鄧強(qiáng)，王子晨，吳沁，郭城，陸家海*

（1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院熱帶病防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室One Health研究中心∥廣東省重大傳染病預(yù)防和控制技術(shù)研究中心，廣東廣州 510080；2.美國加州大學(xué)歐文分校公共衛(wèi)生學(xué)院，加州爾灣92697；3.美國哥倫比亞大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，紐約 10032）

2019年12月31日中國首次報(bào)道了由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）2型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒?。–orona Virus Disease 2019，COVID-19）［1］.COVID-19幾乎對全球所有的國家都造成破壞性的影響，據(jù)中山大學(xué)One Health研究中心新發(fā)傳染病預(yù)警系統(tǒng)［2］的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年9月29日，全球死亡病例超過100萬例（國內(nèi)4 746人，國外100.957 7萬人），累計(jì)確診病例超過3 000萬例（國內(nèi)9.106 1萬人，國外3 353.030 3萬人）［2］.該病毒的傳播性和致病性強(qiáng)、危害性大，目前暫時(shí)沒有針對SARS-CoV-2的特異性抗病毒藥物或疫苗，全球有78億人面臨SARS-CoV-2感染以及COVID-19發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，人們期盼開發(fā)出有效和安全的COVID-19疫苗（以下簡稱“新冠疫苗”）來遏制這場COVID-19大流行.在全球范圍內(nèi)，科研人員在爭分奪秒地研發(fā)新冠疫苗，目前已有180多種新冠疫苗處于不同的開發(fā)階段，其中9種新冠疫苗正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明有效和安全的疫苗可能在2021年進(jìn)入市場［3］.本文就疫苗的研發(fā)、新冠疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)國內(nèi)外現(xiàn)狀及其面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述.

1 疫苗的研發(fā)

從開始獲取病毒到完成疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)的整個(gè)過程稱為疫苗的研發(fā)階段，包括5部分：實(shí)驗(yàn)室研制，臨床前研究，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗(yàn)（表1）.傳統(tǒng)疫苗的研制需要較長時(shí)間，通常為12～15年.近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，疫苗研發(fā)速度也大為提升，但是一般情況下也需要2～5年的時(shí)間［4］.

表1 疫苗的研發(fā)階段Table 1 Vaccine development

疫苗的設(shè)計(jì)是基于對病原體與機(jī)體相互作用機(jī)制的充分了解，而這個(gè)過程需要相當(dāng)漫長的時(shí)間.獲得疫苗初產(chǎn)品后，在正式進(jìn)入臨床試驗(yàn)前的一個(gè)重要流程是進(jìn)行臨床前研究，它是決定疫苗是否能進(jìn)行人體試驗(yàn)的關(guān)鍵，主要包括疫苗的生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)，有效性、穩(wěn)定性和安全性等方面的考察.其中疫苗生產(chǎn)工藝的設(shè)計(jì)與評估極其重要，它直接影響到產(chǎn)品的質(zhì)量與安全性［5］.臨床前研究階段主要是通過構(gòu)建細(xì)胞和動物模型進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，動物模型通常為鼠、兔子和靈長類動物（通常為恒河猴）等［6］.通過觀察和評價(jià)疫苗對動物或細(xì)胞的影響，決定其是否能進(jìn)一步進(jìn)行人體的接種.在這一階段之后，申請一種試驗(yàn)性新藥（investigational new drug，IND），并進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)，≤100例成人受試者，試驗(yàn)順序是先成人后兒童再嬰幼兒，以評估其安全性和耐受性，并獲得一些免疫原性數(shù)據(jù)，大約歷時(shí)2年.SARS疫苗經(jīng)歷了1年4個(gè)月才進(jìn)入臨床Ⅰ期臨床試驗(yàn)［7］.如果前期結(jié)果比較理想，并且資金充足，那么候選疫苗將進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)，也就是擴(kuò)大樣本（300例健康受試者）的隨機(jī)、雙盲和對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步確定劑型、劑量、免疫程序及途徑，評估免疫原性和安全性，大約歷時(shí)2年.中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）疫苗經(jīng)歷了6年才進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)［8］.第二階段評估過后，即進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)（一般受試者為數(shù)千至幾萬例），一般采取隨機(jī)、雙盲和對照試驗(yàn)方法，以充分評估其有效性與安全性，大約歷時(shí)2年.Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)展的快慢受很多因素影響，例如受試者人數(shù)、組數(shù)和結(jié)果等.該階段也是疫苗獲得上市前的最后一輪試驗(yàn).如果第三階段的結(jié)果滿足預(yù)期的目標(biāo)，則向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提交生物制品許可證申請.疫苗允許上市后，還需要通過Ⅳ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評價(jià)其在人群中的實(shí)際預(yù)防效果及觀察不良事件的發(fā)生［9］.可見，從疫苗的研發(fā)到上市是一個(gè)復(fù)雜而漫長的過程，同時(shí)每一階段的評估都是極其重要的.只有當(dāng)研發(fā)人員評估疫苗失敗的風(fēng)險(xiǎn)較低，而且疫苗仍然有市場價(jià)值時(shí)，疫苗研發(fā)才會從前一個(gè)步驟推進(jìn)到下一個(gè)步驟.

