劉韜 ，陳庭威，龔亞飛，鄒慧敏，熊中堂，楊慧慧，馮梓燕，周苗，陳嘉慧，梁偉翔*

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510150；2.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院介入科，廣東廣州 510150；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理科，廣東廣州 510150）

在每年全世界范圍內(nèi)所統(tǒng)計(jì)的女性新發(fā)惡性腫瘤中，乳腺癌患者近140萬人，同時(shí)據(jù)我國癌情監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤［1-2］，其發(fā)病趨勢日漸年輕化，不僅造成患者本人心理、肉體的雙重痛苦，也給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).采取有效的乳腺癌篩查能提高乳腺癌患者的生存率、治愈率，改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量.超聲檢查（ultrasonography，US）是乳腺癌篩查手段的重要組成部分，其中自動乳腺全容積掃描成像（automated breast volume system，ABVS）是一種基于US的三維立體成像技術(shù)，它采用機(jī)械臂自動掃查，成像標(biāo)準(zhǔn)，受人為影響因素小，其特有的冠狀面成像，能直觀顯示乳腺腫物的位置、大小、與周邊組織的關(guān)系，不同檢查醫(yī)師的觀察結(jié)果一致性好，在一定程度上能彌補(bǔ)了US的不足［3］.本研究在分析乳腺惡性病例ABVS冠狀面圖像的過程中，除了觀察到“匯聚征”、毛刺、蟹足征、高回聲暈［4］這些常見的乳腺惡性腫物的征象，還發(fā)現(xiàn)在部分腫物內(nèi)部會出現(xiàn)數(shù)個圓形或者橢圓形的更低回聲，呈篩孔狀，形似橫斷切面的蓮藕，將其命名為“蓮藕征”，另外在部分良性病例中也發(fā)現(xiàn)此征象，本研究旨在通過回顧性分析243個乳腺腫物的ABVS冠狀面表現(xiàn)，分析“蓮藕征”在鑒別乳腺良、惡性腫物的診斷價(jià)值，并從病理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)，初步探討“蓮藕征”的可能的成像機(jī)制.

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性研究方法，收集2016年1月1日至2019年12月31日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的198位女性患者的病歷資料，共計(jì)243個乳腺腫物.患者年齡20～82歲，平均年齡（45.5±14.6）歲，所有患者的乳腺腫物均經(jīng)外科手術(shù)或穿刺活檢術(shù)后病理證實(shí)，其中101個為惡性腫物，142個為良性腫物.所有患者術(shù)前均接受ABVS檢查（多次進(jìn)行ABVS的患者，則選取進(jìn)行外科手術(shù)或穿刺活檢術(shù)前一次的ABVS檢查圖像進(jìn)行分析）.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ABVS檢查前已接受外科手術(shù)治療的患者；（2）有ABVS檢查結(jié)果但未經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)者.

1.2 儀器與方法

1.2.1 ABVS檢查

選用Siemens Acuson S2000 ABVS超聲診斷儀（Germany），配備寬幅高頻容積線陣探頭14L5BV（頻率為5～14 MHz）.檢查前囑患者雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳房，操作者根據(jù)不同患者乳房的大小選擇最佳預(yù)設(shè)參數(shù)，使用足量消毒耦合劑涂抹于雙側(cè)乳房，在線陣探頭與乳房之間放置網(wǎng)膜板，使耦合劑均勻分布于乳房，適當(dāng)加壓探頭（以患者未感明顯不適為宜），然后按下一鍵“鎖定鍵”，開始進(jìn)行乳腺圖像的采集，注意每次掃查方向均是自下而上，包含乳頭，每次掃查的范圍為15.4 cm×16.8 cm×6.0 cm.每側(cè)乳腺均采集前后位（anteroposterior position，AP）和外側(cè)位（lateral position，LAT）兩個方位的圖像，個別患者視具體情況可增加中間位（medial，MED）、上方位（superior，SUP）和下方位（inferior，INF）等方位的掃描，每一方位的掃查耗時(shí)約65s，采集圖像的層間距為0.5 mm.圖像數(shù)據(jù)采集完成后，以乳頭為定位標(biāo)志保存，傳輸至ABVSWorkplace影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，利用多平面重建（MPR）技術(shù)進(jìn)行圖像處理后，即可獲取重建后的乳腺圖像信息并進(jìn)行脫機(jī)分析.

