凌顏 胡敏

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者具有病情復(fù)雜，危急等特點，通?；颊咴跉v經(jīng)休克、感染或重創(chuàng)等應(yīng)激后，會出現(xiàn)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)功能改變，造成腸功能障礙，甚至衰竭的可能[1-2]。其中胃腸動力障礙為主要臨床表現(xiàn)，會對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療構(gòu)成極大影響。有研究指出，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可減少肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。但以往根據(jù)經(jīng)驗為患者計算所需能量實行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)過剩或不足的情況較多，極易引起誤吸、反流等情況，最終造成肺炎出現(xiàn)；而營養(yǎng)過少患者無法獲取所需熱量，對其預(yù)后恢復(fù)的影響也是極大的[3]。因此，對重癥患者施行胃殘余量評估至關(guān)重要。因此，選取本院神經(jīng)內(nèi)科50 例重癥患者，分別施行常規(guī)回抽胃液與床旁超聲評估胃殘余量，觀察兩組應(yīng)用情況，為臨床提供可靠建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2020 年2 月本院神經(jīng)內(nèi)科重癥患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 周歲；入住ICU 48 h 內(nèi)接受治療；不存在腸內(nèi)營養(yǎng)治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往胃腸道手術(shù)史；胃腸腫瘤；入住ICU 前接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各25 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組進(jìn)行床旁超聲評估胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營養(yǎng)治療。入院后由護(hù)理人員協(xié)助患者遵循醫(yī)囑完成血常規(guī)、血氣分析、血生化及X 線片等常規(guī)檢查。結(jié)合患者營養(yǎng)狀態(tài)實行腸內(nèi)營養(yǎng)治療干預(yù)。采用床旁B 超動態(tài)對患者的胃動力與胃排空情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，每次間隔4 h 檢查。若超聲檢查胃動力正常，不存在胃排空障礙，可根據(jù)計劃施行喂養(yǎng)。若超聲檢查胃動力較弱，胃排空速度緩慢，需適當(dāng)減緩腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度。若超聲檢查超過3 次顯示患者胃動力較弱，存在胃排空障礙，則表明患者難以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，及時告知醫(yī)師后變更營養(yǎng)支持干預(yù)。對照組進(jìn)行常規(guī)回抽胃液與腸內(nèi)營養(yǎng)。選用50 mL 的常規(guī)注射器評估患者胃內(nèi)的殘余量，每4 小時間隔檢查，若胃內(nèi)殘余量超過200 mL，則繼續(xù)計劃喂養(yǎng)；若胃內(nèi)殘余量低于200 mL，則適當(dāng)減緩腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度；若胃內(nèi)殘余量高于500 mL立即停止喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、吸入性肺炎、咳嗆及食物反流等。（2）比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間及血漿總蛋白水平。腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)即接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療至超過80%腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)；調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間即接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療3 d 內(nèi)，護(hù)理人員調(diào)整營養(yǎng)支持時間，血漿總蛋白水平正常標(biāo)準(zhǔn)60～80 g/L。（3）兩組耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率及中斷喂養(yǎng)發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16 例，女9 例；年齡21～74 歲，平均（56.39±4.55）歲；BMI 17～26 kg/m2，平均（22.1±2.3）kg/m2。觀察組男15 例，女10 例；年齡22～72 歲，平均（55.95±5.02）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.9±2.4）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.704 1，P=0.016 9），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組各營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均短于對照組，且血漿總蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組各項營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率與中斷喂養(yǎng)發(fā)生率比較 觀察組耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率高于對照組，且中斷喂養(yǎng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率與中斷喂養(yǎng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者均具有病情重、合并吞咽、昏迷、咳嗽反射功能減弱等特點，且伴有胃排空速度緩慢，對該類患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間極易發(fā)生胃內(nèi)液體潴留，造成食物反流、誤吸等并發(fā)癥出現(xiàn)，對患者的生命安全構(gòu)成極大威脅[4-5]。因此，對重癥患者施行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，利用床旁超聲實時評估胃殘余量對治療效果有至關(guān)重要的影響。為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間因胃動力減弱、輸注的營養(yǎng)液每次都有部分殘余在胃內(nèi)，是造成胃潴留的主要原因，患者長期處于胃潴留狀態(tài)下，不僅會對腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果造成影響，同時還會誘發(fā)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)[6-7]。