2 新冠疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)國內(nèi)外現(xiàn)狀

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（https：//www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines），全球有超過180多種候選新冠疫苗目前正在開發(fā)中［10］.2020年1月初，首個(gè)新型冠狀病毒的基因序列公布并可用，新冠疫苗開始研發(fā).2020年3月，Moderna［3］研發(fā)首個(gè)mRNA-1273疫苗進(jìn)入人體試驗(yàn)（Ⅰ期臨床試驗(yàn)）.2020年9月，全球已經(jīng)有9款新冠疫苗進(jìn)入了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，即進(jìn)入了批量生產(chǎn)前的最后一輪大規(guī)模人群試驗(yàn)，包括4種腺病毒載體疫苗（Ad26COVS1、ChAdOx1nCOV-19、Gam-COVID-Vac和Ad5-nCoV）、3種滅活疫苗（BBIBP-CorV、PiCoVacc和Vero cell）和2種mRNA疫苗（mRNA-1273和BNT162b1）（表2）.現(xiàn)對截至2020年9月29日國內(nèi)外進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的新冠疫苗的相關(guān)信息進(jìn)行回顧.

表2 全球共9種新冠疫苗進(jìn)入了Ⅲ期臨床試驗(yàn)（截至日期2020年9月29日）Table 2 A total of 9 COVID-19 vaccines worldwide have entered PhaseⅢclinical trials（2020-09-29）

2.1 新冠疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)國內(nèi)現(xiàn)狀

2.1.1 滅活疫苗

秦川團(tuán)隊(duì)研發(fā)的滅活疫苗PiCoVacc是全球首個(gè)公開動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的新冠疫苗.滅活疫苗也稱全病毒疫苗，是通過β-丙內(nèi)酯、福爾馬林、加熱和化學(xué)方法等手段處理，進(jìn)行滅活和純化制備成的疫苗，滅活疫苗可由整個(gè)病毒組成，也可由其裂解片段組成［21］.滅活的病毒失去了其致病性，保留了病毒衣殼的主要抗原特性，通過激發(fā)動物的體液免疫達(dá)到免疫效果.在面對新發(fā)傳染病時(shí)，滅活疫苗研發(fā)的工藝路線較為成熟，各個(gè)質(zhì)量控制點(diǎn)和評價(jià)方法更為明確，規(guī)模化生產(chǎn)工藝對接容易［22］.PiCoVacc是一種純化滅活的SARS-CoV-2病毒候選疫苗，將SARS-CoV-2（HB02菌株）接種于非洲綠猴腎細(xì)胞（Vero cell）中，然后培養(yǎng)、收獲、滅活、澄清、濃縮、純化和添加佐劑.該疫苗可在小鼠、大鼠和非人類靈長類動物中誘導(dǎo)SARSCoV-2特異性中和抗體，以抵抗SARS-CoV-2病毒攻擊，而未觀察到抗體依賴性增強(qiáng)或免疫病理的惡化，研究結(jié)果支持針對人類新冠疫苗的臨床開發(fā)［4］.2020年4月16日，中國北京科興中維公司（Sinovac，簡稱北京科興中維）開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲和安慰劑對照的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，新冠疫苗和安慰劑均由Sinovac制造，在中國江蘇招募744名受試者，其中Ⅰ期144名，Ⅱ期600名，評估PiCoVacc疫苗在18至59歲健康成年人中的安全性和免疫原性，于2020年7月10日完成Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果表明：與安慰劑相比，無3級不良反應(yīng)報(bào)告，該疫苗的安全性極佳［23］.但是對于主要的免疫原性結(jié)果，Ⅰ/Ⅱ期研究的中期報(bào)告缺乏抗體持續(xù)性應(yīng)答的數(shù)據(jù)，無法評估新冠疫苗接種后的保護(hù)時(shí)間.為解決這些存在的重要問題，Sinova公司與巴西布坦坦研究所（Butantan Institute）簽署了合作協(xié)議，在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，共同實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，這項(xiàng)研究是一項(xiàng)針對18歲以上的成年人（醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作的專業(yè)人員）進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，以評估PiCoVacc疫苗對醫(yī)療保健專業(yè)人員的功效和安全性，預(yù)計(jì)在巴西招募8 870名受試者，于2020年7月21日接種工作有序進(jìn)行，目前觀察疫苗的安全性良好，沒有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，預(yù)計(jì)試驗(yàn)于2021年10月結(jié)束［24］.

