張莉

（廣東省水電醫(yī)院有限公司，廣東 廣州 511340）

一、醫(yī)院精細化成本管控意義

近幾年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和民營醫(yī)院的興起，醫(yī)療服務行業(yè)的競爭也日漸激烈，對醫(yī)院成本管理工作也提出了更高的要求。特別是產(chǎn)研學規(guī)模大的醫(yī)療機構，原粗放簡單的成本核算及管理模式已無法滿足醫(yī)院經(jīng)營決策支持需要。醫(yī)院的經(jīng)營效益要提高，增收節(jié)支是基本路徑。醫(yī)院始終應將提高診療技術為核心增收點，同時對醫(yī)院內(nèi)部加強成本管理及控制。因醫(yī)院的行業(yè)特性的原因，醫(yī)院的成本管理及控制一直是醫(yī)院管理上的難點，如醫(yī)院各項成本項目的管理及控制得當，必然是建立在合理診療、合理用藥、合理檢查等按規(guī)范診療的基礎上。這樣一方面可以降低患者的醫(yī)療費用，解決看病貴的問題，另一方面醫(yī)院成本得到有效控制，提高醫(yī)院整體管理水平，最終實現(xiàn)經(jīng)營效益增長的目的。

二、醫(yī)院成本管理與核算的現(xiàn)狀分析

（一）成本核算制度不健全

目前三級醫(yī)院都普遍制定了成本核算及管理制度，但是三級以下的醫(yī)院對制度建立情況的參差不齊。同時很多醫(yī)院的成本管理制度制定后，沒有結合醫(yī)院發(fā)展的不同時期做到及時更新。制度考慮不周全、不完整、不適用、與實際業(yè)務脫節(jié)、是目前醫(yī)院成本管理制度的現(xiàn)狀，這必然導致制度是制度，執(zhí)行是執(zhí)行，更談不上成本項目的管理及控制。

（二）對病種及醫(yī)療項目成本缺乏核算與控制

目前，各醫(yī)院大多已實了施了成本核算，但是普遍為院級及科室層面的成本核算。但對醫(yī)療服務項目成本及單病種成本核算并不深入，甚至未開展。原因主要表現(xiàn)在三方面，首先醫(yī)院管理層沒有病種及醫(yī)療項目成本管理的意識，不知道其中的重要性；其次沒有系統(tǒng)的成本項目的核算體系，對間接成本項目不知道按什么指標進行分攤才能更準確反映；再次許多醫(yī)院尚不具備進行醫(yī)療服務項目和病種成本核算的軟硬件條件。提高對這三方面成本核算的認識及確實開展病種及醫(yī)療項目成本核算就顯得尤為重要。

（三）缺乏內(nèi)部監(jiān)督與考核

很多醫(yī)院沒有設立內(nèi)部審計監(jiān)督機構，設立了內(nèi)部審計監(jiān)督機構的醫(yī)院，普遍關注財務收支及經(jīng)營行為的合規(guī)合法性，成本的管理及控制不是監(jiān)管的關注點。同時醫(yī)院管理層對成本管理不重視，缺乏成本管理的過程監(jiān)管，對采取成本控制措施后產(chǎn)生的效果缺乏考核與評價。制度方面沒有完善的監(jiān)督及考評制度，致使醫(yī)院的成本管控效果不能及時反應，不能達到理想的效果，成本管理水平得不到提高。

（四）成本核算信息化建設水平較低

目前各醫(yī)院在信息化方面通過HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，雖然實現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務管理和部分成本核算基礎數(shù)據(jù)的取得，但都是碎片化的，沒有形成完整的成本核算體系更是缺少成本分析體系。同時未能將人力資源、物資、設備相關信息與財務核算系統(tǒng)實現(xiàn)有效融合，同時各系統(tǒng)間的信息沒有實現(xiàn)互連互通，信息共享的局面。導致在進行成本核算及分析時無法確保數(shù)據(jù)的完整及準確性，這樣很難實現(xiàn)成本精細化核算及管理，更不用能為醫(yī)院決策層提供可靠的數(shù)據(jù)，影響了各成本控制相關工作。

