謝俊鋒 羅清甜 魏應(yīng)鳳 顧秋平 朱方擎 謝寧生 湯建華

膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，可引起嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥如急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）取石是目前治療膽總管結(jié)石的首選方法，但其并發(fā)癥發(fā)生率不低，為0.5%～16.7%，死亡率達(dá)0.02%～0.50%[2]。因此，如何提高ERCP取石或手術(shù)前膽總管結(jié)石的診斷率是臨床上迫切需要解決的問(wèn)題。以往膽總管結(jié)石的診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)、生化及影像學(xué)檢查如多排螺旋CT、膽道彩色超聲等，特異度和敏感度、準(zhǔn)確度均不滿意，尤其對(duì)于膽總管細(xì)小結(jié)石（直徑＜10 mm）[3]。磁共振胰膽管成像（MRCP）可清晰的顯示膽管樹(shù)及胰膽管的結(jié)構(gòu)形態(tài)等信息，其診斷膽總管結(jié)石具有較高的靈敏度[4]；超聲內(nèi)鏡（EUS）具有高分辨率的特點(diǎn)，可清楚地顯示大多數(shù)膽總管結(jié)石，且無(wú)需射線及造影劑，敏感度高，安全、創(chuàng)傷較小[5]。本研究針對(duì)行ERCP的膽總管結(jié)石患者分別行MRCP和EUS檢查，探討其診斷膽總管結(jié)石尤其是膽總管細(xì)小結(jié)石的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1-12月本院擬行ERCP取石術(shù)的疑似膽總管結(jié)石、并在術(shù)前行EUS或MRCP的80例患者的臨床資料，其中男45例，女35例；年齡32～79歲，平均（54.51±4.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有近期或半年內(nèi)發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、黃疸、肝功能損害等臨床癥狀，腹部超聲結(jié)果顯示膽總管內(nèi)徑為8～10 mm，無(wú)法解釋的肝功能異常如谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平＞正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受相關(guān)治療可能影響指標(biāo)判定，不能耐受ERCP、MRCP、EUS檢查，精神疾病史及神志不清，合并嚴(yán)重的心、腦、腎疾病，臨床資料不全者及妊娠期、哺乳期女性。將ERCP術(shù)前行EUS的31例患者設(shè)為EUS組，行MRCP的49例患者設(shè)為MRCP組。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 MRCP組給予MRCP檢查，儀器采用Philips Multiva 1.5T磁共振成像（MRI）系統(tǒng)?；颊邫z查前禁飲食12 h，檢查時(shí)取平臥體位、頭先入，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)采集信號(hào)，快速自旋回波橫斷位T2WI、冠狀位檢查，對(duì)膽汁和膽管結(jié)構(gòu)進(jìn)行勾劃，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入配套處理系統(tǒng)進(jìn)行分析，由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法閱片，得出最終結(jié)論。膽總管結(jié)石判定標(biāo)準(zhǔn)：膽總管管腔內(nèi)各類形態(tài)異常低信號(hào)影且周圍為高信號(hào)。EUS組給予EUS檢查，儀器采用Olympus GF-UE260-AL5超聲內(nèi)鏡，探頭頻率為5～10 MHz，患者檢查前口服鹽酸利多卡因膠漿，將探頭經(jīng)十二指腸乳頭置于膽管末端，沿膽管走行緩慢退鏡并逐層掃描。膽總管結(jié)石判定標(biāo)準(zhǔn)：膽總管管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊，后方伴有聲影。兩組患者行MRCP或EUS檢查后行ERCP取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組的一般資料；（2）以ERCP取石術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢查方式的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；（3）以ERCP取石術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢查方式分別對(duì)直徑≥10 mm或＜10 mm膽總管結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 EUS檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 以ERCP取石術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)兩種檢查方式的結(jié)果 例

表3 兩種檢查方式的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 %

2.3 兩種檢查方式對(duì)不同直徑的膽總管結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 ERCP結(jié)果顯示，完成EUS檢查的31例患者中確診25例，其中結(jié)石直 徑＜10 mm者10例（40.00%）、≥10 mm者15例（58.06%）。完成MRCP檢查的49例患者中確診40例，其中結(jié)石直徑＜10 mm者17例（42.50%）、≥10 mm者23例（57.50%）。兩種檢查方式確診率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EUS檢查對(duì)直徑＜10 mm的膽總管結(jié)石的敏感度、準(zhǔn)確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對(duì)直徑≥10 mm的膽總管結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4～7。

