徐新平，孫潔，2，張蒙蒙，吳迎迎

認(rèn)知主要是指腦的高級功能活動，是人的大腦接收外界信息，并對其進行一系列的加工、處理及分析，從而獲得知識并加以利用的過程，主要包含感知覺、注意力、執(zhí)行組織及記憶力等方面，當(dāng)上述一個或多個方面發(fā)生異常時都會引起認(rèn)知障礙，臨床可見于腦卒中疾病。腦卒中是引發(fā)認(rèn)知障礙的高危因素，發(fā)生率可達16%～32%[1]，而缺血性腦卒中患者中有30%可出現(xiàn)認(rèn)知障礙[2]。卒中后認(rèn)知障礙的患者往往會出現(xiàn)攝食-吞咽困難，長期的攝食-吞咽困難會使患者出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)缺乏、脫水及電解質(zhì)紊亂等問題[3-4]。近年來關(guān)于進食困難的研究人們雖然已意識到了認(rèn)知在整個過程中的作用，但國內(nèi)關(guān)于卒中后不同認(rèn)知障礙程度對攝食-吞咽功能影響的研究并不多見?；诖耍緦嶒炌ㄟ^觀察卒中后認(rèn)知障礙患者的攝食-吞咽過程，已明確卒中后認(rèn)知障礙程度對攝食-吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年12月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后認(rèn)知障礙的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會新修訂的《中國腦血管疾病分類2015》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)腦CT或MRI明確僅存在大腦皮質(zhì)缺血性卒中者；首次發(fā)病后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者(MOCA<26分)；年齡20～65歲,男女不限；意識清楚,病情平穩(wěn)且病程穩(wěn)定在2月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽口、食管等器質(zhì)性疾病和存在心理或精神問題引起的攝食-吞咽困難者；嚴(yán)重口顏面等吞咽器官運動功能障礙者；除腦卒中外引起認(rèn)知障礙的其他疾病；不能配合者；伴嚴(yán)重心肺肝腎臟器損傷等疾病，需靜脈用藥者。對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的60例患者進行蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MOCA)評定,根據(jù)得分分為:重度(<10分)20例，中度(10～17分)27例，輕度(18～26分)13例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 對入組患者行電視透視吞咽造影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study,VFSS)并記錄24h入量，篩查出存在攝食-吞咽障礙的患者，初步分析不同程度認(rèn)知障礙組攝食-吞咽障礙的發(fā)生率有無差異。對所有患者進行8周的認(rèn)知-攝食訓(xùn)練，比較攝食-吞咽障礙患者干預(yù)前后的24h入量、吞咽障礙造影評分量表(Videofluoroscopicdysphagia Scale,VDS)得分、口腔運送時間(Oral Transit Time,OTT)，軟腭上抬時間(Soft Palate Elevation Time,SET)的評定。①24h入量的記錄：采取量杯法、稱重法記錄24 h液體的攝入量。②VFSS：運用PHILIPS-TD數(shù)字化多功能胃腸造影機，將50ml濃度為350mg/ml的碘海醇與1.5g增稠劑混合均勻而成的濃流質(zhì)物質(zhì)作為實驗食物，對吞咽過程進行實時錄像后運用Adobe premiere軟件以24幀/s的慢速錄像回放，根據(jù)器官運動的具體點來計算OTT、SET的值。③認(rèn)知-攝食訓(xùn)練:康復(fù)鍛煉個體化,由簡到難。對存在攝食-吞咽困難的患者在訓(xùn)練時加強與進食有關(guān)的認(rèn)知鍛練。3次/d，30min/次。感知認(rèn)知訓(xùn)練:運用生活中的常見物品(餐具、食物、書本、電視等),從視、觸、聽、味等各個方面訓(xùn)練患者感知及認(rèn)知能力。記憶訓(xùn)練:以形象記憶和重復(fù)記憶為主。如加強對生活用品與日常生活活動(如進食)的記憶,進行反復(fù)訓(xùn)練和強化。注意力訓(xùn)練:主要從聽覺、視覺等方面鍛練病人的注意力。執(zhí)行功能及解決問題能力訓(xùn)練：布置與日常生活如吃飯、買東西等有關(guān)的活動任務(wù)，讓患者自己解決。定向力強化訓(xùn)練。語言訓(xùn)練：如讀書、看圖編故事等。操作能力訓(xùn)練：如堆積木、拼圖等。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①MOCA量表評定[6]：認(rèn)知功能評定采用MOCA評定。該量表共12道題，總分30分，<26分為有認(rèn)知障礙。②攝食-吞咽功能的評定：24h入量[7]，主要記錄患者24h從飲水、進食中獲得的水分，反映攝食-吞咽功能。正常人24h液體入量維持在2000～2500ml,主要包括飲水1000～1500ml、食物700ml和內(nèi)生水300ml。③VFSS[8]：臨床上診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，半定量和定量分析均有較好信度。半定量分析采用VDS評分[9]：該量表是運用VFSS檢查，對吞咽過程的生理活動進行分級評分，共分為14個項目，分?jǐn)?shù)維度為0～100分，得分越高，攝食-吞咽障礙越嚴(yán)重。定量分析主要采用OTT、SET時間參數(shù)來評估吞咽功能：口腔運送時間(OTT)-食團在口中受到舌肌推送發(fā)生形態(tài)改變的起始點到食團頭部到達下頜支與舌根交點處；軟腭上抬時間(SET)-由軟腭開始上抬至軟腭回到原位的間隔時間。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 攝食-吞咽功能障礙的發(fā)生率不同(P<0.05)。重度組發(fā)生率最高85%(17/20)，中度次之51.85%(14/27)，輕度較低15.38%(2/13)，3組之間多重比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 訓(xùn)練前，患者的MOCA分值為13.76±6.11；訓(xùn)練后，MOCA分值為15.65±6.52，干預(yù)前后MOCA得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，中重度攝食-吞咽障礙患者訓(xùn)練后的VDS評分、OTT、SET、24h入量均較訓(xùn)練前改善(P<0．05)；輕度認(rèn)知障礙組24h入量、OTT也較前改善(P<0．05)，但其VDS評分、SET訓(xùn)練前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，3組患者訓(xùn)練前后相關(guān)攝食-吞咽功能指標(biāo)比較均存在顯著差異(P<0．05)；訓(xùn)練前重度組的VDS評分、OTT、24h入量較輕中度組差(P<0．05)，但中度與輕度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；輕度組患者的SET較中重度組良好(P<0．05)，中度與重度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；訓(xùn)練后3組患者的VDS評分、OTT、SET、24h入量兩兩比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，輕度認(rèn)知障礙組相關(guān)指標(biāo)結(jié)果最佳；3組患者攝食-吞咽功能改善效果不同(P<0．05)，輕、中度認(rèn)知障礙患者的24h入量、VDS評分、OTT、SET較重度認(rèn)知障礙者改善明顯(P<0．05)，輕度與中度認(rèn)知障礙組其改善差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

