羅芙蓉 李祖福

1.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院 湖南湘潭 411104

2.湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院瀏陽事業(yè)部 湖南湘潭 411204

1 事故概況

2019 年3 月19 日某市一鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)生一起電梯制動器閘瓦脫落、上行超速保護裝置失效導(dǎo)致電梯轎廂沖頂、對重蹲底事故。事故造成一人重傷、一人輕傷，一臺電梯嚴(yán)重受損，直接經(jīng)濟損失約30 萬元[1]。

2 事故相關(guān)情況

2.1 設(shè)備情況

設(shè)備名稱：曳引驅(qū)動乘客電梯，設(shè)備型號：HY-UL900D，制造單位：北京某電梯制造公司，出廠時間：2007 年2 月，額定速度：1.0m/s，額定載重量：1600kg，層站門數(shù)：6 層6 站6 門，使用單位：湖南某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，檢維護保養(yǎng)單位：湖南某電梯工程有限公司，電梯下次定期檢驗日期：2019 年6 月29 日。

2.2 事故發(fā)生及救援情況

2019 年3 月19 日上午9:15，某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)李某（54 歲）帶其8 個月大的孫女到醫(yī)院做檢查，在醫(yī)院6 樓李某推著載著孫女的嬰兒小推車進入電梯下往1 樓，當(dāng)電梯在6 樓向下運行到2樓時，電梯平層，轎門、層門打開，緊接著電梯突然失控向上運行發(fā)生轎廂沖頂事故，造成李某左腳粉碎性骨折，李某孫女輕傷。事故發(fā)生后，使用單位立即聯(lián)系電梯維護保養(yǎng)單位到現(xiàn)場救援，在上午10:10 分，電梯維護保養(yǎng)單位作業(yè)人員陳某將受傷的李某及其孫女從電梯中救出，并立即送到該醫(yī)院進行救治[2]。事故發(fā)生后，某市市場監(jiān)督管理局立即成立專項調(diào)查小組，對此次事故展開調(diào)查。

3 事故調(diào)查

3.1 設(shè)備方面

3.1.1 設(shè)備技術(shù)資料

事故發(fā)生醫(yī)院和相關(guān)設(shè)備管理人員未能在規(guī)定時間內(nèi)提供出事故設(shè)備的原始資料和電梯安全技術(shù)檔案。

3.1.2 事故后現(xiàn)場的技術(shù)勘查

從事故現(xiàn)場的勘查情況來看，事故電梯沖頂停放在醫(yī)院6 樓，電梯轎廂頂部裝飾板散落在轎廂地面內(nèi)；電梯對重框架完全壓在對重緩沖器上，對重緩沖器電氣開關(guān)處于動作狀態(tài)。從現(xiàn)場勘查來看，事故電梯為渦輪蝸桿傳動的曳引驅(qū)動乘客電梯，其制動系統(tǒng)為鼓式制動器，事故發(fā)生后電梯制動器制動閘瓦脫落，掉在制動器下方的電梯驅(qū)動主機上；事故電梯上行超速保護裝置為夾繩器，從現(xiàn)場來看，其夾繩器被螺桿頂住處于未動作狀態(tài)。

3.2 管理方面

3.2.1 使用單位

使用單位未建立健全的電梯安全技術(shù)檔案，在事故調(diào)查現(xiàn)場使用單位未能提供事故電梯的制造、安裝和使用資料，而是在事故調(diào)查小組提出要求后才補交相關(guān)技術(shù)資料。

3.2.2 電梯維護保養(yǎng)單位

事故電梯維護保養(yǎng)單位為某市電梯工程有限公司，是一家持有電梯安裝改造維修B 級資質(zhì)的公司，其許可證有效期至2021 年12 月19 日。事故調(diào)查小組通過現(xiàn)場與電梯維護保養(yǎng)單位提供的電梯日常維護保養(yǎng)記錄的對比發(fā)現(xiàn)，事故電梯的維護保養(yǎng)記錄內(nèi)容與現(xiàn)場的電梯設(shè)備有多處不相符；且事故發(fā)生后，救援不及時。