BBIBP-CorV是一種β丙內(nèi)酯滅活的SARSCoV-2病毒候選疫苗，該疫苗可在小鼠、大鼠、豚鼠、兔子和非人類靈長類動物（食蟹猴和恒河猴）中誘導(dǎo)高水平的中和抗體，以提供針對SARSCoV-2的保護(hù)，未檢測到抗體依賴性的感染增強(qiáng)作用，研究結(jié)果支持在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評估［12］.2020年4月28日，北京生物制品研究所開展了Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在河南商丘招募2 128名受試者，其中Ⅰ期為480名，Ⅱ期為1 648名［25］.對不同年齡人群接種不同劑量BBIBPCorV疫苗后，觀察和評價(jià)該疫苗在相應(yīng)年齡健康人群中的安全性和免疫原性，預(yù)計(jì)試驗(yàn)完成時(shí)間為2021年11月28日.2020年9月16日，中國生物技術(shù)股份有限公司與阿根廷簽署了合作協(xié)議，在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，共同實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在阿根廷招募3 000名受試者，評估18至85歲的阿根廷健康人群中BBIBP-CorV疫苗的功效、免疫原性和安全性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)在2021年12月1日結(jié)束［26］.

2020年4月11日，武漢生物制品研究所和國藥集團(tuán)共同開展了SARS-CoV-2滅活疫苗（Vero cell）Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在中國河南招募1 456名受試者，其中Ⅰ期288名，Ⅱ期1 168名，對不同年齡人群接種不同劑量疫苗后，觀察和評價(jià)疫苗在相應(yīng)年齡健康人群中的安全性和免疫原性，預(yù)計(jì)試驗(yàn)完成時(shí)間為2021年11月21日［27］.目前Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，疫苗能在人群中有效地誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體，中和抗體水平也與其他新冠疫苗研究報(bào)道的數(shù)據(jù)水平相當(dāng)，證實(shí)了該疫苗具有良好的免疫原性［13］.2020年7月16日，中國生物技術(shù)股份有限公司與阿聯(lián)酋阿布扎比簽署了合作協(xié)議，在依法合規(guī)的基礎(chǔ)上，共同實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在阿聯(lián)酋阿布扎比招募1.5萬名受試者（1萬名接種實(shí)驗(yàn)性疫苗，5 000名注射安慰劑），評估大于18歲的阿聯(lián)酋阿布扎比健康人群中SARS-CoV-2滅活疫苗的功效、免疫原性和安全性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)在2021年7月15日結(jié)束［28］.

2.1.2 腺病毒載體疫苗

腺病毒載體疫苗是以腺病毒作為載體，用基因工程技術(shù)將外源保護(hù)性抗原基因插入到病毒基因組內(nèi)并轉(zhuǎn)染細(xì)胞獲得重組病毒，獲得的重組病毒能在機(jī)體內(nèi)表達(dá)目的蛋白，并誘導(dǎo)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，從而達(dá)到免疫接種的目的［29］.2020年3月16日，軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院（生物工程研究所）中國工程院院士陳薇團(tuán)隊(duì)牽頭研發(fā)的腺病毒載體疫苗Ad5-nCoV進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在中國武漢招募108名受試者（18至60歲的健康成年人），按劑量遞增接種Ad5-nCoV疫苗，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成時(shí)間為2020年12月31日［30］.2020年4月12日，陳薇院士團(tuán)隊(duì)和康希諾生物股份公司合作開展了Ⅱ期臨床試驗(yàn)，旨在評估18歲以上健康成年人接種Ad5-nCoV疫苗后的安全性和免疫原性.500位志愿者分為3組，在湖北省武漢市分別接受低劑量、中劑量的Ad5-nCoV疫苗接種和安慰劑注射，然后進(jìn)行免疫后不良反應(yīng)監(jiān)測、SARS-CoV-2病毒的S蛋白特異性抗體滴度和特異性中和抗體滴度監(jiān)測［18］，預(yù)計(jì)完成時(shí)間為2021年1月31日［31］.Ⅱ期臨床試驗(yàn)初步報(bào)告，在健康成年人中，T細(xì)胞反應(yīng)在Ad5-nCoV疫苗接種后第14天達(dá)到峰值，抗體在第28天達(dá)到峰值［32］.2020年9月15日，陳薇院士團(tuán)隊(duì)與巴基斯坦簽署了合作協(xié)議，共同實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在巴基斯坦招募4萬名受試者（實(shí)驗(yàn)組2萬名，安慰劑組2萬名）［28］，旨在評估Ad5-nCoV疫苗在18歲以上成人中的療效、安全性和免疫原性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)在2022年1月30日結(jié)束［33］.