1.2.2 圖像分析及征象觀察

由兩名具有3年以上的ABVS診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對所有ABVS圖像進(jìn)行分析，對每個乳腺腫物的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及腫物周圍組織等情況進(jìn)行描述.

蓮藕征：在本組乳腺低回聲腫物中發(fā)現(xiàn)的一種超聲征象，這些腫物內(nèi)部回聲不均勻，出現(xiàn)一些圓形或橢圓形的更低回聲區(qū)域，呈篩孔狀，類似橫斷面蓮藕，將其命名為“蓮藕征”（圖1-4）.

匯聚征：指在ABVS冠狀面上乳腺腫物周邊中等或高回聲區(qū)域，向外放射（圖5A）.

1.2.3 病理學(xué)診斷及分組

所有乳腺腫物均經(jīng)外科手術(shù)或穿刺活檢術(shù)后病理學(xué)證實(shí).以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將142個良性腫物作為對照組，101個惡性腫物作為研究組.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.觀察“蓮藕征”在乳腺良惡性腫物中的檢出率，評估“蓮藕征”的診斷價(jià)值；進(jìn)一步比較“蓮藕征”在乳腺浸潤性癌和非浸潤性癌的分布情況，觀察“蓮藕征”在鑒別兩類乳腺癌中的診斷價(jià)值；以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較“蓮藕征”和“匯聚征”診斷乳腺良惡性腫物的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率.

2 結(jié)果

2.1 “蓮藕征”的乳腺良、惡性病例影像學(xué)及病理改變

本組243個乳腺腫物中，共有111個出現(xiàn)ABVS冠狀面“蓮藕征”.圖1、2顯示其影像改變與蓮藕的橫斷面極為類似.“蓮藕征”也可同時(shí)出現(xiàn)在良性腫瘤中（圖3、4），在圖5中可見“蓮藕征”與“匯聚征”同時(shí)出現(xiàn)在乳腺惡性腫瘤中.

圖1 蓮藕實(shí)物、乳腺惡性腫物1 ABVS冠狀面及病理改變的對比Fig.1 The comparison of physical picture，coronal plane of ABVSand pathological changes of lotus root sign in malignant breast mass 1

圖2 乳腺惡性腫物2 ABVS冠狀面及病理改變的對比Fig.2 The comparison of physical picture，coronal plane of ABVSand pathological changes of lotus root sign in malignant breast mass 2

圖3 乳腺良性腫物1乳腺超聲及病理改變的對比Fig.3 The comparison of physical picture，coronal plane of ABVSand pathological changes of lotus root sign in benign breast mass 1

圖4 乳腺良性腫物2乳腺超聲及病理改變的對比Fig.4 The comparison of physical picture，coronal plane of ABVSand pathological changes of lotus root sign in benign breast mass 2

圖5 乳腺惡性腫物3“蓮藕征”及“匯聚征”的超聲及病理改變Fig.5 The coronal plane of ABVSand pathological changes of lotus root sign and convergence sign breast mass 3

2.2 “蓮藕征”在乳腺良、惡性腫瘤中的分析

在111例“蓮藕征”影像改變中，81個（80.2%）出現(xiàn)在惡性腫物中，31個（21.1%）出現(xiàn)在良性腫物中，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001，表1）.進(jìn)一步通過Spearman相關(guān)判斷“蓮藕征”與乳腺良、惡性腫物的關(guān)系，結(jié)果顯示“蓮藕征”與乳腺良、惡性腫物之間存在相關(guān)關(guān)系，r＝0.584，P＝0.000，P＜0.001，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.“蓮藕征”在惡性腫物中的年齡高于良性組的年齡（P＜0.05）.

表1 “蓮藕征”在乳腺良、惡性病變中的分布情況Table 1 The distribution of“Lotus root sign”in benign and malignant breast lesions

2.3 “蓮藕征”在浸潤性、非浸潤性乳腺癌中的分布

在81例“蓮藕征”中，浸潤型乳腺癌中為62例，占76.5%，非浸潤性乳腺癌中為19例，占23.5%，兩者比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）.彌漫性大B淋巴瘤不屬于乳腺癌病理類型，在本組研究排除此類型.