表4 以ERCP取石術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)兩種檢查方式對(duì)直徑＜10 mm的膽總管結(jié)石的診斷結(jié)果 例

表5 兩種檢查方式對(duì)直徑＜10 mm的膽總管結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 %

表6 以ERCP取石術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)兩種檢查方式直徑≥10 mm的膽總管結(jié)石的診斷結(jié)果 例

表7 兩種檢查方式對(duì)直徑≥10 mm的膽總管結(jié)石的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較 %

3 討論

ERCP是目前膽總管結(jié)石診治的重要手段，曾被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但由于其是侵入性檢查，有一定的操作難度和局限性，易誘發(fā)術(shù)后胰腺炎、穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，故有學(xué)者認(rèn)為相較于術(shù)中膽道造影和膽總管探查術(shù)，術(shù)前ERCP沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)[8]。因此，如何提高ERCP取石或手術(shù)前的診斷率對(duì)膽總管結(jié)石患者具有重要意義。

MRCP是一種新型的胰膽管成像技術(shù)，無(wú)須造影劑，分辨率高且可重復(fù)性強(qiáng)，不受操作技術(shù)的影響[9]；采用重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁與胰液等靜態(tài)流體多表現(xiàn)出高信號(hào)，而周圍器官組織呈低信號(hào)，獲得類似ERCP和經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）的胰膽管圖像，從而在膽總管結(jié)石的診斷中具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏性[10]。但其對(duì)膽管細(xì)小結(jié)石的診斷存在一定欠缺，研究發(fā)現(xiàn)MRCP對(duì)＜6 mm的膽總管結(jié)石靈敏性降至33%～71%?？紤]其原因?yàn)樾〗Y(jié)石在MRCP中多表現(xiàn)為低信號(hào)，而該技術(shù)對(duì)膽管壁層次和微小病變顯示效果較差，當(dāng)膽總管下段膽汁流速上升呈現(xiàn)為低信號(hào)時(shí)易表現(xiàn)為假陽(yáng)性，膽管積氣、血管跳動(dòng)壓迫、膽胰壺腹括約肌收縮也可出現(xiàn)假陽(yáng)性，當(dāng)結(jié)石貼近膽管壁或被膽汁掩蓋造成實(shí)質(zhì)背景的對(duì)照缺失則會(huì)導(dǎo)致假陰性[11-14]。EUS是一種將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的綜合技術(shù)，其探頭置于十二指腸球部和降部靠近膽總管的位置，與遠(yuǎn)端膽總管僅一壁之隔，使胰膽管系統(tǒng)不受腹壁脂肪和胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，顯像更加清晰，從而提高膽總管結(jié)石特別是微小結(jié)石的診斷率[15-18]，且無(wú)須射線及造影劑，因此在鑒別良惡性膽胰疾病中有非常重要的意義[19-20]。

本研究通過(guò)回顧性分析擬行ERCP取石術(shù)的疑似膽總管結(jié)石、并在術(shù)前行EUS或MRCP患者的臨床資料，結(jié)果顯示EUS檢查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于MRCP診斷膽總管結(jié)石，EUS能提供更高的診斷準(zhǔn)確度和靈敏度；研究中以膽總管結(jié)石≥10 mm或＜10 mm進(jìn)一步分層分析，發(fā)現(xiàn)EUS檢查對(duì)直徑＜10 mm的膽總管結(jié)石敏感度、準(zhǔn)確度均明顯高于MRCP檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種檢查方式對(duì)≥10 mm的膽總管結(jié)石敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種檢查對(duì)≥10 mm的膽總管結(jié)石表現(xiàn)并無(wú)顯著差異，EUS對(duì)細(xì)小結(jié)石診斷價(jià)值明顯優(yōu)于MRCP。

綜上所述，EUS在ERCP術(shù)前診斷膽總管細(xì)小結(jié)石能顯著提高敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，值得臨床推廣應(yīng)用。