4 事故原因分析

4.1 直接原因

電梯制動器失效，上行超速保護裝置（夾繩器）失效。事故電梯在從6 樓向下運行到2 樓時，電梯平層，轎門層門打開，由于電梯制動器失效，制動力缺失，導(dǎo)致電梯轎廂在開門狀態(tài)下向上滑行；事故電梯的夾繩器被頂死，當(dāng)電梯向上滑行速度超過設(shè)計值時夾繩器未動作，為能將電梯在向上超速運行過程中可靠制停，導(dǎo)致電梯轎廂沖頂、對重蹲底事故。故電梯制動器失效，上行超速保護裝置（夾繩器）失效是導(dǎo)致此次事故的直接原因。

4.2 間接原因

（1）電梯設(shè)備本身存在的不安全因素。事故電梯是由北京某電梯制造公司2007 年2 月生產(chǎn)制造的蝸輪蝸桿傳動乘客電梯，電梯從出廠至事故發(fā)生已使用12 年，電梯安全性能已經(jīng)無法達到GB/7588-2003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》第1 號修改單及TSG T7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅(qū)動電梯》第2 號修改單的要求[3]。且電梯使用頻率高，使用年限長，勢必造成電梯零部件不同程度的磨損，導(dǎo)致電梯安全性能下降。電梯本身存在的某些不安全因素對此起電梯轎廂沖頂，對重蹲底事故的發(fā)生有著一定的影響。

（2）使用單位管理不到位。事故電梯使用單位湖南省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，使用單位未建立健全的安全技術(shù)檔案，未建立以崗位責(zé)任制為核心的電梯運行管理規(guī)章制度。從事后補交的日常檢查和使用狀況記錄可知，事故發(fā)生前一天（2019 年3 月18 日）下午2:00，巡查人員發(fā)現(xiàn)有人反映電梯運行異常，但并未及時上報，也未聯(lián)系電梯維護保養(yǎng)單位派人員前來查看、維修，致使電梯帶病運行，這是導(dǎo)致這起事故的原因之一。

（2）電梯維護保養(yǎng)不到位。湖南省某電梯工程有限公司是此次事故電梯的維護保養(yǎng)單位，電梯維護保養(yǎng)人員未按照TSG T5002-2017《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》對電梯進行維護保養(yǎng)，事故調(diào)查現(xiàn)場提供的維護保養(yǎng)記錄內(nèi)容與事故電梯設(shè)備存在多處不相符。在日常維護保養(yǎng)過程中未能發(fā)現(xiàn)電梯制動器閘瓦磨損，且電梯上行超速保護裝置（夾繩器）被頂死，也是導(dǎo)致此次事故的重要原因之一。

5 整改與預(yù)防措施

（1）根據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與取得相應(yīng)資質(zhì)的單位簽訂合同，對事故電梯更換、改造或者修理，并經(jīng)檢驗合格后，方可投入使用。

（2）電梯維護保養(yǎng)單位，按照相關(guān)的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求對電梯進行維護保養(yǎng)，不偷工減料，弄虛作假，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，按時按量的完成工作，不給電梯留下安全隱患。

（3）依照《特種設(shè)備安全法》等國家相關(guān)法律法規(guī)要求，使用單位加強管理，建立健全的安全技術(shù)檔案和以崗位責(zé)任之為核心的電梯運行管理規(guī)章制度。發(fā)現(xiàn)問題及時上報，杜絕事故發(fā)生。

6 結(jié)語

制動器失效是電梯使用過程中較常見的安全問題，電梯制動器失效易導(dǎo)致電梯失控而引起電梯安全事故，造成人員財產(chǎn)損失。故電梯制造單位、安裝維護保養(yǎng)單位和使用單位應(yīng)該高度重視，遵照國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，加強對電梯進行管理，避免電梯事故的發(fā)生，確保電梯乘客的人身財產(chǎn)安全。