表2 “蓮藕征”在浸潤性、非浸潤性乳腺癌中檢出情況Table 2 The detection of“l(fā)otus root sign”between the invasive and non-invasive breast carcinoma

2.4 “蓮藕征”和“匯聚征”診斷與病理結(jié)果比較

Kappa一致性檢驗(yàn)顯示：“蓮藕征”影像診斷與病理結(jié)果呈中等一致性（Kappa＝0.566，P＜0.05）；而“匯聚征”的診斷與病理結(jié)果的一致性相對較差（Kappa＝0.218，P＜0.05，表3）.

2.5 “蓮藕征”和“匯聚征”對乳腺腫物的診斷效能對比

“蓮藕征”在診斷惡性腫瘤的敏感性較匯聚征高，分別為80.2%和28.7%，陽性預(yù)測值（PPV）及NPV（陰性預(yù)測值）分別見表4.

表3 “蓮藕征”和“匯聚征”診斷與病理結(jié)果的比較Table 3 The comparison of diagnosis from the“Lotus root sign”and the“Convergence sign”and pathological results

表4 “蓮藕征”和“匯聚征”診斷乳腺良、惡性腫物的效能對比Table 4 The comparison of the diagnostic efficiency in differentiating the benign and malignant breast masses between the“Lotus root sign”and the“Convergence sign”%

3 討論

臨床、病理學(xué)及分子生物學(xué)分析結(jié)果表明乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的惡性腫瘤［5］，這類腫瘤的生物學(xué)行為具有侵襲性，目前尚無有效病因?qū)W預(yù)防手段［6］，因而防治形勢十分嚴(yán)峻，現(xiàn)階段主要采取二級預(yù)防手段對乳腺癌進(jìn)行防控，二級預(yù)防也稱為“三早預(yù)防”，被認(rèn)為是改善乳腺癌患者生存質(zhì)量、降低乳腺癌死亡率的最佳途徑.

常規(guī)二維超聲是乳腺癌二級預(yù)防中的重要組成部分，它無輻射、操作便捷，和鉬靶一起被稱為“黃金組合”，但常規(guī)二維超聲診斷效能高低與檢查者掃查技術(shù)及診斷經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，而且留存的二維圖像可重復(fù)性差，不利于多方會診和隨訪［7-8］，近年來出現(xiàn)的ABVS是一種乳腺全容積三維掃查技術(shù)，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲的不足，ABVS將鉬靶的工作流程與常規(guī)二維超聲的成像原理有機(jī)地結(jié)合，為臨床提供更為全面、標(biāo)準(zhǔn)化的乳腺影像學(xué)信息，尤其適用于中國女性致密型乳腺組織的檢查.ABVS由彩色超聲診斷儀、機(jī)械臂及寬幅高頻容積線陣探頭14L5BV、Workplace影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)組成，其中寬幅容積線陣探頭采用西門子特有的Hanafy透鏡技術(shù)［9］，能有效地提高圖像分辨率.ABVS成像標(biāo)準(zhǔn)、客觀，不受檢查者技術(shù)影響，留存圖像可供醫(yī)師反復(fù)多次查看，十分有利于專家會診及隨訪工作的進(jìn)行［10-11］，在乳腺癌檢查中發(fā)揮著越來越重要的作用.冠狀面成像是ABVS區(qū)別于US的重要特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)，可對其冠狀面成像進(jìn)行多角度、多切面的旋轉(zhuǎn)、切割，更加直觀地觀察乳腺腫物的大小、形態(tài)及內(nèi)部情況，了解乳腺腫物與周圍正常組織的關(guān)系，因其高度吻合外科手術(shù)操作視角，也被稱為“外科平面”［12］.目前，許多專家學(xué)者對乳腺腫物冠狀面的一些征象進(jìn)行研究，其中，“匯聚征”被認(rèn)為是乳腺癌ABVS冠狀面的特殊征象之一，它表現(xiàn)為乳腺腫物周圍放射狀分布的條索狀高或中等回聲，并向低回聲腫物中心匯聚［13］，其病理基礎(chǔ)是癌灶不斷向外生長、浸潤周邊組織，癌灶周邊纖維組織增生，向癌灶中心回縮，Chen等［14］研究結(jié)果顯示“匯聚征”診斷乳腺癌的準(zhǔn)確度達(dá)到96.8%，特異度高達(dá)100%，雖然匯聚征在乳腺惡性病變中具有較高的診斷價(jià)值，但在本組乳腺惡性病例中僅有29例出現(xiàn)上述征象（29/101）.除了一些特征性的超聲征象［15］，在本組部分乳腺低回聲腫物內(nèi)部中還觀察到一些圓形或橢圓形的更低回聲區(qū)域，呈篩孔狀，類似橫斷面的蓮藕，目前尚無該征象的相關(guān)報(bào)道，因此本研究將其命名為“蓮藕征”（圖1），并以外科手術(shù)或穿刺活檢術(shù)后的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析“蓮藕征”對乳腺良、惡性腫物的診斷符合率，同時(shí)從乳腺疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)，初步分析“蓮藕征”可能的成像機(jī)制.

