胡冬華，梁趙佳，鐘瞾，唐杰柯，田和，周妃成，朱晉慷，李雅蘭

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510630）

妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期死亡率增加的重要影響因素，在權(quán)衡各種利弊后，適時行剖宮產(chǎn)終止妊娠是改善孕婦血壓和避免循環(huán)惡化的重要手段，這有助于降低產(chǎn)婦的綜合發(fā)病率和死亡率［1］，但大部分妊高征患者術(shù)后血壓并未隨著妊娠終止而恢復(fù)正常，還有的患者繼續(xù)發(fā)展成持續(xù)性高血壓［2-3］.研究顯示經(jīng)過術(shù)后有效的治療，能夠降低孕產(chǎn)婦總體血壓水平和高血壓的發(fā)病率［4-5］，而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個重要的環(huán)節(jié)，妊高癥產(chǎn)婦處于交感神經(jīng)過度反應(yīng)狀態(tài)，剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可通過低濃度的局麻藥阻滯交感神經(jīng)，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時降低血壓［6］.右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺受體激動劑，它能作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活動，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮等作用，且不影響呼吸，可用于產(chǎn)科麻醉［7-8］.而氫嗎啡酮是一種半合成μ阿片受體激動劑，與嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～10倍，常用于術(shù)后急性疼痛治療［9-11］.而鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果及其對循環(huán)的影響在國內(nèi)報道不多.本研究探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合右美托咪定對妊高征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果以及不同的藥物劑量對循環(huán)的影響，為臨床提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例單胎、擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高征患者作為研究對象，孕周34～39周，年齡23～45歲，體質(zhì)量55～85 kg，高血壓1～2級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ.術(shù)前收縮壓控制在145～170 mmHg，無脊椎手術(shù)外傷史.排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重心臟疾病，肝腎功能障礙，甲狀腺功能異常，椎管內(nèi)麻醉禁忌者.所有患者隨機(jī)分為氫嗎啡酮6 mg組（H6組），右美托咪定＋氫嗎啡酮4 mg組（H4組），嗎啡4 mg組（M組），每組30例.鎮(zhèn)痛藥物配備由同一位醫(yī)務(wù)人員完成，對術(shù)者和產(chǎn)婦采用雙盲的方法，本研究獲本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：201709），患者及其家屬均簽署知情同意書.

1.2 麻醉方法

孕婦術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲.入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征：如血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）.孕婦選擇左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，在L2～3間隙穿刺，采用針內(nèi)針法腰麻穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5% 布比卡因1.3～1.5 mL.麻醉起效后若其收縮壓下降大于基礎(chǔ)值的30%，靜注麻黃堿5～10 mg，HR＜50次/min或者＞120次/min，給予對癥處理.術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方分別如下，H6組：布比卡因100 mg＋氫嗎啡酮6 mg＋生理鹽水至總量100 mL；H4組：布比卡因100 mg＋氫嗎啡酮4 mg＋右美托咪定0.15μg/（kg·h）＋生理鹽水至總量100 mL；M組：布比卡因100 mg＋嗎啡4 mg＋生理鹽水至總量100 mL.均采用負(fù)荷劑量＋維持量＋患者自控鎮(zhèn)痛模式給藥：H6組和H4組負(fù)荷劑量為1 mg氫嗎啡酮，M組為2 mg嗎啡作為首量，背景輸注劑量2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h，術(shù)畢保留尿管.如術(shù)后出現(xiàn)心動過緩或心動過速（HR＜50次/min或＞120次/min），或者平均動脈壓（MAP）上升幅度大于入室時的30%，給予對癥處理并記錄給藥時間、劑量和種類.

1.3 觀察指標(biāo)

記錄T0時的MAP、HR、呼吸頻率（R）、SpO2及術(shù)后T4、T8、T12、T24、T36、T48時點(diǎn)的MAP、HR、R、舒適度評分（BCS）、視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（VAS）、Ramsay評分（RSS）情況.記錄48 h內(nèi)血管活性藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的彌補(bǔ)用量，胃腸道蠕動肛門排氣次數(shù)以及惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析.計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測量設(shè)計方差分析比較組內(nèi)及組間的差異，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前一般資料的比較

3組患者術(shù)前的年齡、體質(zhì)量、血壓、心率和血氧飽和度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明3組具有可比性（表1）.

表1 3組患者術(shù)前一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of three groups before operation

2.2 3組患者在不同時間點(diǎn)的平均動脈壓的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)的平均動脈壓的比較顯示：從T12之后組間平均動脈壓有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表2）.

表2 3組患者在不同時間點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）變化Table 2 Mean arterial pressure among three groups of patients at different time points

2.3 3組患者在不同時間點(diǎn)心率的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)心率的比較顯示：從T12之后組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表3）.

表3 3組患者在不同時間點(diǎn)的心率變化Table 3 Heart rate among three groups of patients at different time points

2.4 3組患者在不同時間點(diǎn)呼吸頻率的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)呼吸頻率的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表4）.

