劉海軍 解修花 楊秀芹 李延國

慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是一種逐漸進(jìn)展的系統(tǒng)性疾病，在疾病發(fā)展過程中，腎臟的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的改變。CKD的進(jìn)展對心血管系統(tǒng)在內(nèi)的眾多器官產(chǎn)生多重不良影響，導(dǎo)致心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）發(fā)生從而增加死亡風(fēng)險。CVD導(dǎo)致的死亡率與CKD的程度密切相關(guān)[1]。血管鈣化（vascular calcification，VC）出現(xiàn)在CKD的早期，這些VC被認(rèn)為與心血管和全因死亡密切相關(guān)[2]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是CKD患者早期發(fā)生的代謝改變，隨著病情的進(jìn)展越來越明顯，在CKD患者接近終末期腎病時幾乎普遍存在[3]。與胰島素抵抗相關(guān)的結(jié)構(gòu)性和功能性血管疾病是CVD發(fā)病率和死亡率的高度預(yù)測指標(biāo)[4]。CKD患者的CVD與IR有關(guān)，并可能加速慢性腎病的進(jìn)展[5]。Klotho作為一種抗衰老基因，其缺乏與VC密切相關(guān)，而Klotho活性的增強(qiáng)對CKD的VC具有保護(hù)作用[6]。低血清Klotho水平在血液透析患者與嚴(yán)重腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）獨(dú)立相關(guān)，對AAC有診斷價值[7]。在CKD 3～5期非透析患者血清Klotho、IR與AAC的關(guān)系尚不明確，故本文研究CKD 3～5期非透析患者AAC發(fā)生的危險因素及血清Klotho、IR與AAC的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院的非糖尿病CKD 3～5期非透析患者149例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；CKD病史≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行腎移植手術(shù)；存在外周血管疾病或心臟瓣膜病；服用激素或免疫抑制劑患者。按照患者是否患有AAC分為AAC組（n=45）和無AAC組（n=104）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者均簽署經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 方法 （1）收集一般資料。通過問卷調(diào)查方式采集149例患者的年齡、性別、原發(fā)病、吸煙史、飲酒史、血壓、血壓及體重指數(shù)（body mass index，BMI）。吸煙史為入選前1個月內(nèi)在吸，飲酒史為在過去的1年中至少2次/周的飲酒。BMI=體重（kg）/身高2（m2）。（2）生化指標(biāo)檢測。所有入選者過夜禁食8～10 h，于清晨空腹留取血標(biāo)本。抽血后標(biāo)本離心取血清，血清-20 ℃低溫冰箱保存。自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮、空腹血糖、空腹胰島素、血鈣-偶氮砷Ⅲ法、血磷-磷鉬酸紫外法、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）-IFCC速率法、血尿酸-尿酸酶比色法。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清Klotho、成纖維細(xì)胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。胰島素抵抗評估穩(wěn)態(tài)模型（homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）來評估IR程度[8]。HOMA-IR=空腹胰島素（mU/L）×空腹血漿葡萄糖（mmol/L）/22.5。估算的腎小球?yàn)V過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）采 用校正的CKD流行病學(xué)協(xié)作組（CKD-EPI）公式計算[9]。（3）AAC檢測及評分?；颊呔崭菇邮芨共總?cè)位X線平片檢查（儀器：SIEMENS FD-X）：由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用盲法分別獨(dú)立閱片并評分，兩位醫(yī)師對不一致結(jié)果重復(fù)閱片并取得一致意見后進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用半定量積分法對患者L1～4對應(yīng)的腹主動脈鈣化情況進(jìn)行評分[10]。腹主動脈按L1～4分為4段，根據(jù)腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度分別給予0～3分的評分（0分：無鈣化；1分：鈣化范圍＜1/3的動脈壁長度；2分：鈣化范圍累及1/3～2/3的動脈壁長度；3分：鈣化范圍＞2/3的動脈壁長度）。每個患者共有8個分值，最高分24分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，AAC評分與其他指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，采用二分類logistic回歸分析篩選影響AAC發(fā)生的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本情況 完成本研究獲得完整資料的共計149例患者，平均年齡（48.32±16.83）歲。男94例，占63.09%；女55例，占36.91%。有吸煙史者38例，占25.50%；有飲酒史者61例，占40.94%。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎73例，占48.99%；高血壓腎損害35例，占23.49%；間質(zhì)性腎炎15例，占10.07%；多囊腎13例，占8.72%；梗阻性腎病5例，占3.36%；其他8例，占5.37%。