在本組243個乳腺腫物中，共計(jì)111個乳腺腫物冠狀面出現(xiàn)“蓮藕征”，其中81個（80.2%）為惡性腫物，30個（21.1%）為良性腫物，提示“蓮藕征”在乳腺良、惡性腫物中的出現(xiàn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），“蓮藕征”診斷乳腺惡性腫物的靈敏度達(dá)到81.2%，陽性預(yù)測率達(dá)到73.2%，提示在ABVS檢查過程中若觀察到該征象，可考慮乳腺腫物為惡性可能，進(jìn)一步對“蓮藕征”在浸潤性和非浸潤性癌中的分布情況進(jìn)行分析，但結(jié)果顯示“蓮藕征”在浸潤性和非浸潤性癌的出現(xiàn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.462，P＞0.05）.

目前多數(shù)研究集中在對乳腺腫物的形態(tài)、邊緣、后方回聲表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)的相關(guān)性進(jìn)行分析［16］，但涉及乳腺腫物內(nèi)部回聲的研究較少.病理機(jī)制是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，因此本研究嘗試分析乳腺腫物內(nèi)部回聲表現(xiàn)與病理機(jī)制的相關(guān)性，探究“蓮藕征”可能的成像機(jī)制.Chao等［17］認(rèn)為，腫物內(nèi)部低回聲程度決定其對預(yù)測腫物惡性程度的敏感性；張靜雯等［18］通過對比129例乳腺癌的病理學(xué)特征與超聲征象，發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)部回聲與細(xì)胞和間質(zhì)的比值有關(guān)，隨著腫瘤細(xì)胞的增加，乳腺癌內(nèi)部更可能表現(xiàn)為低回聲；Chen等［19］研究表明，當(dāng)乳腺癌內(nèi)部以疏松纖維組織為主，混合局灶性癌巢，超聲表現(xiàn)為腫物內(nèi)呈彌漫性低回聲，而楊力等［20］對126例不同病理類型的乳腺癌內(nèi)部回聲進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)乳腺癌的回聲表現(xiàn)與其病理類型和組織學(xué)特性密切相關(guān)，認(rèn)為乳腺癌若以細(xì)胞成分為主，則內(nèi)部回聲較低，若以纖維組織為主，則回聲較高；尤其是在伴髓樣特征的乳腺癌中，由于纖維間質(zhì)成分含量較少，腫物內(nèi)部多為彌漫分布的腫瘤細(xì)胞，因此透聲性好，內(nèi)部多為低或較低回聲，基于上述研究結(jié)果，本小組認(rèn)為由于腫瘤微環(huán)境由腫瘤基質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞等）、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子等組成［21］，腫瘤的回聲表現(xiàn)與其內(nèi)部細(xì)胞排列情況和細(xì)胞密度高低密切相關(guān)［22］，細(xì)胞平均含水量為70%，無明顯聲衰減，透聲性好，當(dāng)乳腺癌內(nèi)部成分以腫瘤基質(zhì)細(xì)胞為主時(shí)，可表現(xiàn)為多發(fā)的較低回聲.另外，本組病例中有21.1%的乳腺良性腫物內(nèi)部也出現(xiàn)了“蓮藕征”，回顧這30個乳腺良性腫物的ABVS冠狀面圖像，發(fā)現(xiàn)腫物還存在不同程度的回聲減低、邊緣不光整、縱橫比＞1、鈣化等可疑惡性表現(xiàn)，當(dāng)乳腺良、惡性病變的超聲表現(xiàn)存在重疊的情況時(shí)，鑒別診斷難度進(jìn)一步加大.另一方面，正常情況下乳腺導(dǎo)管內(nèi)部表現(xiàn)為無回聲，女性內(nèi)分泌激素的改變、感染、環(huán)境變化等因素可導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管上皮增生，管內(nèi)分泌物集聚，乳腺導(dǎo)管發(fā)生不同程度的擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為病變內(nèi)較低回聲.綜上，探討“蓮藕征”可能的成像機(jī)制為：（1）與乳腺癌內(nèi)部組織學(xué)結(jié)構(gòu)的構(gòu)成情況有關(guān)，當(dāng)乳腺癌內(nèi)部腫瘤基質(zhì)細(xì)胞比例較高且呈不規(guī)則、巢狀或彌漫性分布時(shí)，可出現(xiàn)該征象；（2）當(dāng)各種因素造成乳腺導(dǎo)管內(nèi)部成分改變并發(fā)生不同程度的擴(kuò)張時(shí)，也可表現(xiàn)為腫物內(nèi)部多發(fā)的圓形或橢圓形較低回聲區(qū)域，形似橫斷面蓮藕.