表4 3組患者在不同時間點(diǎn)的呼吸頻率變化Table 4 Respiratory frequency among three groups of patients at different time point

2.5 3組患者在不同時間點(diǎn)VAS評分的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)VAS評分的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表5）.

表5 3組患者在不同時間點(diǎn)VAS的變化Table 5 VAS score among three groups of patients at different time points

2.6 3組患者在不同時間點(diǎn)RSS的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)RSS的組間比較顯示T4至T12無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），T24至T48組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表6）.

表6 3組患者在不同時間點(diǎn)RSS的變化Table 6 Ramsay score among three groups of patients at different time points

2.7 3組患者在不同時間點(diǎn)BCS的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)BCS的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表7）.

表7 3組患者在不同時間點(diǎn)BCS的變化Table 7 BCSscore among three groups of patients at different time points

2.8 3組患者在不同時間點(diǎn)肛門排氣情況的比較

3組患者在不同時間點(diǎn)肛門排氣情況的比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表8）.

表8 比較3組患者在不同時間點(diǎn)肛門排氣的情況Table 8 Comparing the anus exhaust among three groups of patients at different time points

2.9 術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中不良反應(yīng)情況

3組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中不良反應(yīng)情況的比較，僅皮膚瘙癢3組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表9）.

表9 3組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中不良反應(yīng)的比較Table 9 Comparing the adverse reactions among three groups of patients at different time points n（%）

3 討論

術(shù)后急性疼痛會對機(jī)體康復(fù)產(chǎn)生諸多不利影響，特別是心腦血管系統(tǒng).由于妊高征患者剖宮產(chǎn)終止妊娠后，機(jī)體會處于應(yīng)激狀態(tài)，其血壓并不會立即恢復(fù)到正常狀態(tài).術(shù)后持續(xù)的疼痛刺激，使機(jī)體應(yīng)激性增高，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，兒茶酚胺釋放增多，代謝增強(qiáng)、耗氧量增加；再加上產(chǎn)后初期循環(huán)容量的增加，容易導(dǎo)致心腦血管等危險事件發(fā)生.本研究應(yīng)用硬膜外連續(xù)自控鎮(zhèn)痛，3組患者48 h內(nèi)的VAS的均值小于3，消除了術(shù)后急性疼痛刺激對產(chǎn)婦循環(huán)的干擾，3組患者在術(shù)后康復(fù)過程中均未給予血管活性藥物調(diào)節(jié)循環(huán)，也不需給予額外的止痛藥控制疼痛，明顯減少了術(shù)后急性疼痛帶來的不良影響.

本研究還發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后48 h內(nèi)的平均動脈壓和心率低于嗎啡4 mg組和氫嗎啡酮6 mg組患者，由此可以推測氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合每小時每千克體質(zhì)量0.15μg右美托咪定硬膜外腔泵注，使妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的循環(huán)更加穩(wěn)定.鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑［12-13］，用每小時每千克體質(zhì)量0.15μg經(jīng)硬膜外腔持續(xù)泵注，在妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后顯示了良好的抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的作用，這與Kaya等［14-15］的研究基本一致.而Karhade等［16］認(rèn)為，右美托咪定椎管內(nèi)注射或靜脈持續(xù)輸注，均可明顯增強(qiáng)椎管內(nèi)局部麻醉藥物抗傷害性刺激的作用，其機(jī)制可能是右美托咪定通過抑制脊髓背角傷害性刺激傳導(dǎo)相關(guān)通路中突觸前、后及突觸間遞質(zhì)的傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；還有氫嗎啡酮是一種半合成μ-阿片受體激動劑，其脂溶性是嗎啡的10倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的5～10倍［17-18］.本研究中3組患者不同時點(diǎn)的VAS及BCS均無統(tǒng)計學(xué)差異，顯示氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合右美托咪定與4 mg嗎啡硬膜外腔鎮(zhèn)痛強(qiáng)度基本一致，而其副作用遠(yuǎn)低于4 mg嗎啡組；從氫嗎啡酮的體內(nèi)過程來看，它通過肝臟代謝，不產(chǎn)生有活性的6-葡萄糖甘酸，不會在腎功能不全的患者體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，可以避免加重對腎功能不全者的腎損害或其他不良反應(yīng)的發(fā)生［19-20］，因此氫嗎啡酮的這一特性更適用于妊高征患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛.

3組患者在不同時間點(diǎn)Ramsay評分的比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)后24 h氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合右美托咪定組和氫嗎啡酮6 mg組的Ramsay評分優(yōu)于嗎啡4 mg組，這提示氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合右美托咪定組和氫嗎啡酮6 mg組患者術(shù)后24～48 h的安靜合作狀態(tài)優(yōu)于嗎啡組.氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后48 h肛門排氣比其他兩組早，皮膚瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生率最低.

綜上所述，氫嗎啡酮4 mg聯(lián)合布比卡因和右美托咪定用于妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，循環(huán)穩(wěn)定，不影響呼吸，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用.