2.2 新冠疫苗Ⅲ期國外臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀

2.2.1 mRNA核酸疫苗

全球首個(gè)新冠核酸疫苗mRNA-1273由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）與美國生物科技公司莫德納（Moderna）合作研發(fā)完成.mRNA疫苗是指將編碼某種抗原蛋白的外源基因（DNA或RNA）直接轉(zhuǎn)移到動物體內(nèi)，通過宿主表達(dá)系統(tǒng)合成抗原蛋白，誘導(dǎo)宿主對該抗原蛋白產(chǎn)生免疫應(yīng)答，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的，包括DNA疫苗和RNA疫苗［34］.mRNA-1273是一種基于新型的脂質(zhì)納米顆粒（lipid nanoparticle，LNP）封裝的mRNA的新冠疫苗，可編碼SARS-CoV-2的全長，融合前穩(wěn)定的刺突蛋白（S）［34］.刺突蛋白是病毒感染宿主細(xì)胞的關(guān)鍵所在，也是研發(fā)SARS冠狀病毒疫苗和MERS冠狀病毒疫苗時(shí)的靶點(diǎn).Moderna公司的mRNA疫苗研發(fā)，跳過了動物實(shí)驗(yàn)階段，直接在原MERS疫苗的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行研發(fā).2020年3月16日，NIH開展了針對男性和未懷孕女性的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在美國佐治亞州、馬里蘭和華盛頓招募120名受試者，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成時(shí)間為2021年11月22日［35］.2020年5月29日，Moderna公司開展了Ⅱ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在美國佐治亞州、堪薩斯州、密蘇里州、內(nèi)布拉斯加州、北卡羅來納州、南達(dá)科他州、德克薩斯州和猶他州招募600名受試者，評估18歲及以上成年人中mRNA-1273疫苗的安全性、反應(yīng)原性和免疫原性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成時(shí)間為2021年8月［36］.Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：mRNA-1273疫苗可在所有參與者中誘導(dǎo)抗SARS-CoV-2免疫反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)限制試驗(yàn)的安全性問題，研究結(jié)果支持該疫苗的進(jìn)一步開發(fā)［34］.2020年7月27日，實(shí)施Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在美國招募3萬名受試者，旨在評估第二次mRNA-1273給藥后長達(dá)2年預(yù)防COVID-19的功效、安全性和免疫原性，預(yù)計(jì)2022年10月27日結(jié)束［37］.

BNT162b1是脂質(zhì)納米顆粒配制的，核苷修飾的mRNA疫苗，編碼SARS-CoV-2的三聚受體結(jié)合域（RBD）［20］.2020年9月9日，德國生物技術(shù)公司（BioNTech）和美國輝瑞公司（Pfizer）開展了Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，在德國招募120名受試者，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成日期2021年12月［38］.Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果初步表明，在45位健康的18～55歲成年人中接種BNT162b1疫苗后血清中和抗體滴度為COVID-19恢復(fù)期成年人血清的1.9～4.6倍，且中和抗體滴度隨疫苗劑量的增加而增加，這些結(jié)果支持BNT162b1疫苗的進(jìn)一步臨床評估［20］.2020年4月29日，實(shí)施了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)在美國、土耳其、巴西和阿根廷招募4.399 8萬名受試者，旨在針對健康人群接種疫苗后的安全性、免疫原性和功效進(jìn)行研究，預(yù)計(jì)2022年11月14日完成臨床試驗(yàn)［4］.

