陳忠益 曾國慶 黃建軍

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中高齡老人占比較高，而本類高齡患者因機(jī)體耐受較差，對于骨折及手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷控制需求均較高，因此對于本類患者進(jìn)行手術(shù)治療方式的選擇過程中，創(chuàng)傷應(yīng)激程度的評估是重要指標(biāo)之一[1-2]。另外，臨床中關(guān)于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方式中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）及鎖定鋼板的應(yīng)用研究均可見，但是研究結(jié)果的差異較大[3-4]，尤其是對于高齡患者創(chuàng)傷程度的研究不足。因此，本研究就PFNA在高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的臨床療效與對創(chuàng)傷應(yīng)激程度的影響進(jìn)行研究與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2019年10月本院收治的87例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；陳舊性骨折；合并感染；合并其他創(chuàng)傷；凝血功能異常。根據(jù)治療方式分為DHS組（對照組）23例和PFNA組（觀察組）64例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會通過。

1.2 方法 （1）對照組影像學(xué)確認(rèn)股骨外側(cè)壁完整，采用DHS進(jìn)行治療，首先將患者進(jìn)行麻醉，于患側(cè)的股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠(yuǎn)端做手術(shù)切口，將骨折部位完全暴露后，進(jìn)行鈍性分離及復(fù)位處理，將定位導(dǎo)針打入后，沿著導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔及攻絲處理，然后以滑動加壓螺釘置入，再以DHS鋼板套入及固定。（2）觀察組則進(jìn)行PFNA治療，首先將患者麻醉，進(jìn)行閉合復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂部3 cm做縱向手術(shù)切口，分離各層組織及肌肉，顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂部，以導(dǎo)針置入骨髓腔，擴(kuò)髓后將主釘插入，大腿外側(cè)做小切口，以導(dǎo)針置入股骨頸，沿著導(dǎo)針將解鎖的螺旋刀片打入，鎖定后采用尾帽擰緊，進(jìn)行后期處理。兩組的其他治療均相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、Harris評分、創(chuàng)傷應(yīng)激程度指標(biāo)（應(yīng)激激素與炎性反應(yīng)）。（1）手術(shù)指標(biāo)包括切口長度、手術(shù)時(shí)間及出血量。（2）Harris評分是有效評估髖關(guān)節(jié)功能的量表，于術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行記錄。本量表對疼痛、功能、畸形及活動度四個(gè)方面進(jìn)行評估，最高分為100分，其中≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[5]。（3）創(chuàng)傷應(yīng)激程度指標(biāo)（應(yīng)激激素及炎性反應(yīng)指標(biāo)）：應(yīng)激激素為皮質(zhì)醇（Cor）、醛固酮（ALD）及去甲腎上腺素（NE），炎性反應(yīng)指標(biāo)為腫瘤壞死因子（TNF-α）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）及血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）。于術(shù)前與術(shù)后1、3 d采集兩組空腹靜脈血，將血標(biāo)本離心，取血清進(jìn)行檢測，采用ELISA法進(jìn)行定量檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男10例，女13例；年齡70～86歲，平均為（75.3±2.9）歲；病程2.0～5.0 d，平均（3.3±0.5）d；其中左側(cè)12例，右側(cè)11例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。觀察組男29例，女35例；年齡71～87歲，平均（76.0±2.5）歲；病程2.0～5.5 d，平均（3.5±0.6）d；其中左側(cè)33例，右側(cè)31例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間Harris評分結(jié)果比較 觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Harris評分優(yōu)良率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.782、4.377，P=0.006、0.036），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激激素比較 術(shù)前兩組的Cor、ALD及NE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d觀察組的Cor、ALD及NE均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Harris評分結(jié)果比較 例（%）

表3 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激激素比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激激素比較（±s）

注：t1、P1值為兩組術(shù)前比較，t2、P2值為兩組術(shù)后1 d比較，t3、P3值為兩組術(shù)后3 d比較。

2.5 兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組TNF-α、IL-6及IL-8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d觀察組TNF-α、IL-6及IL-8均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見骨折類型，因此高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療研究多見，而本類患者因年齡較高，基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體狀態(tài)較差，骨折愈合較慢等因素，導(dǎo)致其治療難度進(jìn)一步提升[6-7]，對于手術(shù)效果的細(xì)節(jié)要求也較高。另外，手術(shù)作為有創(chuàng)性治療方式，其臨床中用于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式較多，其中PFNA、DHS作為常見的治療方式，兩類手術(shù)方式的比較研究多見，且效果爭議較大[8-10]。有研究認(rèn)為，PFNA在切口及出血方面的控制效果較好，微創(chuàng)程度更高，DHS應(yīng)用于股骨外側(cè)壁完整的患者時(shí)，則對髓腔干擾較小，對于肌肉的不良影響更小，且技術(shù)相對成熟完善，對操作者的要求較小，因此具有較高的應(yīng)用優(yōu)勢[11-12]。但是關(guān)于兩類手術(shù)方式對高齡患者創(chuàng)傷應(yīng)激的影響程度的研究仍較少，而鑒于高齡患者對創(chuàng)傷控制需求較高的情況對此方面的探究則尤為必要。臨床中的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)除應(yīng)激激素外，炎性反應(yīng)也是受之影響極為突出的方面，且與機(jī)體的創(chuàng)傷程度成正比[13-15]，因此對本類高齡手術(shù)患者進(jìn)行創(chuàng)傷應(yīng)激程度指標(biāo)（應(yīng)激激素及炎性反應(yīng)）的表達(dá)變化研究更為必要。

表4 兩組手術(shù)前后的炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后的炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：t1、P1值為兩組術(shù)前比較，t2、P2值為兩組術(shù)后1 d比較，t3、P3值為兩組術(shù)后3 d比較。

本研究就PFNA在高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的臨床療效與對創(chuàng)傷應(yīng)激程度的影響進(jìn)行研究觀察，結(jié)果顯示，PFNA治療患者的臨床效果相對較好，表現(xiàn)為切口長度、手術(shù)時(shí)間短于DHS，出血量顯著少于DHS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后不同時(shí)間PFNA治療患者Harris評分、創(chuàng)傷應(yīng)激程度指標(biāo)與DHS治療患者比較均更好（P＜0.05）。說明PFNA對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的綜合應(yīng)用效果較好，不僅有助于控制各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，而且對于由于手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激也有著積極的臨床作用。分析原因，PFNA有效控制了術(shù)中出血量，減小手術(shù)切口，不破壞髓外血供等有關(guān)[16-17]，同時(shí)其髓內(nèi)固定、外側(cè)鎖定的方式有助于控制手術(shù)時(shí)間，這也是控制相關(guān)損傷的重要條件之一，故相關(guān)的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)相對更低[18-20]。

綜上所述，F(xiàn)NA在高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的臨床療效較好，且對創(chuàng)傷應(yīng)激程度的控制相對較好，應(yīng)用價(jià)值較高。