據(jù)報道，腦卒中的發(fā)病率逐年增加,發(fā)病群體愈加年輕化[10]。認(rèn)知障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的學(xué)習(xí)、進食和日常生活能力[11-12]。

攝食-吞咽功能是指從認(rèn)知開始，食物經(jīng)口、咽、食管到達胃的過程[13]。該過程共分為先行期,口腔準(zhǔn)備期,口腔轉(zhuǎn)運期,咽期和食管期5個時期，任一時期出現(xiàn)異常都可導(dǎo)致攝食-吞咽障礙。該功能除受腦干及延髓吞咽中樞調(diào)控外，也受大腦皮質(zhì)回路支配[14]，整個過程均需認(rèn)知的參與[15]。先行期是指個體通過視覺和嗅覺感知、認(rèn)識食物，編寫攝食程序，將食物引起的感官刺激傳達到大腦皮層，從而啟動攝食-吞咽動作。此時期是攝食-吞咽過程順利進行的前提條件，需完好認(rèn)知能力的參與。同時，口腔器官完成咀嚼、攪拌、成團、轉(zhuǎn)運等口期過程也需要注意力和計劃組織能力等認(rèn)知功能的配合。食團入咽后，吞咽中樞由大腦皮層逐漸過渡到腦干，不再受自主意識調(diào)控。所以，一般認(rèn)為認(rèn)知很少參與咽期、食管期的吞咽過程[16]。