超聲評估法具有簡便、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，患者接受檢查不會對其生理狀態(tài)造成任何影響，且能在大部分患者的主觀意識中有較高的接受程度，超聲檢測不僅避免其他方式存在的缺陷，同時有利于患者在腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間進(jìn)行實時評估指導(dǎo)，將患者胃排空情況如實客觀地反映出來，醫(yī)師則結(jié)合評估結(jié)果及時優(yōu)化并調(diào)整患者的治療方案，使其更加具有針對性、合理化，提高疾病康復(fù)效率[8-9]。本研究結(jié)果指出，接受床旁超聲評估胃殘余量指導(dǎo)患者，其并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)患者。為神經(jīng)內(nèi)科重癥患者進(jìn)行床旁超聲評估胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能充分保障治療的科學(xué)性，防止因喂養(yǎng)量過多造成誤吸的情況[10]。通過超聲監(jiān)測能夠讓醫(yī)師對患者胃動力情況隨時判斷，提供合理、可靠的指導(dǎo)建議。在首次進(jìn)行超聲評估時，患者的腸內(nèi)營養(yǎng)起始幅度較高，能夠有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到的最大喂養(yǎng)速度用時，對預(yù)防并發(fā)癥有積極作用，且能改善患者預(yù)后效果[11-13]。本研究結(jié)果指出，超聲評估胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)時間均短于常規(guī)干預(yù)患者，且血漿總蛋白水平高于常規(guī)干預(yù)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超聲評估胃殘余量患者的中斷喂養(yǎng)發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)患者，耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率則高于常規(guī)干預(yù)者。原因分析如下：對照組接受的常規(guī)注射器抽吸胃液，雖然能夠?qū)ξ竷?nèi)殘余量及時判斷，但存在胃管位置與患者體位等因素的影響，難以準(zhǔn)確判斷是否有胃潴留現(xiàn)象[14-15]。施行床旁超聲評估胃殘余量，該措施不具無創(chuàng)性，安全性極高，在符合患者生理狀態(tài)的條件下，操作簡便，能夠重復(fù)操作。除此以外，超聲能夠?qū)崟r監(jiān)測患者胃內(nèi)殘余量，經(jīng)檢測結(jié)果為醫(yī)師診療、護(hù)理人員調(diào)整喂食速度提供可靠依據(jù)[16-17]。在為患者進(jìn)行鼻飼前均需檢查胃殘余量，若胃殘余量＞100 mL 需結(jié)合實際情況減慢喂養(yǎng)速度，調(diào)整喂養(yǎng)量，并制定針對性的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)措施，在提高患者耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率的同時，可防止喂養(yǎng)時間增加，預(yù)見性地做好防止并發(fā)癥工作，提供臨床護(hù)理工作可靠、合理的建議[18-19]。

但值得注意的是，為患者進(jìn)行超聲檢測胃腸道功能時會受到一些因素影響，例如存在上腹部手術(shù)史患者，在進(jìn)行超聲檢測時會因切口敷料或腹帶等因素，對探頭平面掃查有一定影響，造成檢測準(zhǔn)確性降低[20]；超聲檢查還會造成切口壓痛，患者會主觀感受痛苦；另外，部分重癥患者伴有腹腔脹氣，當(dāng)腹腔內(nèi)有較多積氣也會對超聲檢測有影響，成像圖會因氣體干擾形成圖像質(zhì)量不清晰，也可能出現(xiàn)顯示模糊，無法測量等問題?；颊叩倪\動呼吸頻率也對連續(xù)性觀察胃腸蠕動、胃竇的效果產(chǎn)生一定影響，醫(yī)師的操作技術(shù)差錯也對結(jié)果有影響，因此需要選定經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。

綜上所述，在當(dāng)下影像學(xué)技術(shù)超前發(fā)展的背景下，ICU 病房已逐步擴大了超聲技術(shù)的使用范圍，由于超聲檢查具有重復(fù)操作、無創(chuàng)性、可移動性、快速獲取結(jié)果等諸多優(yōu)勢，在重癥疾病診斷中有著不可撼動的地位優(yōu)勢。為神經(jīng)內(nèi)科重癥患者施行床旁超聲評估胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量，不僅能夠有效提高患者血漿總蛋白水平、耐受腸內(nèi)營養(yǎng)率，還可減少中斷喂養(yǎng)發(fā)生率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間與腸內(nèi)營養(yǎng)治療時間，對預(yù)后恢復(fù)有顯著影響，值得在臨床推廣借鑒。