王志劍 廖云華 趙 勇 許 牧 許 剛 魏建梅 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 為帶狀皰疹 (herpes poster, HZ) 最常見的并發(fā)癥或后遺癥，其中胸背部是帶狀皰疹最常累及的區(qū)域，約占總病例數(shù)的50%～70%[1]。該病帶來(lái)的疼痛或/和精神心理及社會(huì)適應(yīng)障礙可嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量，進(jìn)而加重相應(yīng)家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。伴隨人口老齡化的加劇，其發(fā)生率和臨床治療需求不斷增加。HZ和PHN 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然當(dāng)前臨床治療方法多樣，但早有研究主張宜盡早采用神經(jīng)阻滯治療[2,3]。傳統(tǒng)依賴觸診解剖實(shí)施胸背部神經(jīng)阻滯，存在精準(zhǔn)性欠佳、鎮(zhèn)痛不夠完善、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高等問(wèn)題。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，各類有創(chuàng)操作朝著可視化、精確化的方向發(fā)展。超聲無(wú)放射性損傷，可直觀顯示胸膜、胸椎附件、肋骨、重要血管及目標(biāo)神經(jīng)部位，能夠?qū)崟r(shí)觀測(cè)藥物注射及彌散情況，有利于精準(zhǔn)實(shí)施治療和避免氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥的發(fā)生，因而在胸背部引導(dǎo)實(shí)施神經(jīng)阻滯操作具有明顯優(yōu)勢(shì)。我科采用超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療胸背部PHN，并與皮內(nèi)注射阻滯治療胸背部PHN 進(jìn)行對(duì)比觀察，研究表明超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)是治療胸背部PHN 安全有效的方法，尤其適用于治療激惹觸痛型PHN，而各型總體療效均高于皮內(nèi)注射阻滯治療，臨床觀察總結(jié)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究方案經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬簽署操作知情同意書。選擇自2018 年1 月至2019 年6 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PHN 病人40 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（A 組）采用超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)和對(duì)照組（B 組）采用皮內(nèi)注射阻滯治療，每組各20 例，同時(shí)根據(jù)每例主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行分型，包括激惹觸痛型（以痛覺超敏為特征）、痹痛型（以對(duì)淺感覺減退和痛覺過(guò)敏為特征）和混合型（兼有以上兩型的部分或主要表現(xiàn)），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確胸背部帶狀皰疹病史，受累神經(jīng)支配區(qū)為一側(cè)T3-T10范圍內(nèi)；②胸背部帶狀皰疹皮損消退痊愈后疼痛仍持續(xù)存在超過(guò)1 個(gè)月；③視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)分＞ 6。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①心、肺、肝及腎功能不全者；②血糖控制不良的糖尿病（空腹血糖＞ 8 mmol/L，餐后2 h 血糖＞ 10 mmol/L）；③合并擬穿刺局部或全身性感染；④嚴(yán)重的凝血功能障礙；⑤不適合進(jìn)行局部穿刺神經(jīng)阻滯的其他情況。

2.治療方法

（1）觀察組（A 組）：①基礎(chǔ)藥物治療：普瑞巴林膠囊（樂(lè)瑞卡，輝瑞制藥有限公司），用藥計(jì)劃：第1 天：75 mg，口服，每晚1 次，第2～3 天：75 mg，口服，每日2 次，第4 天：150 mg，口服，每日2 次，之后按此法維持治療，連續(xù)服用4 周；牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（神經(jīng)妥樂(lè)平，日本臟器制藥）7.2 IU 靜脈滴注每日1 次（避光），連續(xù)使用1 周；②超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)：根據(jù)病人疼痛部位、皮膚色素沉著和瘢痕分布確認(rèn)受累的胸神經(jīng)根節(jié)段并做相應(yīng)體表定位；病人取俯臥位，雙側(cè)上肢外展置于頭下或軀干兩側(cè)，胸腹下墊枕使之處于舒適狀態(tài)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)脈率、血壓和血氧飽和度；使用超聲成像系統(tǒng) (Philips) 和凸陣探頭(2～5 MHz)，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，用無(wú)菌套膜包裹探頭，將探頭放置于需要阻滯的肋間隙平面（與胸椎縱軸垂直），先顯示胸椎棘突-橫突-胸膜平面影像（見圖1），再適當(dāng)下移探頭顯示胸椎棘突-椎板-胸膜平面影像（見圖2），椎板外側(cè)緣下方即為椎間孔外口部位（見圖2），按平面內(nèi)技術(shù)調(diào)整穿刺針尖到達(dá)椎間孔外口部位，回抽無(wú)血、無(wú)氣，即可注藥；每個(gè)節(jié)段各注射消炎鎮(zhèn)痛液3 ml；配制消炎鎮(zhèn)痛液：2%利多卡因4 ml、復(fù)方倍他米松7 mg/1 ml、維生素B60.2 g/4 ml、維生素B120.5 mg/1 ml，生理鹽水10 ml，共計(jì)20 ml；每7 天治療1 次，連續(xù)治療3 次為1療程。