認(rèn)知障礙引起的攝食-吞咽困難主要表現(xiàn)在以下幾個方面[17]：一是在認(rèn)知期階段，注意力無法集中，不認(rèn)識食物、缺乏進食欲望、食物在嘴邊卻無法誘發(fā)張嘴反射；二是在食物進入口腔后，口顏面器官運動緩慢無力，無法有效制備、轉(zhuǎn)運食團。認(rèn)知功能是影響腦卒中后攝食-吞咽功能及其康復(fù)療效的獨立性因素[18]。

本研究通過對卒中后認(rèn)知障礙患者進行攝食-吞咽功能評定發(fā)現(xiàn)，卒中后認(rèn)知障礙患者可出現(xiàn)攝食-吞咽障礙，且認(rèn)知障礙程度越重，攝食-吞咽障礙發(fā)生率越高，此結(jié)果與李紅玲等[19]研究一致。分析原因，卒中后大腦皮質(zhì)缺血損傷可導(dǎo)致感知、記憶力、注意力和執(zhí)行能力等認(rèn)知功能缺損[20]，致使患者的先行期和口腔期出現(xiàn)異常。本研究結(jié)果還顯示，訓(xùn)練前后重度認(rèn)知障礙患者攝食-吞咽功能較差，中輕度患者攝食-吞咽功能受損較輕，說明認(rèn)知障礙程度越重，攝食-吞咽功能越不理想。同時結(jié)果表明，訓(xùn)練后所有患者的MOCA分值、中重度患者攝食-吞咽功能各項指標(biāo)較訓(xùn)練前均改善，說明隨著認(rèn)知障礙程度改善,攝食-吞咽功能也隨之好轉(zhuǎn)。楊文清等[21]在對卒中后吞咽障礙合并認(rèn)知功能缺損的患者進行認(rèn)知功能訓(xùn)練時發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能的改善可促進攝食-吞咽功能好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能評分越高，攝食-吞咽功能越好，可支持本研究結(jié)論。本研究還表明，輕中度認(rèn)知障礙組攝食-吞咽功能改善明顯優(yōu)于重度組，其結(jié)論與李莎等[22]研究結(jié)果一致。同時發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知障礙組的VDS評分、SET值較訓(xùn)練前雖有改善的趨勢，但并無統(tǒng)計學(xué)意義；而且其攝食-吞咽功能改善程度雖高于中度組，但差異也無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與樣本數(shù)據(jù)較少有關(guān)，日后可擴大樣本量進一步研究。認(rèn)知-攝食訓(xùn)練可對缺損的認(rèn)知功能進行針對性的練習(xí)、重塑大腦功能，從而提高患者的認(rèn)知能力，使其更好的運用吞咽模式[23]，改善攝食-吞咽功能。而重度認(rèn)知障礙的患者可能因認(rèn)知功能受損嚴(yán)重，在訓(xùn)練中無法理解和配合康復(fù)治療，延緩了攝食-吞咽功能的恢復(fù)進程。

表2 3組不同認(rèn)知障礙程度下攝食-吞咽功能各指標(biāo)訓(xùn)練前后比較

綜上所述,認(rèn)知障礙程度影響著病人的攝食-吞咽功能及其康復(fù)訓(xùn)練的效果。認(rèn)知障礙程度越重的患者越容易發(fā)生攝食-吞咽障礙，且程度越重，攝食-吞咽功能越差；同時認(rèn)知障礙程度越輕，攝食-吞咽功能改善越明顯。因此在臨床上要著重評估卒中后認(rèn)知障礙患者的攝食-吞咽功能，對于認(rèn)知障礙程度較重的患者，應(yīng)及早進行認(rèn)知功能干預(yù)，減輕卒中后相關(guān)并發(fā)癥帶來的危害。本實驗的不足之處是樣本量不足夠大，且未具體分析MOCA各亞項得分對認(rèn)知障礙患者的攝食-吞咽功能影響。今后將增加樣本量并實施更全面的認(rèn)知功能評定，進行更深一步的研究。