（五）缺乏業(yè)財融合的衛(wèi)生經(jīng)濟人才

目前醫(yī)院財務人員普遍只是做簡單的會計核算工作，即使是做了成本分析，也是不深入，不能細化。財務人員對醫(yī)療業(yè)務并不熟悉，對醫(yī)療服務項目及單病種成本核算更是無從下手。財務人員是成本管理及分析的專業(yè)人員，如果脫離了醫(yī)療業(yè)務本身做成本管理和成本的控制，必然會導致很多管理及控制措施不切實際，不能落地。

三、醫(yī)院成本管理與核算工作改善的措施分析

（一）建立規(guī)范標準的成本精細化管理制度

醫(yī)院成本管理制度應結合醫(yī)院自身實際情況與特點，建立適合醫(yī)院的制度。制度的建立應遵循系統(tǒng)全面、合規(guī)合法、簡單直接有效、與醫(yī)療業(yè)務相關結合的原則。在制度中應細化各成本項目相關管理規(guī)定，使制度更具有可操作性，讓成本管理者及執(zhí)行者都能做到有制度可依，提高管理及執(zhí)行的效力和效果。同時成本管理制度不能出現(xiàn)一經(jīng)制定就不修訂的狀況，應注意結合醫(yī)院不同時期及經(jīng)營發(fā)展的需要及時修訂成本管理制度，使制度與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配，高度融合，這樣才能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，提高醫(yī)院整體精細化管理水平，最終實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營效益的提高。

（二）加強醫(yī)療服務項目成本及病種成本核算及控制

醫(yī)療服務項目及病種成本核算是當前醫(yī)院成本控制的必然選擇。醫(yī)院采用醫(yī)療服務項目及單病種的成本核算必然促使醫(yī)院規(guī)范診療行為，減少不合理的診療行為，這樣有利以提高醫(yī)院的綜合效益，降低患者住院費用，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高了患者就醫(yī)的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)院進行成本控制的最終目的。

醫(yī)療服務項目成本是醫(yī)院成本核算基礎的環(huán)節(jié)，在進行成本核算時應剔除可單獨收費的藥品及衛(wèi)生材料。首先根據(jù)醫(yī)療服務收費項目對應的成本支出分出直接成本與間接成本，如不可收費的衛(wèi)生材料這直接成本按照直接計入的方法；對與人工成本、水電氣等費用不能直接計入的，采用收入分配法、工作量分配法及權重分配法等相結合核算出單病種應分攤單位的間接成本。選擇分配方法時，應考慮相關性及收益性指標進行分配。對于醫(yī)療服務項目價格正常以物價部門定價執(zhí)行，一般不存在價格波動。醫(yī)療服務項目標準成本，可剔除每個項目應保障的利潤后，確定其標準成本，以標準成本作為預警指標，納入信息系統(tǒng)中，可及時反映各項目成本情況，并對各科室管理人員進行開放功能，科室可及時采取成本控制措施。

目前國家醫(yī)保政策已實行單病種定額結算，醫(yī)院對單病種的成本管控變得更加的迫切，如管控不力將給醫(yī)院帶來直接損失。單病種的成本核算如按病人類別分，應考慮自費病人及醫(yī)保病人的相關成本核算，同時應考慮同一單病種在門診及住院的成本核算，同時應借助信息系統(tǒng)進行單病種的智能審核，設定預警值，提醒科室進行成本費用管控。定期聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)保部門進行成本效益分析，為醫(yī)院及科室經(jīng)營管理提供參考。