2.2.2 腺病毒載體疫苗

牛津大學(xué)（University of Oxford）和阿斯利康公司（AstraZeneca）研發(fā)的腺病毒載體疫苗ChAdOxnCoV-19，是一種基于非復(fù)制、無穩(wěn)定突變和存在多堿性裂解位點(diǎn)的黑猩猩腺病毒表達(dá)的野生型刺突蛋白.于2020年6月24日開展Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，總共在美國招募2 000名受試者，預(yù)計(jì)完成后續(xù)追蹤日期到2021年12月30日.Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)的初步報(bào)告，單劑量可引發(fā)針對SARS-CoV-2的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，加強(qiáng)免疫可增強(qiáng)中和抗體的效價(jià)，未發(fā)現(xiàn)與ChAdOxnCoV-19相關(guān)的不良事件［39］.2020年8月17日，AstraZeneca開展了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，在美國招募3萬名受試者，旨在確定AZD1222（一種非復(fù)制型ChAdOx1載體疫苗）的安全性、功效和免疫原性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)于2022年10月5日完成［16］.

2020年6月17日，俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生部Gamaleya流行病學(xué)和微生物研究所開展了“一項(xiàng)針對Gam-COVID-Vac疫苗的安全性、耐受性和免疫原性的研究（Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)）”，在俄羅斯招募76名受試者，于2020年8月10日完成臨床試驗(yàn)［40］.研究結(jié)果表明：Gam-COVID-Vac疫苗在參與者中引起強(qiáng)烈的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，具有良好的安全性，但需要進(jìn)一步研究對預(yù)防COVID-19的有效性［17］.于2020年9月7日開展了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，將在俄羅斯招募4萬名18歲以上的志愿者，將他們隨機(jī)分為兩組（3∶1），接受Gam-COVID-Vac疫苗的試驗(yàn)組志愿者3萬名，接受安慰劑的志愿者1萬名，旨在評估新冠疫苗對預(yù)防COVID-19的功效、安全性和免疫原性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成日期為2021年5月1日［41］.

2020年7月15日，強(qiáng)生公司（Johnson&Johnson）開展了“一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲和安慰劑對照的I/IIa期臨床試驗(yàn)，評估腺病毒載體疫苗Ad26COVS1在18至55歲和65歲以上的成年人中的安全性和免疫原性”，預(yù)計(jì)在美國和比利時(shí)招募1 045名參加者，預(yù)計(jì)完成日期2023年11月20日［42］.2020年9月7日開展了Ⅲ期研究，在美國、阿根廷、巴西、智利、哥倫比亞、墨西哥、秘魯、菲律賓和南非招募6萬名參與者，旨在評估Ad26.COV2.S在18歲以上成年人中預(yù)防COVID-19的療效和安全性，預(yù)計(jì)臨床試驗(yàn)完成日期2023年3月10日［43］.

3 新冠疫苗預(yù)期問題和面臨的挑戰(zhàn)

3.1 抗體依賴性增強(qiáng)

疫苗的一些毒副作用可能會在Ⅲ期臨床試驗(yàn)期間才會出現(xiàn)，常見的一種毒副作用就是抗體依賴性增強(qiáng)（antibody dependent enhancement，ADE）.ADE指某些病毒在體內(nèi)預(yù)先存在的非中和性或中和性差的抗體協(xié)助下，其復(fù)制或感染能力顯著增強(qiáng)［44］.在體內(nèi)條件下，中和抗體定義為無需任何其他支持即可防止病毒進(jìn)入或融合的抗體.中和抗體可以阻斷病毒的受體-配體相互作用，從而使病毒從宿主中清除［45］.當(dāng)這些保護(hù)性抗體加速疾病的病理狀態(tài)時(shí)，這種現(xiàn)象就稱為ADE.抗體的親和力、濃度、特異性和同種型等幾個(gè)因素均與ADE有關(guān)［46］.增加中和抗體的親和力或濃度可以減輕ADE，而增加非中和抗體的濃度則可以導(dǎo)致ADE；中和抗體的濃度較低或親和力較低，也會發(fā)生ADE［47］.目前對SARS-CoV-2病毒尚無明確的認(rèn)知，因而尚不清楚ADE在SARS-CoV-2中的作用，但其他冠狀病毒疫苗ADE已有相關(guān)報(bào)道.1980年，在貓傳染性腹膜炎病毒（feline infections peritonitis virus，F(xiàn)IPV）中報(bào)道了ADE，F(xiàn)IPV是一種在野貓和家貓中高度流行的alpha冠狀病毒［48］；在寨卡病毒感染中，預(yù)先存在的登革病毒抗體具有致病性［49］；對MERS-CoV感染的兔子進(jìn)行被動免疫導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)［50-51］；呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗臨床試驗(yàn)期間出現(xiàn)ADE［52］.因此，在研發(fā)SARS-CoV-2疫苗期間，必須對疫苗的ADE進(jìn)行適當(dāng)考慮，從而開發(fā)出更安全和有效的疫苗.