（2）對(duì)照組（B 組）：①基礎(chǔ)藥物治療同A 組；②皮內(nèi)注射阻滯治療：根據(jù)病人疼痛區(qū)域?qū)嵤┫鄳?yīng)局部皮內(nèi)阻滯治療，常規(guī)無(wú)菌操作，注射點(diǎn)以皮膚出現(xiàn)橘皮樣變?yōu)闇?zhǔn)，注射消炎鎮(zhèn)痛液充分覆蓋疼痛區(qū)域；消炎鎮(zhèn)痛液的配制同A 組；每7 天注射1 次，連續(xù)注射3 次為1 療程。

3.療效評(píng)定

治療前及療程完成后第3 天、3 月和12 月進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。采用VAS 評(píng)估各組病人治療前后疼痛程度，0 為無(wú)疼痛，10 為最劇烈的疼痛；治療后疼痛評(píng)分較治療前基數(shù)降低 ≥ 50%為明顯改善[4]，根據(jù)明顯改善例數(shù)計(jì)算顯效率（顯效率=明顯改善例數(shù)/本組總例數(shù)×100%）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 S 棘突 TP 橫突 P 胸膜

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較

兩組病人各型之間在例數(shù)、病變節(jié)段數(shù)、年齡、性別和病程上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.兩組治療前與療程完成后第3 天 VAS 評(píng)分比較

兩組各型療程完成后第3 天的VAS 較治療前均有明顯的下降；療程完成后第3 天觀察組各型VAS 評(píng)分降低較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。

3.兩組治療后顯效率比較

觀察組各型治療后3 月和12 月顯效率均明顯高于對(duì)照組；觀察組中，激惹觸痛型治療后3 月顯效率明顯高于痹痛型和混合型，激惹觸痛型和痹痛型治療后12 月顯效率明顯高于混合型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。

對(duì)照組病人阻滯治療后局部皮膚有不同程度的淤青，于阻滯治療后5～7 天內(nèi)消散。兩組治療中及治療后均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥（如氣胸、血胸、暈厥、感染、脊髓麻醉等）發(fā)生。

討 論

圖2 S 棘突 VP 椎板 P 胸膜 IF 椎間孔外口

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 20, ±SD)

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 20, ±SD)

組別 例數(shù) 病變節(jié)段數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女） 病程（月）激惹觸痛型對(duì)照組 9 2.4±0.5 59.4±6.0 2/7 3.8±1.5觀察組 11 2.7±0.5 60.2±6.5 4/7 4.1±1.4痹痛型對(duì)照組 7 2.5±0.6 58.7±6.2 3/4 3.7±1.8觀察組 6 2.4±0.5 63.0±6.1 3/3 3.7±1.0混合型對(duì)照組 4 2.3±0.6 62.0±2.0 1/3 4.8±1.9觀察組 3 2.8±0.5 63.3±7.9 1/2 4.5±2.4

表2 兩組治療前與療程完成后第3 天VAS 比較(n = 20, ±SD)

表2 兩組治療前與療程完成后第3 天VAS 比較(n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與觀察組相比

激惹觸痛型 痹痛型 混合型治療前 治療后3 天 治療前 治療后3 天 治療前 治療后3 天對(duì)照組 7.1±1.1 3.8±1.2*# 7.0±1.2 3.7±0.5*# 6.8±0.5 3.8±1.0*#觀察組 6.7±0.8 2.0±1.3* 6.8±0.8 2.7±1.2* 7.6±0.6 3.3±1.5*組別

表3 兩組治療后顯效率比較(n = 20)

PHN 是典型的因病毒感染、破壞而導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為激惹觸痛型（以痛覺超敏為特征）、痹痛型（以對(duì)淺感覺減退和痛覺過(guò)敏為特征）、混合型（兼有以上兩型的部分或主要表現(xiàn)）和無(wú)激惹型[5]。研究表明PHN 病變主要在于周圍神經(jīng)損傷，同時(shí)中樞神經(jīng)疼痛信號(hào)處理系統(tǒng)異常亦參與其發(fā)生發(fā)展[6]。國(guó)外早有研究認(rèn)為針對(duì)HZ 和PHN 宜盡早采用神經(jīng)阻滯治療[2,3]。神經(jīng)阻滯治療PHN 的機(jī)理主要在于減輕初級(jí)傳入感受器產(chǎn)生異位電活動(dòng)，減輕神經(jīng)干持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，阻滯交感神經(jīng)并改善受損神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)等，即通過(guò)外周和中樞雙重機(jī)制抑制或減輕PHN[6,7]。

