？梢娡ㄟ^采用外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端C型粉碎性骨折，能夠更好地實現(xiàn)解剖復(fù)位，促進患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而鎖定鋼板內(nèi)固定治療對于橈骨遠端復(fù)雜性骨折在保持局部固定穩(wěn)定性方面還存在一定困難，大多數(shù)患者在手術(shù)后早期無法進行腕關(guān)節(jié)的活動鍛煉，而克氏針內(nèi)固定則不會影響到肌腱的活動，手術(shù)后手指可以自由活動，且還可以給骨折區(qū)持續(xù)提供堅強的固定力，故優(yōu)勢明顯。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定用于橈骨遠端粉碎性骨折復(fù)位良好，能有效促進術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)功能，可在臨床上推廣。