（三）加強內(nèi)部監(jiān)督管理及考核

醫(yī)院需成立內(nèi)部監(jiān)督機構，定期對醫(yī)院全成本管控的全過程進行監(jiān)督管理及考核。內(nèi)部監(jiān)督機構需具有一定獨立性，明確工作職責。首先應建立系統(tǒng)科學的內(nèi)部監(jiān)督制度，內(nèi)部監(jiān)督制度要與醫(yī)院實際相結合，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展為導向。同時深入成本管控的工作中，運用內(nèi)部控制相關規(guī)定，制定出一套全面控制、相互制約，權責制衡有效的內(nèi)部監(jiān)督管理制度。內(nèi)部監(jiān)督機構按照工作職責開展工作，定期形成報告向醫(yī)院經(jīng)營班子匯報監(jiān)督成本管控過程及成果相關信息。同時應制定成本管控考核辦法，對完成醫(yī)院成本控制目標的部門進行獎勵，對沒有完成成本控制目標的科室給予相對應處罰，這樣才能在一定程度上激勵科室管控的積極性，同時灌輸醫(yī)院全員都是監(jiān)督員，成本管控人人責，人人受益思想。只有醫(yī)院上下一條心，在醫(yī)院各部門、各崗位的相互制約和相互監(jiān)督下，保證醫(yī)院財產(chǎn)安全、完整和有效使用。改善醫(yī)院的經(jīng)營管理，促進醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

（四）加強信息化管理

完善信息化建設首要任務為將醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等各系統(tǒng)模塊的相互銜接，數(shù)據(jù)相互共享。在財務核算系統(tǒng)能依據(jù)收入系統(tǒng)，人力工資系統(tǒng)、后勤及藥庫物資及設備管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動生成財務憑證。提高了會計核算準確度及效率。信息化系統(tǒng)的建設是實現(xiàn)成本精細化管理的重要條件和工具，醫(yī)院要實現(xiàn)精細化成本管理離不開信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院信息系統(tǒng)應在提取各系統(tǒng)模塊數(shù)據(jù)后，能夠形成相關成本分析報表，不需要通過手工整理后才能出來，為成本分析工作提高了效率。加強財務系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)的融合保證了成本核算的及時性、準確性，從而達到醫(yī)院進行精細化成本管理要求，為醫(yī)院管理者科學決策提供有效的信息參考和詳細的數(shù)據(jù)支持。

（五）建立業(yè)財融合的財務人員隊伍

業(yè)財融合的管理型財務是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然趨勢。建立業(yè)財融合的財務人員隊伍，首先應先解放其思想，不能被傳統(tǒng)的財務只會算賬的思想固化了，需不斷鍛煉、提高自身解決問題的能力，向管理型財務轉(zhuǎn)型。不能只停留在只會發(fā)現(xiàn)問題，提出問題的層面。應從財務管理的角度為醫(yī)院的經(jīng)營決策與業(yè)務活動過程管控提供專業(yè)的服務。

醫(yī)院成本核算、成本管理、成本分析崗位的財務人員應深入到臨床一線，了解和熟悉醫(yī)療業(yè)務。為后期成本管理工作打下堅實的基礎。財務人員要利用自身掌握的財經(jīng)政策和法律法規(guī)，結合醫(yī)療業(yè)務特性，在醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營決策和業(yè)務活動管理的過程中，履行好財務對業(yè)務的監(jiān)督管理職能，做好對業(yè)務過程事前、事中和事后的全流程管理。財務人員應當借助信息化技術，結合醫(yī)院的發(fā)展目標和管理需求，通過對流程和相關指標的設計，做到事前規(guī)劃確定流程指標，事中比對差異分析問題風險，事后剖析總結業(yè)務結果。

四、結束語

精細化成本管控需要醫(yī)院全院上下一條心，同時得到所有科室及全體員工的支持與配合。成本精細化管理覆蓋成本核算、成本分析、成本控制三大方面，三者之間相輔相成，缺一不可。充分利用和合理配置現(xiàn)有醫(yī)療資源和設施，現(xiàn)代醫(yī)院管理離不開信息系統(tǒng)的支持，醫(yī)院利用信息系統(tǒng)，做到及時分析，及時提出管理控制意見，及時采取有效措施，從而達到降低醫(yī)院成本費用的目的。同時規(guī)范了診療行為，降低了患者醫(yī)療費用，符合國家政策導向，提高了醫(yī)院的綜合效益，促進了醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。