本研究針對(duì)各型胸背部PHN 進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療與皮內(nèi)注射阻滯治療的臨床對(duì)照研究。從表2 可以看出，兩組各型療程完成后第3 天VAS 評(píng)分較術(shù)前減低，說(shuō)明在基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)受累的胸神經(jīng)根節(jié)段相應(yīng)實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療和根據(jù)病人疼痛區(qū)域?qū)嵤┫鄳?yīng)局部皮內(nèi)阻滯治療均可較快速減輕各型胸背部PHN 病人的疼痛程度；比較兩組間療程完成后第3 天VAS 評(píng)分減少數(shù)，觀察組各型較對(duì)照組減少數(shù)值更明顯，說(shuō)明實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療較皮內(nèi)阻滯治療更能于療程完成后第3 天減輕各型胸背部PHN 病人的疼痛程度。從表3 可以看出，觀察組各型治療后3 月和12 月顯效率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療的近中期顯效率均高于皮內(nèi)阻滯治療者；而觀察組中又以激惹觸痛型治療后3 月和12 月顯效率較高，說(shuō)明相對(duì)于痹痛型和混合型，超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)更適用于治療激惹觸痛型PHN。

關(guān)于疼痛區(qū)域皮內(nèi)注射阻滯治療PHN，有研究認(rèn)為其機(jī)制是抑制外周炎癥反應(yīng)，阻斷皮膚傷害性痛覺感受器的異常放電[8]；臨床采用皮內(nèi)阻滯聯(lián)合口服藥物治療PHN，其效果明顯優(yōu)于單純口服給藥，也可減少口服藥物的使用劑量[9]。

不同于皮內(nèi)注射阻滯在外周痛覺傷害性感受器水平進(jìn)行干預(yù)，實(shí)施椎間孔神經(jīng)阻滯治療主要在于神經(jīng)根水平進(jìn)行調(diào)制。從應(yīng)用解剖角度上看，胸椎間孔外口是胸神經(jīng)根分出前、后分支的所在，在該處注藥可準(zhǔn)確、迅速作用于目標(biāo)胸神經(jīng)根，同時(shí)藥物亦可能向內(nèi)彌散作用于背根神經(jīng)節(jié)、甚至到達(dá)胸椎硬膜外間隙組織，向外則可能彌散作用于胸脊神經(jīng)前后支、交通支和交感神經(jīng)鏈。神經(jīng)阻滯用消炎鎮(zhèn)痛液中的低濃度局麻藥有助于阻滯神經(jīng)對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，改善局部血運(yùn)和神經(jīng)組織供氧及代謝，阻斷疼痛的惡性循環(huán)；糖皮質(zhì)激素有阻斷或減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制纖維細(xì)胞增生和粘連，發(fā)揮抗炎、消除水腫作用，局部注射小劑量糖皮質(zhì)激素不僅使注射局部保持較高的藥物濃度，同時(shí)可減少藥物全身性不良反應(yīng)；維生素類具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，輔助修復(fù)神經(jīng)鞘與促進(jìn)其再生作用，利于恢復(fù)神經(jīng)的正常功能[10]。

本研究?jī)山M治療中及治療后均無(wú)諸如氣胸、血胸、暈厥、感染、脊髓麻醉等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明規(guī)范的超聲引導(dǎo)下胸椎間孔神經(jīng)阻滯治療具有較靠的安全性，其主要因素在于超聲引導(dǎo)下可直觀顯示胸背部各層面重要組織結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)依賴觸診解剖穿刺更加精準(zhǔn)便捷，包括對(duì)傳統(tǒng)存在穿刺困難或阻滯不準(zhǔn)確的高位胸段神經(jīng)也適用。同時(shí)超聲引導(dǎo)下能夠?qū)崟r(shí)觀測(cè)藥物注射及彌散情況，與以往依靠大劑量的藥物彌散來(lái)達(dá)到阻滯效果相比可減少藥物用量，安全性明顯提高[11]。

設(shè)若將椎間孔神經(jīng)阻滯和皮內(nèi)注射阻滯二種療法聯(lián)合應(yīng)用，即在不同神經(jīng)水平開展PHN 的神經(jīng)調(diào)制治療，是否更利于提高各型PHN 的整體療效值得進(jìn)一步探索研究。