為了進(jìn)一步了解“蓮藕征”對乳腺惡性腫物的診斷效能，通過Kappa一致性檢驗(yàn)，分別對比“蓮藕征”和“匯聚征”的診斷與乳腺腫物的病理學(xué)結(jié)果，顯示“蓮藕征”的診斷結(jié)果與乳腺腫物病理學(xué)結(jié)果呈中等一致性（Kappa＝0.566，P＜0.05），而“匯聚征”的診斷結(jié)果與乳腺腫物病理學(xué)結(jié)果的一致性較差（Kappa＝0.218，P＜0.05）.243例乳腺腫物中，“蓮藕征”診斷乳腺腫物良惡性的靈敏度為81.2%，特異度為78.9%，準(zhǔn)確率為79.8%，PPV 73.2%，NPV79.4%；“匯聚征”診斷乳腺腫物良惡性的靈敏度為28.7%，特異度為96.5%，準(zhǔn)確率為68.3%，PPV 85.3%，NPV65.6%，“蓮藕征”在靈敏度、準(zhǔn)確率、NPV上優(yōu)于“匯聚征”，而“匯聚征”在特異度、PPV上優(yōu)于“蓮藕征”.值得注意的是，本組乳腺腫物“匯聚征”的診斷效能與其他學(xué)者研究結(jié)果并不一致［23］，出現(xiàn)這種情況可能與乳腺癌病灶的大小有關(guān)，Jiang等［24］的研究認(rèn)為，“匯聚征”的出現(xiàn)率隨著腫塊直徑的增大而降低，本組中直徑≤20 mm的乳腺癌病灶組中“匯聚征”出現(xiàn)的比例高于直徑＞20 mm的乳腺癌病灶組（38%vs19.6%），與上述研究結(jié)果相一致，分析原因可能為直徑較大的癌灶，惡性程度高，生長速度快，可迅速浸潤、突破周邊間質(zhì)組織，并不斷生長向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌灶對周邊組織的浸潤與不斷突破兩種病理過程反復(fù)發(fā)生，因而“匯聚征”出現(xiàn)率較低.

本研究存在一定的局限性：（1）本研究樣本量較小，期待多中心大樣本量的研究，對“蓮藕征”的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行更加深入分析；（2）本研究采用回顧性分析方法，無法評估不同檢查者對“蓮藕征”的認(rèn)知情況，在日后的研究中可以分析多個檢查者對“蓮藕征”觀察的一致性，進(jìn)一步評價(jià)“蓮藕征”的臨床應(yīng)用潛能；（3）由于病理切片制片的原因，“蓮藕征”的病理機(jī)制尚未完全闡明，深入研究中可嘗試與乳腺腫物大體標(biāo)本進(jìn)行對照，進(jìn)一步探討其病理基礎(chǔ).

綜上所述，“蓮藕征”是繼“匯聚征”、高回聲暈環(huán)、前方回聲增強(qiáng)后在ABVS冠狀面新發(fā)現(xiàn)的一種超聲征象，它成像直觀，易于理解，在乳腺惡性腫物組出現(xiàn)率顯著高于良性腫物組，對乳腺腫物良、惡性的鑒別診斷具有較高靈敏度，其成像機(jī)制可能與乳腺癌內(nèi)部腫瘤基質(zhì)細(xì)胞比例較高且呈彌漫性分布或各種因素造成乳腺導(dǎo)管內(nèi)部成分改變，發(fā)生不同程度的擴(kuò)張有關(guān)，該征象能為乳腺疾病超聲鑒別診斷提供全新的聲像圖依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用前景.