黃彩云 羅忠志 劉林勇

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是內(nèi)科常見的急重癥，能否及時評估病情，識別危重患者并及時給予輸血、內(nèi)鏡下止血等治療至關重要[1]。目前用來評估患者預后的評分系統(tǒng)主要有Blatchford評分系統(tǒng)、Rockall評分系統(tǒng)和AIMS65評分系統(tǒng)[2-4]。Blatchford評分系統(tǒng)常用于評估何種患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或外科止血治療等，但該評分系統(tǒng)變量過多，計算復雜，限制了其在臨床中的應用。Rockall評分系統(tǒng)常用于評估患者病死率，因需要內(nèi)鏡檢查，所以限制了其在早期急救中的應用。AIMS65評分系統(tǒng)作為一種新型的評分系統(tǒng)不需要依靠胃鏡檢查，不含主觀指標，變量少，易計算，更具有優(yōu)越性。目前有關AIMS65評分系統(tǒng)評估ANVUGIB是否需要輸血和內(nèi)鏡下止血治療的研究仍較少，故本文擬通過與Blatchford評分系統(tǒng)做對比，探討AIMS65評分系統(tǒng)對輸血和內(nèi)鏡下止血治療的評估價值是否與Blatchford評分系統(tǒng)相當。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院2018年1-12月確診的ANVUGIB患者240例，其中男194例（80.83%），平均年齡（56.44±18.42）歲；女46例（19.17%），平均年齡（58.60±13.94）歲。病因方面：十二指腸球部潰瘍并出血157例，胃潰瘍（含惡性潰瘍）并出血59例，食管賁門撕裂并出血16例，吻合口潰瘍出血8例，其中113例患者給予輸血治療，52例患者給予內(nèi)鏡下止血治療。納入標準：所有患者均以嘔血或黑便入院，伴或不伴有周圍循環(huán)衰竭；均完成內(nèi)鏡檢查；臨床資料完整；出院診斷與入院診斷一致。排除標準：食管胃底靜脈曲張出血；口咽、鼻腔及呼吸道等非上消化出血；應激引起的上消化道出血；各種原因未行胃鏡檢查者；臨床資料不全無法行AIMS65及Blatchford評分者；病情嚴重自動出院者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 詳細記錄每一位患者的臨床資料，如：臨床表現(xiàn)、生命征、檢驗資料（ALB、Hb、BUN、INR）、神志、年齡、臟器情況（心、肝）、輸血情況及內(nèi)鏡下止血情況（內(nèi)鏡下Forrest分級為1a、1b、2a、2b的消化性潰瘍病變給予內(nèi)鏡下止血治療）。應用AIMS65和Blatchford評分系統(tǒng)分別計算每一位患者的危險分值，依據(jù)各自分值將其分為低危組（AIMS65評分＜2分）或中低危組（Blatchford評分＜6分）和高危組（AIMS65評分≥2分或Blatchford評分≥6分），比較各組患者的輸血率和內(nèi)鏡下止血率。分別繪制AIMS65與Blatchford評分系統(tǒng)用于評估是否輸血、是否內(nèi)鏡下止血的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），采用medcalc軟件對兩種評分系統(tǒng)的受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）進行臨床價值的評估。

1.3 評價標準 AIMS65評分系統(tǒng)是2011年哈佛醫(yī)學院研發(fā)的一套新型評分系統(tǒng)，包括血漿白蛋白（ALB）＜30 g/L、國際標準化比值（INR）＞1.5、收縮壓＜90 mm Hg、神志改變以及年齡＞65歲者各積1分，積分≥2分為高危組，積分＜2分為低危組[4]。Blatchford評分系統(tǒng)是2000年提出的一套根據(jù)多項臨床和實驗室指標進行危險程度評分的評分系統(tǒng)，包括收縮壓、血尿素氮（BUN）、性別、血紅蛋白值（Hb）、脈搏、是否存在黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭，積分≥6分為高危，積分＜6分為中低危[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，分別繪制兩種評分系統(tǒng)用于評估是否輸血、是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC值），采用medcalc軟件對兩種評分系統(tǒng)的AUC值進行比較，當AUC值≥0.7時評分系統(tǒng)的評估效果較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AIMS65評分系統(tǒng)下不同危險組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率的比較 AIMS65評分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高危組內(nèi)鏡下止血率高于低危組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AIMS65評分系統(tǒng)下不同危險組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 例（%）

2.2 Blatchford評分系統(tǒng)下不同危險組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 Blatchford評分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于中低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高危組內(nèi)鏡下止血率高于中低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 Blatchford評分系統(tǒng)下不同危險組患者輸血率及內(nèi)鏡下止血率比較 例（%）

2.3 AIMS65和Blatchford評分系統(tǒng)對輸血及內(nèi)鏡下止血的評估價值的比較 AIMS65和Blatchford評分系統(tǒng)評估是否輸血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.680和0.789，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；AIMS65和Blatchford評分系統(tǒng)評估是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線下面積（AUC值）分別為0.561和0.582，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3，圖1、2。