3.2 上市后的安全性監(jiān)測

與疫苗相關(guān)的一些嚴(yán)重不良反應(yīng)事件很少發(fā)生或在疫苗上市后才發(fā)生.例如1976年研究者發(fā)現(xiàn)，每10萬名公眾接種流感疫苗，就大約存在1例吉蘭-巴雷綜合征（GBS）［53］.為快速檢測、報(bào)告和解決此類不良反應(yīng)事件，建立全面的安全監(jiān)控系統(tǒng)將變得至關(guān)重要［54］.人類發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2病毒至研發(fā)新冠疫苗的時(shí)間僅僅9個(gè)月，接種疫苗后，受試者血清中抗體維持在較高水平，這提示了疫苗可能會有比較長期的保護(hù)作用，但每款疫苗接種后的保護(hù)時(shí)間有多長，還需要做長期、大量的研究工作.目前Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明安全和有效的新冠疫苗很可能在2021年進(jìn)入市場.在尚不能證明新冠疫苗有效保護(hù)期的情況下，如何進(jìn)行疫苗上市后監(jiān)測將成為該階段的一個(gè)難題，針對此難題可以借鑒2009年流感大流行時(shí)期，H1N1流感疫苗上市后時(shí)所實(shí)施的監(jiān)測模式：（1）通過聯(lián)邦和私營部門數(shù)據(jù)庫的結(jié)合，建立了更廣泛用于監(jiān)控疫苗安全性的系統(tǒng)，主動監(jiān)測數(shù)百萬劑疫苗的安全性；（2）政府和非政府專家組成評估小組，每兩周至少審查一次數(shù)據(jù)，以確保使用的疫苗的安全性；（3）整合資源（電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)），便于疾病預(yù)防控制中心（CDC）和合作伙伴交流和分析有關(guān)疫苗的安全性［55］.

4 展望

全球COVID-19疫情仍在繼續(xù)，快速開發(fā)新冠疫苗已成為當(dāng)務(wù)之急.截至2020年9月29日，全球已經(jīng)有9種新冠疫苗進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，4種腺病毒載體疫苗（美國1，英國1，中國1，俄羅斯1）、3種滅活疫苗（中國）和2種核酸疫苗（美國和德國）.據(jù)中國和美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫資料顯示，2020年4月29日，mRNA 核酸疫苗BNT162b1率先于美國、土耳其、巴西和阿根廷開始Ⅲ期臨床試驗(yàn).預(yù)計(jì)在2021年5月1日腺病毒載體疫苗Gam-COVID-Vac率先在俄羅斯完成Ⅲ期臨床試驗(yàn).目前，我國新冠疫苗研發(fā)工作總體上處于領(lǐng)先地位，已有4種新冠疫苗進(jìn)入Ⅲ期臨床研究階段，分別在阿根廷（BBIBP-CorV）、巴西（Vero cell）、阿聯(lián)酋（PiCoVacc）和巴基斯坦（Ad5-nCoV）開展Ⅲ期臨床試驗(yàn)，并均已開始入組工作，接種工作有序進(jìn)行，已接種了約6萬名受試者安全性良好，當(dāng)前尚無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告［56］.目前，全球新冠疫苗研發(fā)呈現(xiàn)謹(jǐn)慎積極的態(tài)勢，未來存在許多不確定性因素，仍需高度關(guān)注在疫苗研發(fā)過程中可能發(fā)生的一些毒副作用，從而開發(fā)出更安全和有效的疫苗.盡管存在各種困難與挑戰(zhàn)，但研發(fā)人員正在以前所未有的速度開發(fā)對抗COVID-19的疫苗，Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明安全和有效的疫苗很可能在2021年進(jìn)入市場.但即使疫苗上市后，還應(yīng)以實(shí)現(xiàn)安全有效的疫苗為目標(biāo)，針對疫苗安全性建立全面的監(jiān)測系統(tǒng)，從而快速安全地打贏抗擊COVID-19大流行的戰(zhàn)役.展望未來，期望能開發(fā)出可普遍應(yīng)用于其他冠狀病毒的通用疫苗，從而應(yīng)對未來可能出現(xiàn)的冠狀病毒引起的新發(fā)傳染?。?7］.