2.2 兩組一般資料與生化指標(biāo)比較 兩組性別、吸煙史、飲酒史、血壓、血鈣、ALP、血尿酸、空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與無AAC組比較，AAC組年齡較大（t=-4.265，P＜0.001），BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR、AAC評分均升高（P＜0.05），eGFR、Klotho均顯著降低（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般資料與生化指標(biāo)比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 各研究因素與AAC評分的相關(guān)性分析 AAC評分與年齡、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR呈正相關(guān)關(guān)系，與eGFR、Klotho呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與BMI、血鈣、血尿酸、空腹血糖沒有相關(guān)性。見表2。

2.4 影響AAC發(fā)生的單因素及多因素二元logistic回歸分析結(jié)果 以AAC有無作為因變量，單因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR、eGFR、Klotho均是AAC發(fā)生的可疑影響因素（P＜0.05）；其中eGFR和Klotho是AAC的保護(hù)因素（P＜0.05）。以AAC有無作為因變量，校正了年齡、BMI、血肌酐、尿素氮、eGFR、血磷、iPTH、Klotho、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR等因素后，多因素二元logistic回歸分析顯示年齡、血磷、Klotho均是CKD非透析患者AAC發(fā)生的影響因素（P＜0.05），其中Klotho是AAC發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），HOMA-IR對AAC的發(fā)生沒有影響。見表3、4。

表2 各研究因素與AAC評分的相關(guān)性分析

表3 影響AAC發(fā)生的單因素分析

表4 影響AAC發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC的發(fā)生率為30.20%，年齡、血磷、血清Klotho是AAC發(fā)生的獨(dú)立影響因素，IR對AAC的發(fā)生沒有影響。AAC常用于心血管風(fēng)險評估，AAC的嚴(yán)重程度與CVD發(fā)病率和死亡率的高風(fēng)險相關(guān)，這是心血管事件的高潛在危險因素[11]。AAC的評估還可以識別心血管風(fēng)險較高的CKD患者，并可能為個性化治療提供重要信息[12]。在透析前CKD患者中，AAC的重要性也在引起重視。本研究結(jié)果CKD非透析患者AAC 30.20%發(fā)生率與吳茜茜等[13]研究的34.81%發(fā)生率接近，高于國外的一項研究，透析前CKD患者AAC患病率為26%[14]。而采用CT掃描作為診斷AAC的手段，其發(fā)生率高達(dá)89%，且ACC的嚴(yán)重程度與透析前CKD患者左心室舒張功能的患病率和不良心血管事件結(jié)局相關(guān)[15]。與本研究結(jié)果一致，AAC患病率隨著患者年齡的增加而增加。

VC是指礦物質(zhì)以磷酸鈣鹽的形式異常病理沉積于血管組織。除了各種傳統(tǒng)的危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、老齡、吸煙、心血管疾病以及特定遺傳疾病的慢性腎病患者，在CKD患者中鈣磷代謝異常在鈣化中起重要作用[16]。最近一項多中心橫斷面研究報告了AAC患病率與患者年齡和脈壓之間的密切相關(guān)性，而與透析前患者血清鈣或磷無關(guān)[17]。而本研究顯示血磷對AAC的發(fā)生影響最大（P＜0.05），其OR值為3.699。

IR是指胰島素對靶組織的生物效應(yīng)降低的狀態(tài)，IR在CKD患者中很常見，它甚至可能發(fā)生在CKD的早期。它存在于伴或不伴有糖尿病的CKD患者中，不管腎臟疾病的病因是什么，隨著腎功能的衰退而加重[18]。本研究單因素logistic回歸分析顯示IR與AAC的發(fā)生有關(guān)，但多因素分析結(jié)果顯示IR對AAC的發(fā)生沒有影響，與Ong等[19]研究一致，考慮與CKD患者AAC的發(fā)病過程復(fù)雜有關(guān)，這種復(fù)雜的機(jī)制和病程的差異可以減少透析前CKD患者代謝調(diào)節(jié)異常的影響。

薈萃分析顯示血清Klotho水平與eGFR呈正相關(guān)，而血清Klotho水平低與腎功能不良風(fēng)險增加顯著相關(guān)，因此血清Klotho可以作為一種新的生物標(biāo)志物用于CKD的早期診斷和預(yù)后評估[20]。已有研究顯示，在腹膜透析患者或者血液透析患者，AAC的發(fā)生與Klotho密切相關(guān)[21-22]。關(guān)于Klotho在CKD非透析患者與AAC發(fā)生的關(guān)系研究較少，本研究顯示，血清Klotho是非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC發(fā)生的保護(hù)性因素（P＜0.05），但其影響作用較小，其OR值僅為0.989，有待于更大樣本的前瞻性研究來證實(shí)。

綜上所述，非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC常見，年齡、血磷是AAC發(fā)生的危險因素，血清Klotho是AAC發(fā)生的保護(hù)性因素，IR對AAC的發(fā)生沒有影響。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，需要大樣本、前瞻性研究來評估CKD非透析患者AAC發(fā)生的影響因素及其預(yù)后價值。