表3 AIMS65與Blatchford評分系統(tǒng)對輸血及內(nèi)鏡下止血的評估價值的比較

圖1 AIMS65與Blatchford評分系統(tǒng)評估患者是否輸血的ROC曲線比較

圖2 AIMS65與Blatchford評分系統(tǒng)評估患者是否內(nèi)鏡下止血的ROC曲線比較

3 討論

研究表明，ANVUGIB發(fā)病后7 d再出血率為13.9%，病死率為8.6%[5]，因此，提高對此類疾病的風險評估及預測尤為重要。2015年我國《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中強調(diào)了預后評估系統(tǒng)的重要價值[6]，指南中指出的3種常用評分系統(tǒng)中，AIMS65評分系統(tǒng)作為新型評分系統(tǒng)，只有年齡、收縮壓、神志狀態(tài)、白蛋白、國際標準化比值5項指標，無須內(nèi)鏡檢查，變量少，容易收集和計算。近年來AIMS65評分系統(tǒng)對ANVUGIB患者預后的預測價值的正在被越來越多的文獻所證實。有研究認為AIMS65評分在預測病死率、再出血率和ICU入住率與Blatchford評分系統(tǒng)和Rockall評分系統(tǒng)相當[7]。有研究則認為AIMS65評分系統(tǒng)預測病死率和ICU入住率方面優(yōu)于Blatchford和Rockall評分系統(tǒng)[8-9]。有的研究認為AIMS65評分系統(tǒng)對上消化道出血的輸血率有良好的診斷價值，對再出血率診斷價值較低[10-11]。有的研究則認為AIMS65評分系統(tǒng)對再出血的預測能力良好，與其他評分系統(tǒng)相當[12-13]。

韓國的一項研究表明，AIMS65評分系統(tǒng)對于輸血和內(nèi)鏡干預有預測價值，但其預測價值不如Blatchford評分系統(tǒng)和Rockall評分系統(tǒng)[14]。目前AIMS65評分系統(tǒng)對這兩方面的研究仍較少，為了進一步證實AIMS65評分系統(tǒng)對輸血治療和內(nèi)鏡下止血治療的評估價值是否與Blatchford評分系統(tǒng)相當，本研究回顧性分析了240例ANVUGIB患者的臨床資料，通過比較AIMS65和Blatchford評分系統(tǒng)下高危組和低危組患者輸血及內(nèi)鏡下止血情況發(fā)現(xiàn)，AIMS65評分系統(tǒng)下高危組輸血率明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻[15-17]研究結果一致，而內(nèi)鏡下止血率雖然高于低危組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與文獻[16-17]報道不一致，可能與樣本量不夠有關。Blatchford評分系統(tǒng)下高危組輸血率及內(nèi)鏡下止血率均明顯高于中低危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻[17]報道一致。在比較兩種評分系統(tǒng)對輸血治療的評估價值方面，AIMS65及Blatchford評分系統(tǒng)都顯示了較好的評估價值（AUC值≥0.7，其中AIMS65評分系統(tǒng)AUC值0.68，接近0.7），提示兩種評分系統(tǒng)都可以較好的評估患者是否需要輸血，進一步比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示Blatchford評分系統(tǒng)對輸血的評估優(yōu)于AIMS65評分系統(tǒng)，與文獻[17-20]研究結果一致，但基于AIMS65評分系統(tǒng)變量少，使用方便，故其對輸血的評估更值得推廣。兩種評分系統(tǒng)在評估是否需要內(nèi)鏡下止血方面，無論是AIMS65評分系統(tǒng)還是Blatchford評分系統(tǒng)，AUC值僅有0.561和0.582（AUC值＜0.7），提示兩種評分系統(tǒng)對內(nèi)鏡下止血均無良好的評估價值，與文獻[16-17]報道結果不同，可能與樣本量不夠有關，需開展大樣本、多中心隨機對照試驗予以進一步證實，也可能僅通過評分系統(tǒng)預測是否需要內(nèi)鏡下止血遠遠不夠，需要結合更多臨床資料綜合分析方能更準確的評估ANVUGIB患者是否需要內(nèi)鏡下止血治療。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，采用AIMS65評分系統(tǒng)和Blatchford評分系統(tǒng)進行分組時數(shù)據(jù)相差很大，采用AIMS65評分系統(tǒng)，低危組208例，高危組32例，而采用Blatchford評分系統(tǒng)，中低危組34例，高危組206例，究其原因，可能與兩種系統(tǒng)所采用的評價指標不同有關，但這對評價同一評分系統(tǒng)下不同危險組的輸血率及內(nèi)鏡下止血率的統(tǒng)計結果無影響，與文獻[17]報道的數(shù)據(jù)一致。

綜上所述，AIMS65評分系統(tǒng)與Blatchford評分系統(tǒng)比較，對ANVUGIB患者是否輸血均有良好的評估價值，前者的評估價值雖略遜于后者，但鑒于AIMS65評分系統(tǒng)操作簡便、客觀、準確性好，故在臨床中的應用更值得推廣，兩種評分系統(tǒng)對是否內(nèi)鏡下止血治療均無良好的評估價值。